PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Prolapso rectal en un recién nacido con diarrea por Shigella
Rectal prolapse in a neonate with Shigella diarrhea
Dra. Marina Villarreala y Dra. Patricia Brumb
a. Consultorio Externo, Servicio de Neonatología. Hospital
General Lucio Molas.
b. Centro de Salud Vicente Fernández, Los Hornos.
Santa Rosa, La Pampa.
Conflicto de intereses: Nada que declarar.
Correspondencia: Dra. Marina Villarreal: marvillarreal@cpenet.com.ar
Recibido: 26-5-09
Aceptado: 14-7-09
RESUMEN
Se describe un caso de prolapso rectal secundario a diarrea
por Shigella en un neonato de 10 días de vida, alimentado con
pecho exclusivo. Su hermano de 2 años había tenido diarrea
por el mismo patógeno hasta 2 semanas antes.
El coprocultivo fue positivo para Shigella flexneri II, resistente
a amoxicilina; los hemocultivos y el cultivo de líquido cefalorraquídeo
fueron negativos.
El tratamiento con ceftriaxone por vía parenteral revirtió el
prolapso en 48 h.
Conclusión. El prolapso rectal es una complicación poco común
de la diarrea por Shigella en la infancia. Se ha descripto
en edades mayores, pero nunca antes en un neonato.
Palabras clave: Prolapso rectal; Neonato; Diarrea; Shigella.
SUMMARY
A case of neonatal rectal prolapse during Shigella diarrhea is
described. A 10 days neonate exclusively breast fed, whose
2 years old brother has had the same process 2 weeks ago.
Medical treatment with intravenous ceftriaxone resolved rectal
prolapse in 48 hours.
Stool cultures showed the presence of Shigella flexneri II resistant
to amoxicillin; blood and cerebrospinal fluid, cultures
were negative.
Conclusion. Rectal prolapse is an uncommon complication
seen in infants with Shigella diarrhea. It has been described in
older children, but never before in neonates.
Key words: Rectal prolapse; Neonate; Diarrhea, Shigella.
INTRODUCCIÓN
El prolapso rectal es la herniación del recto a
través del ano. Puede exponerse sólo la mucosa
(prolapso mucoso) o todas las capas de la pared
rectal al (prolapso completo o procidencia).1
En pediatría, la edad de presentación más común
es entre 3 y 5 años y predomina el prolapso
rectal mucoso.1,2
La fisiopatogenia del prolapso rectal tiene relación
con el aumento de la presión intraabdominal
y con condiciones que predisponen a la debilidad
del piso pélvico. En algunos casos es idiopático,
dado que la masa muscular de los niños no está bien desarrollada y se relaciona con los largos períodos
de práctica de evacuación en bacinillas.1-3
En muchos casos, el prolapso rectal es un signo
clínico secundario a una patología subyacente.
En pediatría, las patologías subyacentes más frecuentes
son: constipación crónica, desnutrición,
diarrea aguda, enfermedades parasitarias, posquirúrgico
de malformaciones anorrectales, fibrosis
quística, meningocele, coqueluche y síndrome de
Ehler-Danlos.2
El prolapso rectal en neonatología es muy poco
frecuente; se lo ha descripto asociado a: un posquirúrgico
de reparación laparoscópica de ano
imperforado en neonatos; un neonato con síndrome
de Wiedemann-Rautenstrauch; dos neonatos
con enfermedad de Hirshsprung y un neonato
con tirotoxicosis.4-7
El prolapso rectal ha sido descripto en cuadros
de diarrea por Shigella en niños, pero no en edad
neonatal. Cierto es que la diarrea, especialmente
la diarrea por Shigella, es poco común en neonatología.
8,9
En un estudio realizado en Zimbabwe, durante
una epidemia de disentería por Shigella se evaluaron
312 niños y el prolapso rectal se describe
en el 5%, ninguno en etapa neonatal.10 En un estudio
retrospectivo del Reino Unido, de un total de
niños derivados a un servicio de cirugía infantil
durante un período de 5 años (n: 49), el niño más
pequeño con prolapso rectal tenía 4 meses.2
En un estudio de Bangladesh se describen las
características clínicas de niños con diarrea por Shigella desde el nacimiento hasta los 10 años de
edad (incluye 30 neonatos). No se registró ningún
caso de prolapso rectal en menores de 3 meses,
mientras que 8% de los mayores de 1 año lo
presentaron.11
En este informe de caso se describe un neonato
con prolapso rectal a los 10 días de vida, secundario
a diarrea por Shigella flexneri.
