CASUÍSTICA
Absceso cerebral posquirúrgico causado por Propionibacterium acnes
Mariela S. Zárate1, Diego Yahni2, Martín Guevara3, Jorgelina Smayevsky1
1Laboratorio de Bacteriología, Micología y Parasitología;
2Sección de Infectología;
3Sección de Neurocirugía,
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC), Buenos Aires
Dirección postal: Dra. Mariela S. Zárate, Güemes 3066, 1425 Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 4541-3790 e-mail: szarate@cemic.edu.ar
Resumen
Los abscesos cerebrales por Propionibacterium acnes son poco frecuentes. Es importante para el
médico clínico la rápida identificación de este patógeno para la elección de una terapéutica
antibiótica adecuada. En este caso se describe un paciente con una exéresis de un glioblastoma multiforme
donde a los 9 meses se evidenció la existencia de una recidiva tumoral, se efectuó una extirpación tumoral
subtotal y la colocación de implantes de quimioterapia en el lecho tumoral residual. Al cabo de un mes de esta
reoperación presentó una lesión ocupante compatible con un absceso cerebral, motivo por el cual se realizó nueva craneotomía y drenaje del mismo. En los cultivos de las biopsias y del material purulento se aisló P.
acnes como flora única. Para la identificación se realizaron pruebas bioquímicas y se aplicó el sistema API20A.
Se determinó la concentración inhibitoria mínima (CIM) a clindamicina, penicilina, amoxicilina y metronidazol,
los valores de CIM (ug/ml) obtenidos fueron: 0.250, 0.040, 0.023 y 256, respectivamente. El paciente recibió cefepime más metronidazol por vía endovenosa durante un período de 30 días y completó tratamiento con
clindamicina por vía oral durante 60 días, dada la posible complicación ósea en el sitio de la infección. Luego
de 8 meses de la intervención quirúrgica y el drenaje del absceso cerebral no hubo evidencia de signos clínicos
de recidiva tumoral e infecciosa. P. acnes es un patógeno infrecuente como causal de abscesos cerebrales, sin
embargo no se debe desestimar en muestras neuroquirúrgicas.
Palabras clave: Propionibacterium acnes; Absceso cerebral; Neurocirugía
Abstract
Post-surgery cerebral abscess due to Propionibacterium acnes. Brain abscesses by Propionibacterium
acnes are rare. The rapid identification of this pathogen is important in order to choice
the appropriate antibiotic therapy. We describe the case of a patient with excision of a multiform glioblastoma
who 9 months later presented a tumor recurrence. A subtotal tumor excision was made and implants chemotherapy
were placed in the residual tumor. After one month of surgery the patient presented a brain abscess. A
craniotomy for drainage was performed. P. acnes was isolated from the biopsy and from purulent material. Identification
was made by conventional biochemical tests and by the API system 20 A. The Minimum Inhibitory Concentration
(MIC) to clindamycin, penicillin, amoxicillin and metronidazole was determined. The values of MIC
(ug/ml) obtained were: 0.250, 0.040, 0.023 and 256, respectively. The patient received cefepime and metronidazole
intravenously during 30 days and completed treatment with oral clindamycin for 60 days, considering the
possibility of adjacent bone involvement. Eight months after the drainage the patient had no evidence of infection
or tumor recurrence. Although P. acnes is a rare cause of post-neurosurgical infection, it should be considered
as a possible pathogen in postoperative brain abscesses.
Key words: Propionibacterium acnes; Cerebral abscess; Neurosurgery
Los abscesos cerebrales como complicación de la
craneotomía ocurren con una frecuencia del 1 al 8% según
informes del Departamento de Neurocirugía de la
Universidad de Minnesota, EE.UU.1, y del Departamento
de Neurocirugía del Hospital Charing Cross de Londres2.
