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PUNTOS CLAVE
• Si bien está comprobado que un alto porcentaje de pacientes octagenarios con rupturas del manguito rotador responden favorablemente al tratamiento conservador tanto con kinesioterapia como con infiltraciones subacromiales de corticoides, no todos se benefician con los mismos.
• Es por esto que en este estudio retrospectivo se propone la reparación artroscópica del manguito rotador como una alternativa válida para lograr mejoría sintomática y del estatus funcional.
El dolor de hombro asociado a la ruptura del manguito rotador es una afección que presenta relativa frecuencia, alcanzando de un 5 a un 33 %. Específicamente en pacientes mayores de 70 años la prevalencia puede alcanzar del 30 a 50%1-3.
Algunos autores consideran a la edad como un factor causal para esta entidad4. Tempelhof y col.comunicaron una incidencia del 51% de rup turas en pacientes mayores de 80 años5,6.
Por otro lado la degeneración del tendón en este grupo etario de pacientes, provocada por la disminución del aporte sanguíneo afectan en forma negativa su capacidad de cicatrizar7,8. Por consiguiente, algunos estudios han propuesto que los adultos mayores presentan al menos 3 veces mayor probabilidad de rupturas masivas del manguito rotador lo que condiciona su evolución y eventual capacidad de reparación9,10.
En la última década la población anciana se ha vuelto más activa y sus expectativas sobre los resultados funcionales han aumentado11; y si bien la mayoría de ellos responden en forma favorable al tratamiento conservador, como la fisioterapia y la infiltración con los corticoi des, existe un subgrupo que no mejora y a los que debemos ofrecerle otro tipo de tratamiento. Aunque la reparación del manguito rotador ha demostrado ser efectiva, no existe suficiente evidencia en la literatura sobre su utilidad para estos últimos2-4.
Son estas las razones por el cual el objetivo de este estudio fue evaluar los resultados funcio nales, de dolor y las complicaciones de una serie consecutiva de pacientes mayores de 80 años, a los que se les realizó la reparación del manguito rotador.
Consideramos que la reparación del manguito rotador podría mejorar la función y el dolor con un bajo índice de complicaciones.
Materiales y métodos
Se incluyeron en forma retrospectiva todos los pacien tes mayores de 80 intervenidos con una reparación del manguito rotador en nuestro centro entre junio de 2004 y febrero de 2016.
Los criterios de inclusión fueron: (1) 80 años de edad o mayores al momento de la cirugía. (2) Fraca so del tratamiento conservador luego de al menos 6 meses, consistente en modificación de las actividades de la vida diaria, medicación antiinflamatoria, fisio terapia e inyecciones subacromiales con corticoides. (3) Rupturas completas del manguito rotador clasifi cadas del 1 al 2 según la clasificación propuesta por Burkhart12 (4) Cierre primario completo por vía artros cópica de la lesión.
Excluimos a aquellos con (1) Rupturas parciales, (2) ci rugías previas en el hombro afectado, (3) rupturas tipo 4 con artropatía y (4) grave infiltración grasa, de acuerdo a la clasificación propuesta por Goutallier13.
El diagnóstico imagenológico consistió en una radio grafía preoperatoria (incidencia anteroposterior y axial) y una resonancia magnética nuclear con resolución de 1.5 a 3 tesla dependiendo de la disponibilidad.
La evaluación pre y postoperatoria fue realizada por fisioterapeutas especializados en afecciones del hombro, ciegos al procedimiento quirúrgico, con un protocolo estandarizado de seguimiento de 3, 6, y 12 meses, durante el primer año y luego anualmente. Para el presente estudio solo se compararon los valores del preoperatorio con el final del seguimiento mínimo de 2 años.
Para la valoración clínica y funcional se registraron el rango de movilidad activo (ROM) mediante la utilización de un goniómetro; las escalas de la Universidad de Ca lifornia (UCLA), la escala de Constant Murray y la escala funcional para mano y hombro de (DASH)14-16. Con res pecto al dolor residual fue evaluado mediante la escala visual análoga (EVA) en la que 0 representa su ausencia y 10 su máxima expresión. Finalmente, a cada paciente se lo indagó sobre el grado de satisfacción y su intención, estando en similares circunstancias, de volver a realizar la cirugía.