CUADRO CLÍNICO
Se presenta un neonato hijo de madre secundigesta
de 19 años. Embarazo controlado, serologías
negativas del último trimestre de embarazo,
pesquisa de estreptococo B negativa. Ruptura espontánea
de membranas intraparto.
Nació de parto vaginal, cefálico, con 38 semanas
de gestación. Peso al nacer 3060 g (adecuado
para edad gestacional), Apgar 9/10. Ligadura
oportuna de cordón umbilical, puesta precoz a
pecho en sala de partos.
Permaneció en internación conjunta, con pecho
exclusivo. A las 34 h de vida el neonato presentó deposición con "hilos" de sangre. Pezones
maternos sanos. La madre recordó que el hermano
de 2 años había tenido diarrea durante 2 meses,
y que había recibido antibióticos hasta hacía
2 semanas. El hermano y el padre habían estado
de visita en la internación conjunta desde el nacimiento
del bebé.
Se tomaron muestras para coprocultivo al bebé y la familia. Hemograma GB 9800, fórmula normal,
Hto 56%, plaquetas normales. El bebé fue dado
de alta por no reiterarse el episodio, en buen
estado y con pecho exclusivo, a las 50 h de vida.
La familia concurrió a control programado en
Centro de Salud. A los 10 días, el neonato reiteró deposiciones con sangre y fue derivado al consultorio
neonatal por diarrea con sangre, y por la
aparición de prolapso rectal.
En el consultorio, la madre relató que su bebé lloraba casi permanentemente los últimos días,
con esfuerzo defecatorio y deposiciones mucosanguinolentas
de escasa cuantía, 2-3/día; alimentado
con pecho materno exclusivo.
Al examen clínico: irritable, afebril, normohidratado.
Prolapso rectal mucoso, abdomen blando,
depresible. Durante el examen presentó crisis
de llanto seguida por deposición mucosanguinolenta
y el prolapso rectal empeoró con el esfuerzo
defecatorio. Peso 3100 (superaba el peso de nacimiento).
Resto del examen sin alteraciones.
El neonato fue internado, con las precauciones
de aislamiento correspondientes.12 El análisis directo
de materia fecal mostró leucocitos y hematíes
positivos. Hemograma: GB 20 300, 50% segmentados,
Hto 48%, plaquetas normales. Glucemia 94
mg%. Ionograma y urea en sangre normales. Citoquímico
de líquido cefalorraquídeo normal.
Se obtuvo el resultado del coprocultivo realizado
al neonato en su segundo día de vida: positivo
para Shigella flexneri serotipo II, resistente a
amoxicilina. Los coprocultivos de la madre, el padre
y el hermano de aquel día fueron negativos.
Recibió tratamiento endovenoso con ceftriaxona.
A las 48 h de tratamiento, con el cese de las
deposiciones, cedió el prolapso y la irritabilidad
desapareció. A las 72 h de tratamiento, con urocultivo,
hemocultivos y cultivo de líquido cefalorraquídeo
negativos, se externó y continuó tratamiento con ceftriaxona intramuscular hasta
completar 5 días.13
Un mes después, nuevos coprocultivos del
grupo familiar y del bebé fueron negativos. A los
6 meses de vida mantiene pecho exclusivo y presenta
crecimiento y desarrollo normales, sin recurrencia
del prolapso rectal.