En nuestro país no se han notificado casuísticas de complicaciones
infecciosas asociadas a procedimientos
neuroquirúrgicos. El tiempo de aparición de las mismas,
en la mayoría de los casos es de 1 a 2 meses después
de la cirugía, aunque existen publicaciones donde ese
tiempo es mayor2.
Los factores de riesgo para desarrollar dichos abscesos3 en su mayoría están relacionados a implantes quirúrgicos
y generalmente se presentan con un curso clínico
no grave, donde los síntomas son inespecíficos4.
Según lo informado por Barazi et al2, los microorganismos
involucrados con más frecuencia en este proceso
son Streptococcus spp. y Staphylococcus spp.
Propionibacterium acnes es un agente inusual como
causa de abscesos intracerebrales, aunque en los últimos años algunas publicaciones sugieren que su frecuencia
en este tipo de cirugías está en aumento1.
El objetivo de este trabajo fue comunicar la aparición
de un absceso cerebral postneuroquirúrgico por Propionibacterium
acnes.
Caso clínico
Hombre de 57 años de edad, diestro, con antecedentes de
tabaquismo y colecistectomía, que ingresó el 26/6/06 al hospital
con un síndrome confusional agudo, hemiparesia
braquiocrural derecha grado 4/5 y apraxia ideomotora. Se
realizó una tomografía axial computada (TAC) de cerebro que
mostró una lesión ocupante de espacio temporoparietal izquierdo,
heterogénea, de bordes irregulares, de 5 cm de diámetro
mayor. La imagen por resonancia magnética (IRM) de
cerebro reveló que dicha lesión captaba el gadolinio en forma
heterogénea y se encontraba rodeada por edema
perilesional. Se decidió realizar craneotomía temporoparietal
izquierda y exéresis tumoral. El diagnóstico histopatológico
describió un glioblastoma multiforme. Recibió 60 Gy de radioterapia
externa focalizada en el lecho quirúrgico fraccionada
en 30 sesiones, más quimioterapia concomitante con
temozolomide 75 mg/m2 día. Completó el tratamiento con 6
ciclos mensuales de temozolomide en dosis de 150 mg/m2 día con buena tolerancia y sin signos o síntomas de toxicidad.
Recibió dexametasona en dosis decrecientes desde el
ingresó hasta el día 20 posquirúrgico.
A los 9 meses de la cirugía consultó por trastornos en la
expresión del lenguaje con adecuada comprensión, y los estudios
por imágenes revelaron la existencia de una recidiva
tumoral local en lóbulo temporal izquierdo, motivo por el cual
se decidió reoperar, efectuándose una extirpación tumoral
subtotal más la colocación de implantes de quimioterapia (6
obleas con 7.7 mg de carmustina cada una) en el lecho
tumoral residual. Al cabo de un mes de esta reoperación presentó disfasia motora y la IRM de cerebro mostró una lesión
ocupante de espacio temporal izquierdo compatible con absceso
cerebral, motivo por el cual se realizó nueva craneotomía
y drenaje del mismo. Se inició antibioterapia empírica con
vancomicina 1 g c/12 horas.
La observación microscópica mostró abundante reacción
inflamatoria y en la coloración de Gram se evidenció la presencia
de bacilos gram positivos pleomórficos, por lo que se
modificó el tratamiento antibiótico a cefepime 2 g/12 horas y
metronidazol 500 mg/8 horas por vía intravenosa durante 30
días.
Las muestras se cultivaron en placas de agar sangre, chocolate
y caldo tioglicolato, se incubó en aerobiosis por 10 días
a 37ºC, no se observó desarrollo microbiano en las placas
de agar sangre y chocolate. Luego de una semana de
incubación se observó turbidez del medio líquido y en la coloración
de Gram se evidenciaron bacilos gram positivos
pleomórficos que no desarrollaron en aerobiosis. Las muestras
para cultivos de anaerobios se cultivaron en placas de
agar sangre Brucella suplementado con hemina (5 μg/ml) y
vitamina K1 (1 μg/ml) y en caldo tioglicolato, incubándose en
anaerobiosis por 14 días a 37 °C. A los 6 días de incubación
se observaron colonias en cultivo puro de bacilos gram positivos
no esporulados que se identificaron bioquímicamente
mediante el sistema API20A (Biomérieux-Marcy I´Etoile, Francia)
como Propionibacterium acnes con un 99.9% de confiabilidad.