Se registraron tanto las complicaciones intra y poso peratorias, así como las reoperaciones por fracaso del tra tamiento, considerado como la persistencia de síntomas más allá de los 6 meses.
Técnica quirúrgica
En posición de silla de playa bajo anestesia regional se realiza la exploración intraarticular mediante un portal posterior y uno anterior, reparando el tendón del subes capular en caso de ruptura mayor al 50% mediante un arpón biocompuesto con doble sutura reforzada ubicado en la tuberosidad menor y realizando la tenotomía de la porción larga del bíceps en caso de degeneración severa. Finalizado el tiempo intraarticular se accede mediante uno o dos portales laterales al espacio subacromial donde se realiza la reparación del supraespinoso mediante una técnica de doble fila, donde se coloca un arpón medial ve cino al cartílago articular y uno lateral cerrando la brecha con puntos colchoneros.
La cantidad de arpones utilizados fue variable, depen diendo del tamaño y las características de la ruptura. Se utilizaron un promedio de 2,5 anclajes (rango 2-4)
Manejo postoperatorio
Consiste en el uso de un cabestrillo durante 4 semanas para la inmovilización del hombro, permitiendo movili dad de codo, muñeca y mano a partir de las 48 h posto peratorias. Seguidamente se comienza con ejercicios de movilidad pasiva supervisados hasta lograr el rango óp timo de movilidad generalmente finalizando el segundo mes. Finalmente se trabaja el fortalecimiento muscular con bandas elásticas de tensión progresiva hasta permitir el alta deportiva a partir de los 6 meses.
Análisis estadístico
Las variables continuas se consignan como media y desvío estándar.
Las escalas pre y post operatorias se compararon me diante el test pareado t test.
El análisis estadístico se realizó utilizando el software Stata, versión 14 (Stata Corporation, College Station, TX). Un valor de p menor a 0.05 fue considerado estadística mente significativo.
La aprobación del estudio fue concedida por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación del Hospital Italia no de Buenos Aires (IRB: 2381).
Resultados
De los 68 pacientes a los que se les realizó la reparación artroscópica de la ruptura comple ta del manguito rotador durante el periodo de tiempo incluido en este estudio, 18 fueron excluidos, 5 por no completar un mínimo de 2 años de seguimiento y 13 fallecieron por enfermeda des no relacionadas a la cirugía (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas de 50 pacientes a los que se les realizó la reparación artroscópica de la ruptura completa del manguito rotador
El seguimiento medio fue de 8.4 años (rango 2 a 13 años), 18 eran varones con un promedio de edad de 81.6 años (rango 80 a 87 años).
Veintiocho (56%) presentaron una ruptura tipo 1, 15 (30%) rupturas tipo 2, y 7 (14%) con rup tura tipo 3 (de acuerdo a la clasificación geomé trica propuesta por Burkhart). A 40 de ellos (80%) se les realizó la tenotomía del bíceps y a 25 (50%) la reparación del subescapular12.
Se encontró una mejoría significativa tanto en el ROM como en las escalas de UCLA, Cons tant, Dash y EVA (Tabla 2),
Respecto a las complicaciones no se docu mentó ninguna infección ni evento tromboem bólico. En cuatro casos (7%) se requirió de una nueva cirugía. A 3 de ellos se les realizó la colocación de una prótesis reversa por progresión a artropatía y el restante sufrió una fractura de humero proximal que necesitó osteosíntesis con placa anatómica.
El 94% refirió estar satisfecho con los resul tados postoperatorios, contestando de manera afirmativa a la pregunta si en iguales circuns tancias volverían a realizarse la cirugía.
