¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
Descripción del caso presentado en el número anterior:
Absceso renal
Renal abscess
Dra. María Eva Ybarraa, Dra. Lucía D'Ambrosioa y Dra. Alicia Fioravantib
a Servicio de Emergencias.
b Servicio de Imágenes.
Hospital de Niños Pedro Elizalde.
Correspondencia: Dra. María Eva Ibarra: eva_ybarra@hotmail.com
Recibido: 3-4-10
Aceptado: 4-11-10
CASO CLÍNICO
Niño de 7 años que consulta por cuadro febril de
10 días de evolución, pérdida de peso, dolor abdominal
y masa dura, en el flanco izquierdo.
Se realiza ecografía abdominorrenal: (Figura 1)
Figura 1. Ecografía Doppler renal
Riñón izquierdo: 110 mm x 33 mm, aumentado de tamaño con
respecto al contralateral con aumento de la vascularización.
En el polo inferior se observa imagen ovoidea hipoecogénica
heterogénea, de 57 x 37 mm, que no deforma ni altera el seno
renal, rodeada por aumento de la ecogenicidad de la grasa
perirrenal (edema). (Flecha).
Con el modo Doppler se observa aumento de la vascularización
periférica. Imagen compatible con absceso renal.
Riñón izquierdo: 110 mm x 33 mm. Imagen en polo inferior, heterogénea, de 57 mm x 37 mm, sin vascularización, que está aumentada en el resto del parénquima renal. Hallazgo compatible con absceso renal. Se completa la evaluación con tomografía axial computada (TAC) con contraste endovenoso (EV), que confirma el diagnóstico. (Figura 2)
Figura 2. TAC abdominorrenal con contraste endovenoso
El riñón izquierdo se observa aumentado de tamaño, en su
valva anterior se visualiza una imagen de bordes mal definidos
y densidad heterogénea, con áreas hipodensas centrales y realce
periférico tras la administración de contraste EV. Dicha imagen
(círculo negro) se extiende hacia el espacio pararrenal anterior,
sin plano claro de clivaje con las estructuras adyacentes y mide
46 mm (DT) x 45 (DAP) x 9 mm (DL). Dilatación de pelvis renal
sin visualización de uréter homolateral en las imágenes tardías.
Se indica ceftriaxone 50 mg/k/día. Se realiza
drenaje percutáneo del absceso.
Hemocultivos y urocultivo: negativos
Material purulento del drenaje: desarrolla Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR).
Cumple tratamiento EV con ceftriaxone (14
días), clindamicina (18 días) y rifampicina por vía
oral (6 días). Buena evolución y remisión completa.
Se otorga el alta tras 20 días.
COMENTARIO
El absceso renal y el perirrenal son muy infrecuentes
en pediatría, pero corresponde tenerlos en
cuenta como diagnósticos diferenciales en un paciente
con fiebre (prolongada o no) y dolor abdominal
o lumbar.1,2
El absceso renal puede generarse por tres vías:
hematógena, ascendente a través del tracto urinario
o por contigüidad con estructuras vecinas luego de
cirugías abdominales o urológicas recientes.1
El absceso perirrenal proviene de la acumulación
de material purulento entre la cápsula renal y
la fascia de Gerota, y es secundario a la ruptura de
un absceso renal.1,2
Según su localización, los abscesos se dividen
en corticales o corticomedulares. La mayoría de
los corticales provienen de una siembra hematógena
(en 90% se aisla Staphylococcus aureus a partir
de piel, cavidad bucal, oídos, pulmones o huesos);
y suelen ser únicos. Habitualmente no hay factores
predisponentes para la infección. Los de localización
corticomedular implican, por lo general,
una patología del tracto urinario (obstrucción, infección).
Los gérmenes más frecuentes son bacterias
gramnegativas (enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa). Pueden aislarse Cándida y Aspergillus,
especialmente en individuos inmunosuprimidos.1,2
En el caso presentado, la infección cutánea
reciente, y el examen de orina normal, orienta a
posible siembra hematógena. El diagnóstico microbiológico
se realiza por urocultivo, hemocultivo o
cultivo de material de la lesión. El diagnóstico por
imágenes se realiza con la ecografía, que muestra
masas esféricas, hipoecogénicas o anecogénicas,
con paredes engrosadas e irregulares y refuerzo
acústico posterior.
La TAC con contraste endovenoso es el estudio
que define la extensión de la lesión y permite visualizar
una o más imágenes con densidad heterogénea,
áreas hipodensas centrales y realce periférico tras el
contraste endovenoso. La resonancia magnética nuclear
(RMN) puede indicarse en casos de alergia al
material de contraste o insuficiencia renal.2
El tratamiento depende del tamaño del absceso y
del cuadro clínico. Se debe utilizar antibioticoterapia
endovenosa con aminoglucósido y un betalactámico antiestafilocócico2 y luego continuar según antibiograma
en caso de rescate microbiológico. Asimismo,
corresponde tener en cuenta el creciente aumento de
cepas SAMR al elegir el antibiótico adecuado.5
El tratamiento antibiótico puede ser la única terapéutica,
en caso de abscesos pequeños, menores a
3 cm. En abscesos de entre 3-5 cm debería complementarse
con la punción percutánea. Si el absceso
es mayor de 5 cm, fracasó la punción, el paciente es inmunosuprimido o está séptico, se deberá realizar
drenaje percutáneo sumado a la antibioticoterapia.1,3,4
CONCLUSIONES
El absceso renal es de difícil diagnóstico en pediatría y, por su baja frecuencia se debe tener en cuenta este diagnóstico en niños con cuadros febriles y dolor abdominal, lumbar o en flanco, que no se expliquen por infecciones más comunes en la edad pediátrica. Ante la sospecha, la realización de la ecografía en primera instancia (que suele estar disponible en la guardia) permitirá aproximarse al diagnóstico correcto e indicar el tratamiento adecuado, con la consiguiente disminución de la morbimortalidad.
1. Angel C, Shu T, Green J, Orihuela E, et al. Renal and perirenal abscesses in children: proposed physio-pathologic mechanisms and treatment algorithm. Pediatr Surg Int 2003; 19:35-39.
2. de Souza Campos Fernandes RC, Caires Duarte PDA. Case Report. Perinephric and renal abscesses in children: A study of three cases. Rev Inst Med Trop S Paulo 2002;44(6):341-344.
3. Antón DM, Eito J, Loperena J, Mendivil J. Incidencia y características del absceso renal y perirrenal en un área sanitaria. Nefrología 2004; XXIV(1).
4. Castillo OA, Gonzalo Rubio G, Vidal I, Portalier P. Drenaje percutáneo de absceso renal en niños. Caso clínico. Rev Chil Pediatr 2010;81 (2):155-159.
5. Paganini M, Della MP, Muller B, Ezcurra G, et al. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquiridas en la comunidad en niños antes sanos y en niños relacionados al hospital en la Argentina. Rev Chil Infectol [online] 2009; 26(5):págs.406-412.