El linfedema escrotal (LE) responde a la acumulación de líquido linfático en el espacio intersticial de la piel y del tejido subcutáneo, debido a una reducción del drenaje linfático, con el consecuente aumento del volumen del pene y escroto. En los casos crónicos también se pueden depositar grasa y tejido fibroso¹.

Las etiologías son múltiples y se pueden clasificar en dos grupos: a) enfermedades congénitas, que representan aproximadamente el 15% y b) adquiridas: incluyen neoplasias, infecciones, obesidad, enfermedades granulomatosas, trastornos del balance de líquidos, e idiopáticas². La principal causa del linfedema escrotal en el mundo es el compromiso linfático por filarias (EEF), parásitos nematodos de la familia Filaroidea, que se transmite por medio de vectores, ya sean mosquitos u otros artrópodos³.

Esta condición física representa en los pacientes una situación clínica no confortable, lo que, en ocasiones, provoca grandes deformidades que se conocen como elefantiasis y tiene grandes repercusiones funcionales, psicológicas y sociales en los pacientes que la padecen. Se presenta el caso de un paciente masculino de 43 años, obeso mórbido con un índice de masa corporal (IMC) de 52,57 (143 kg/165 cm), sin antecedentes médicos ni quirúrgicos, que es derivado desde un Centro de Atención Primaria de la salud por presentar gran formación inguino-escrotal que dificulta la deambulación y los hábitos evacuatorios, de 20 años de evolución. El paciente que se encontraba postrado con grave depresión, situación que él mismo describe como desesperante, recalcando consultas previas en otros nosocomios sin respuesta a su problemática.

En el examen físico se visualiza voluminosa formación a nivel inguino-escrotal, que en posición de pie llega hasta el suelo. Presenta genitales externos sepultados en la tumoración comentada, y se observa sobre la cara anterior, a nivel medial, orificio que correspondería a trayecto fistuloso que comunica con pene. Se visualiza hiperqueratosis, eccema ocre e hiperpigmentación cutánea. Además, se constatan múltiples golfos varicosos a nivel de los miembros inferiores. El paciente refiere importante dificultad motriz que interfiere en sus hábitos higiénicos.

En los exámenes complementarios solicitados, se constató leve alteración de la función renal (creatinina: 1,66 mg/dL) y, en la tomografía computarizada (TC), saco escrotal con marcado incremento de tamaño, a expensas del engrosamiento de los tejidos de partes blandas (impresiona de naturaleza edematosa), que medía aproximadamente 68 cm de longitud × 51 cm transversal × 32 cm anteroposterior. No se consigue diferenciar el contenido del saco. Se comenta el caso en Ateneo Quirúrgico, en conjunto con los Servicios de Cirugía General, Urología, Cirugía Plástica y Reconstructiva, en el cual se decide conducta quirúrgica y se plantea una cirugía resectiva y reconstructiva. Bajo anestesia general y raquídea se realiza la resección de la masa edematosa escrotal, mayormente constituida por tejido fibrótico y con correcta hemostasia, previa disección minuciosa de genitales externos y tutorización de la vía urinaria con sonda vesical. Se realiza finalmente plástica de pene, reparación de piso perineal con colgajos de avance. Se dejan los testículos en el tejido celular subcutáneos. Se coloca drenaje de látex abocado a tejido celular subcutáneo (Fig. 1). De anatomía patológica se obtuvo que los hallazgos histológicos son vinculables con linfedema masivo localizado escrotal. Se pudo constatar el cumplimiento de los objetivos terapéuticos individualizados y centrados en dicho paciente, al haber realizado la resección total de la voluminosa masa edematosa escrotal (62 kg).

Figura 1 Las flechas negras indican los testículos. 

El paciente cursa su posoperatorio inmediato en Unidad de Cuidados Intensivos durante 7 días y posteriormente en Sala general hasta completar los 21 días. Se le otorga el alta por presentar buena evolución, con controles estrictos y kinesioterapia. Además, se le hace seguimiento por el Servicio de Salud mental, Nutrición y Comité de obesidad. Se encuentra actualmente en programa para realizar dermolipectomía (Fig. 2). El LE es una entidad rara y se debe a una acumulación anormal de líquido linfático en el tejido subcutáneo. Se lo clasifica en primario, generado por anomalías en el desarrollo del sistema linfático, o secundario, por disrupción u obstrucción de los vasos linfáticos, debido a traumatismo, radioterapia, neoplasia, cirugía, infección o causa idiopática⁴.

Figura 2 Paciente en preoperatorio y posoperatorio 

Como una forma de linfedema secundario idiopático, el LE gigante está asociado con la creciente incidencia de obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m²) en nuestra sociedad, la cual presenta un hábito corporal compuesto por pliegues grandes y pesados que pueden comprimir directamente los vasos linfáticos subyacentes⁵. Inicialmente se encuentra edema blando, seguido de un estado inflamatorio crónico y fibrosis tisular, que se manifiesta clínicamente como edema sin fóvea. En etapas posteriores, se desarrolla piel hiperqueratósica con vesículas formadas por desbordamiento de linfa. La entrada de bacterias a través de la rotura de las defensas cutáneas y un medio para la replicación bacteriana rico en proteínas deriva en episodios frecuentes de celulitis⁶.

Esta entidad afecta la esfera tanto emocional como física. Además del aspecto grotesco, la progresión de la condición dificulta la deambulación, imposibilita las relaciones sexuales y perjudica tanto la micción en la posición de pie como la higiene adecuada de la región perineal, con el consiguiente mal olor y episodios recurrentes de infección de la piel, lo cual disminuye drásticamente la calidad de vida del paciente^5,6. El tratamiento depende de la fase y gravedad del cuadro clínico que presente el paciente. En los casos leves adquiridos, el tratamiento consiste en resolver la causa, mientras que, en los casos congénitos, debemos seguir un tratamiento conservador. En los casos graves, la cirugía es el tratamiento de primera elección. El manejo quirúrgico requiere la resección del tejido linfedematoso y la reconstrucción del escroto con injertos, colgajos fascio-cutáneos o musculocutáneos, ubicando los testículos debajo de la piel del muslo medial, o expansión tisular de tejidos adyacentes^3,4,6.

En conclusión, el LE gigante es una entidad muy poco frecuente, que ocasiona un gran deterioro en la calidad de vida de los pacientes, afecta el bienestar biopsicosocial y requirie un abordaje multidisciplinario por medio de un equipo de profesionales idóneos compuesto por médicos clínicos, cirujanos generales, plásticos, urólogos, psicólogos, nutricionistas, kinesiólogos y trabajadores sociales. Con un tratamiento efectivo, tanto médico como quirúrgico en los casos extremos, se pueden lograr resultados satisfactorios, permitirle al paciente mejorar sus hábitos higiénicos, la autoestima, vida sexual, postura y deambulación, y otorgarle de esta forma herramientas para la reincorporación a la vida social y laboral.