Discusión
Los principales hallazgos obtenidos en nues tro estudio fueron que los mayores de 80 años con tratamiento conservador previo no efectivo a los que se le realizó la reparación artroscópi ca de la ruptura completa del manguito rotador, presentaron mejoras significativas de la función y el dolor en relación con su estado preoperato rio; y con un bajo índice de complicaciones.
Si bien el tratamiento conservador continúa siendo la primera elección en este grupo, al gunos autores hay reportado que el uso de in filtraciones con betametasona de depósito en búsqueda de un efecto analgésico a corto plazo, podría tener efectos deletéreos sobre el tendón, llevando a un mayor número de operaciones19,20.
En línea con nuestro estudio, otros autores han demostrado resultados satisfactorios con la reparación del manguito rotador en pacientes años3,21-23. Moraiti y col., por ejemplo, compara ron de forma prospectiva un grupo de pacientes menores de 50 años con otro de mayores de 70 y obteniendo resultados clínicos similares en ambos con valores de satisfacción superiores al 90%24.
Algunos reportes colocan a la población an ciana, junto con el tamaño de las rupturas y la degeneración acromioclavicular como factores predictivos negativos para el pronóstico de la ci rugía28,29. Por ejemplo, el análisis artrotomográfi co de 88 pacientes mayores de 65 años operados de Charousset y col., mostró una tasa de re-rupturas que ascendía al 42% al final del seguimien to medio de 41 meses4.
En contraste, el análisis multicéntrico de 145 mayores de 70 años de Flurin y col., reporta solo un 12 % de re-rupturas constatadas por ecogra fía al año del seguimiento11. Estas diferencias podrían deberse a la variabilidad de los métodos utilizados para la detección de la re-ruptura. De todos modos, ambos mostraron mejoras signi ficativas en la evolución funcional. Es por ello, que en nuestro medio no utilizamos un estudio por imagen para evaluar la cicatrización de los tendones reparados, considerando que solo es conveniente cuando la evolución del paciente operado no es la esperada, como sucedió con los 3 casos que presentaron progresión de la enfer medad.
Con respecto al índice de reoperaciones, los reportes de conversión a prótesis reversas lue go de la reparación del manguito rotador en pa cientes añosos son bajos9. En línea con nuestro estudio Michael Stone y Col. evaluaron 83 pa cientes de 75 ay solo 6 pacientes que requirieron una nueva cirugía30.
A pesar que la indicación quirúrgica en pa cientes mayores de 80 años es controversial debi do al alto índice de re rupturas, hemos obtenido un 94 % de satisfacción del paciente luego de la reparación artroscópica, coincidentemente con estudios de otros autores que han publicado re sultados clínicos y funcionales similares3,23,32,33.
La mejoría en la expectativa y calidad de vida de los pacientes mayores exige una correcta va loración y discernimiento entre la edad cronoló gica y la funcional, ambas influenciadas por un extenso número de variables difíciles de anali zar de forma conjunta. Es por esto que conside ramos que la edad cronológica no debe ser con siderada como un factor decisivo para valorar o no un tratamiento quirúrgico.
Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, debido a la naturaleza retros pectiva del mismo, existen posibles sesgos de selección en relación a pacientes que pudieron tener malos resultados con tratamiento conser vador, pero no fueron intervenidos por nuestro equipo quirúrgico. En segundo lugar, si bien las escalas analizadas son utilizadas en la mayoría de los estudios sobre la patología y representan las más indicadas que se encuentran disponi bles, tienen un componente subjetivo basado en la interpretación del cirujano y la percepción del paciente. Finalmente, todos los pacientes fueron tratados en forma artroscópica por cirujanos con experiencia en cirugía artroscópica, por lo tanto la reproductivilidad del mismo solo se po dría extender a este grupo de especialistas.
En conclusión, en la mayoría de los pacientes mayores de 80 años con rupturas del manguito rotador y tratamiento conservador fallido, la re paración artroscópica del mismo mejoró los re sultados funcionales y la disminución del dolor en forma significativa, con un índice muy bajo de complicaciones. Por consiguiente, considera mos que la edad cronológica no debería ser una contraindicación para la reparación artroscópica del manguito rotador.
