La nutrición enteral (NE) es parte importante del soporte vital avanzado en el paciente crítico, y ha demostrado ser más fisiológica, económica y con re sultados superiores a la nutrición parenteral (NP) en términos de respuesta inmunitaria, manteniendo la microbiota intestinal y con menor morbilidad vinculada a angioaccesos. La yeyunostomía para alimentación en teral está indicada cuando no es posible la alimentación por vía oral y está contraindicada la utilización de una sonda nasogástrica o nasoyeyunal de alimentación; es una vía de alimentación con escasa morbilidad¹.

Hay diversas técnicas para realizar una yeyu nostomía: a la Witzel mediante yeyunostomía abierta, punción sobre aguja (con técnica de Seldinger), percu tánea endoscópica o laparoscópica. En nuestro Servicio utilizamos la técnica de punción sobre aguja (técnica de Seldinger), en la cual se realiza un trayecto subse roso mediante instilación de suero fisiológico con aguja fina de unos 5 cm de longitud, posicionando un catéter plástico multifenestrado de calibre 7,6 Fr (Fig. 1) que, luego del trayecto submucoso, ingresa en la luz intesti nal. Indicamos la alimentación enteral por yeyunosto mía rutinariamente en pacientes sometidos a gastrec tomía total y esofagectomía, y en los casos de falla de sutura de gastrectomía subtotal, confeccionándola en la reoperación, con una baja tasa de complicaciones, y nunca graves hasta este caso. El paciente sale de la cirugía con un goteo de suero glucosado al 5% por la yeyunostomía, y a las 24 horas comenzamos a utilizar un preparado comercial de nutrición enteral, aumen tando progresivamente la dosis según la tolerancia del paciente y los requerimientos de este.

Figura 1 A: Colocación de yeyunostomía por pun ción con catéter multifenestrado 7 Fr, con técnica de Seldinger. B: Instilación de suero fisiológico subse roso. Tunelización submucosa del catéter C: Fijación del catéter D: Exteriorización a través de la pared ab dominal 

Las complicaciones de la alimentación enteral por yeyunostomía son infrecuentes y generalmente le ves, pero en ocasiones pueden ser graves y ocasionar incluso la muerte. Se ha descripto como complicación excepcional la necrosis intestinal por isquemia no oclu siva (NOMI por su sigla en inglés: non occlusive mesen teric ischemia) con una mortalidad cercana al 70%².

El diagnóstico de la complicación es difícil, es pecialmente en el paciente crítico sujeto a sedación e intubación orotraqueal. Generalmente se presenta do lor abdominal y distensión progresiva. Puede asociar íleo y ausencia de ruidos intestinales. En los exámenes de laboratorio predomina la acidosis metabólica carac terística de la isquemia intestinal. Una tomografía pue de mostrar falta de perfusión de la mucosa intestinal o neumatosis parietal.

El tratamiento consiste en suspender el uso de la yeyunostomía, y, en caso de sospecha de isquemia irreversible, la cirugía para resección de los segmentos afectados. La reconstrucción del tránsito o la confec ción de una ostomía dependerá de cada caso.

A través de esta carta científica comunicamos un caso de necrosis intestinal vinculado a la alimenta ción enteral por yeyunostomía en un paciente someti do a una gastrectomía oncológica.

Hombre de 62 años, fumador, sin anteceden tes de enfermedad cardiovascular, portador de un ade nocarcinoma gástrico antral con elementos de esteno sis, vómitos alimentarios y anemia leve (Hb 9,1 mg/dL). Repercusión general con adelgazamiento de unos 5 kg. Albúmina 3,90 g/dL.