Se realizó antibiograma por método epsilométrico (E-test,
AB-Biodisk, Solna, Suecia) en agar Brucella suplementado
con sangre ovina al 5%, hemina y vitamina K1 según
normas del CLSI5. La incubación fue en anaerobiosis durante
48 h, a 37ºC. La concentración inhibitoria mínima (CIM)
(μg/ml) frente a los siguientes antimicrobianos fue: clindamicina
0.250, penicilina 0.040, amoxicilina 0.023, ampicilina/sulbactama 0.016 y metronidazol 256. Las especies de
Propionibacterium spp. muestran habitualmente resistencia al
metronidazol6.
En base al antibiograma se modificó el tratamiento antibiótico
del paciente a clindamicina 600 mg/6 horas por vía
oral durante 60 días, dada la posible complicación ósea en
el sitio de infección.
Luego de 8 meses de la intervención quirúrgica y el drenaje
del absceso cerebral, la proteína C reactiva y la velocidad
de sedimentación globular se encontraban dentro de
parámetros normales sin evidencia de signos clínicos de recidiva
tumoral e infecciosa.
Discusión
Propionibacterium acnes es un bacilo gram positivo, no
formador de esporos, anaeróbico, que forma parte de la
flora normal de piel, mucosas, nasofaringe, cavidad oral,
tracto intestinal y genitourinario y se le atribuye un bajo nivel
de patogenicidad. Dado que es un comensal de piel,
puede ser considerado como contaminante en hemocultivos,
materiales de heridas y otros líquidos de punción. Se lo
postuló como agente causal del acné inflamatorio y hay informes
en la literatura de que puede ser causa de endocarditis7,
discitis8, osteomielitis9 y enfermedades del sistema
nervioso central que incluyen meningitis, empiemas subdurales
y abscesos cerebrales10. Recientemente McClelland
et al1 publicaron una serie de 1587 operaciones craneales,
de las cuales el 0.8% desarrolló infección posquirúrgica; en
el 28.6% se aisló P. acnes, considerado el segundo agente
causal de absceso cerebral después de Staphylococcus aureus, aislado por cultivo en el 43% de los casos. Según
este trabajo que involucra el mayor número de procedimientos
neuroquirúrgicos, la frecuencia de infección post quirúrgica
es de 5 a 6 veces menor que en otras series publicadas.
El tiempo de aparición de los abscesos cerebrales
ocurre generalmente en meses próximos a la cirugía y
para el tratamiento se requiere de un antibiótico que posea
una buena penetración en el sitio de la infección y
documentada actividad bactericida. Los datos de CIM
obtenidos mostraron sensibilidad a los antibióticos ß lactámicos y clindamicina.
Las infecciones intracraneales por P. acnes no son
frecuentes1-4, pero debe considerarse a este agente como
potencial causa de absceso cerebral posquirúrgico.
Enfatizamos la necesidad de enviar muestras para cultivo
de anaerobios en este tipo de complicaciones donde
el tiempo de incubación de las mismas, según lo descripto,
no debe ser inferior a 14 días2, 3 antes de dar un resultado
como negativo.
Destacamos la relevancia de la coloración de Gram
como método rápido para orientar al diagnóstico, y que el laboratorio de microbiología debe disponer de metodología
adecuada para la recuperación de este tipo de
microorganismos.
Agradecimientos: Los autores agradecen los valiosos aportes de la Dra. Hebe Bianchini en la revisión de este trabajo.
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Recibido: 11-2-2008
Aceptado: 29-7-2008