DISCUSIÓN
Como sucede en la mayoría de los casos de
prolapso rectal, en el neonato presentado, el prolapso
fue detectado por los padres, que consultaron
en el Centro de Salud de referencia.1
El prolapso rectal mucoso que presentó es el
tipo de prolapso rectal más frecuente, aunque la
edad de presentación es excepcional.3-7
En la mayoría de los casos de prolapso rectal,
el recto se prolapsa durante la defecación o el
llanto y se reduce espontáneamente. La resolución
definitiva se logra con tratamiento conservador,
o con el tratamiento de la afección subyacente.3
En pocos casos, si el prolapso rectal no se reduce
espontáneamente debe reducirse manualmente,
para evitar la estasis venosa, el edema y
la ulceración.2,3 Los prolapsos que requieren reducción
manual, los prolapsos recurrentes que no
responden al tratamiento conservador y los complicados
con dolor, sangrado o ulceración, deben
ser evaluados por el cirujano.1-3
Además, en todo caso de prolapso rectal recurrente
se debe realizar estudio coproparasitológico
y debe descartarse la fibrosis quística del
páncreas. Un 11-23% de los pacientes con fibrosis
quística presentan prolapso rectal.3
Un equipo quirúrgico inglés estudió 49 niños
derivados por prolapso rectal recurrente. Luego
de reiterar el tratamiento conservador y con
laxantes, 24 de esos niños requirieron alguna intervención
quirúrgica (escleroterapia, procedimiento
de Tiersch, bandeo o rectopexia).2 En 2008,
un equipo quirúrgico croata publicó su experiencia
sobre 86 niños con prolapso rectal recurrente
refractario a tratamiento conservador. El 95% de
esos casos se resolvieron con escleroterapia (inyección
submucosa en ampolla rectal de una sustancia
esclerosante). Sólo 4 pacientes en quienes
fracasó la escleroterapia fueron resueltos con procedimiento
de Tiersch. En ambos estudios, los niños que requirieron resolución quirúrgica fueron
mayores de 4 años.2,3
Los autores coinciden en que, a pesar de haber
diversas técnicas quirúrgicas descriptas en la
bibliografía para prolapso rectal, ninguna puede
considerarse óptima. También acuerdan en que
pocos casos infantiles requerirán alguna, ya que la
mayoría se resolverán con el tratamiento conservador
o el tratamiento de la afección subyacente.2,3
Como sucede en la mayoría de los niños con
prolapso rectal mucoso, la evolución del neonato
presentado fue buena, el prolapso cedió al tratar
la causa subyacente (diarrea por Shigella), y con
6 meses de vida no ha presentado recurrencia.1,2
En relación a la infección por Shigella, este
bebé presentó algunas diferencias con la clínica
descripta en menores de 3 meses con diarrea por
Shigella en un estudio realizado en Bangladesh:
no cursó con bacteriemia ni tuvo deshidratación
y presentó prolapso rectal.12
En ese estudio, la mortalidad de los menores
de 3 meses fue del triple que la de los niños mayores,
pero sólo el 14% recibía alimentación con
pecho exclusivo.11 Este bebé sólo ha recibido pecho
exclusivo. Se ha descripto la importancia de
la leche materna para evitar la diarrea en general
y para disminuir la gravedad del cuadro de diarrea
por Shigella en particular.14,15
El hermano de 2 años de edad del neonato
presentado tenía antecedente de diarrea causada
por Shigella. Pero su coprocultivo del día en que
el neonato comenzó con diarrea, y los de sus padres,
fueron negativos. En este aspecto son similares
dos casos de diarrea neonatal por Shigella:
en Francia, la madre había tenido diarrea, pero
su coprocultivo al enfermar el bebé fue negativo;
en Michigan, los 6 miembros de la familia nuclear
habían presentado diarrea, pero sólo 2 tuvieron
coprocultivos positivos.8,9
La transmisión de Shigella en neonatología es
potencialmente alta,9 pero no se presentó ningún
otro caso de diarrea, ni en el personal, ni en otros
pacientes.
En este Servicio de Neonatología, el descripto
es el primer caso de diarrea bacteriana neonatal y
el primero de prolapso rectal neonatal, al menos
en los últimos 25 años.
Desde el Centro de Salud, se notificó el caso
a la Municipalidad de la Ciudad de Santa Rosa.
El barrio tiene provisión de agua potable en forma
parcial desde el mes de diciembre, provisto a
través de camiones. Se realizó también asesoramiento
sobre higiene a la familia y a los habitantes
del barrio.
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