Es sometido a gastrectomía subtotal oncológi ca, con anastomosis gastroyeyunal sobre asa desfun cionalizada en Y de Roux. Mala evolución posoperato ria con peritonitis biliar al quinto día. Se reinterviene constatando peritonitis biliopurulenta difusa a punto de partida de una falla del cierre del muñón duodenal, sin elementos de isquemia intestinal. Se realiza rafia del muñón duodenal, toilette peritoneal y confección de yeyunostomía de alimentación por punción sobre aguja con técnica de Seldinger sobre intestino sano, quedando el paciente en vaccum (abdomen abierto y contenido por bolsa de Bogotá). Entra en plan de lapa rotomías programadas cada 48 horas con lavado de la cavidad peritoneal, y ante la buena evolución se decide el cierre del abdomen al cuarto día e iniciar la alimenta ción enteral por yeyunostomía al día siguiente (500 mL en 24 horas el primer día, aumentados a 1000 mL/día a partir del segundo día).

Evolución tórpida con deterioro hemodinámi co que requiere aumento de los vasopresores y aci dosis metabólica mantenida, por lo que ‒al tercer día del inicio de la alimentación enteral‒ se reinterviene, constatando peritonitis difusa con necrosis intestinal y perforación extensa del yeyuno en forma de parches, en un área de unos 40 cm en torno a la yeyunostomía. Se visualiza dentro del intestino el sedimento en estado casi sólido del preparado nutricional (Fig. 2). Se reali za resección del yeyuno comprometido y anastomosis, con el abdomen abierto y contenido por una bolsa de Bogotá, entrando en plan de relaparostomía, pero el pa ciente entra en shock refractario y muere días después.

Figura 2 Necrosis intestinal no oclusiva relacionada con la alimentación enter al por yeyunostomía. Nótese la extensa placa de necrosis ulcerada y el concentrado de alimentación enteral solidificado en la luz intestinal 

El informe de anatomía patológica mostró una pieza de intestino delgado de 42 cm que presentaba en su superficie externa pseudomembranas, áreas de aspecto necrótico con perforación y otras de aspecto hemorrágico. A la microscopia se observó un proceso inflamatorio agudo del intestino con necrosis constitui da y zonas con ulceración en profundidad que se exten día por todas las capas del órgano.

Si bien la morbilidad de la alimentación enteral por yeyunostomía es baja, no está exenta de complica ciones, y algunas de ellas pueden ser graves. Las com plicaciones más frecuentes son la intolerancia (dada por diverso grado de distensión abdominal, diarrea, do lor cólico o vómitos), sangrado, infección parietal, fuga biliar y peritonitis³. La NOMI tiene una incidencia que varía entre 0,14 y 1,7% según series, y con una mortali dad que ronda el 70%^4,5.

La patogenia de la necrosis intestinal asociada a la alimentación por yeyunostomía permanece incier ta. Se ha propuesto una relación con la hiperosmolari dad del preparado nutricional, la inflamación sistémica, la desnutrición previa del paciente, el íleo y el shock hemodinámico con utilización de vasopresores%⁶. En este paciente probablemente hayan contribuido a la progresión del cuadro el íleo posoperatorio y el estado de insuficiencia circulatoria sistémica.

El porcentaje de complicaciones relacionadas con la yeyunostomía de alimentación es bajo. En una serie de 100 casos llevada a cabo por nuestro Servicio comunicamos un 10% de intolerancia transitoria, que mejoró disminuyendo el volumen del preparado co mercial, y un 2% de obstrucción de la yeyunostomía que obligaron a buscar otros métodos de alimentación (parenteral), sin informe de complicaciones severas en esa primera serie⁷. Actualmente tenemos más de 200 pacientes a los que les hemos realizado yeyunostomía, y el presentado aquí es el primer caso de necrosis intes tinal no oclusiva.

Si bien el beneficio del aporte nutricional en teral es ampliamente conocido, es importante cono cer la existencia de sus complicaciones, que, si bien generalmente son leves, en ocasiones pueden ser graves e incluso fatales. La existencia de insuficien cia circulatoria sistémica y de íleo contraindican la utilización de alimentación enteral, debiéndose op tar por otras vías de nutrición. La presencia de dis tensión, dolor abdominal y acidosis metabólica es de utilidad para sospechar esta complicación. En tales casos, la NE debe suspenderse y reemplazarse por la vía parenteral, y evaluar la necesidad de una cirugía de urgencia.