Caso clínico

Mujer de 77 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, tratada con insulina glargina 50 UI al día y bolos prandiales con insulina aspártica. Como antecedentes patológicos, presentaba neuropatía diabética, enfermedad renal crónica estadio V en hemodiálisis, hipertensión arte rial, estenosis aórtica con recambio por válvula protésica, y anticoagulada, con escasa adherencia a recomendaciones higiénico dietéticas.

Hacía dos años que no concurría a la consulta médica presencial debido al aislamiento preventivo en contexto de la pandemia por COVID-19, sumado a dificultades físicas para deambular. Concurrió a nuestra Institución en junio de 2021 por una lesión nodular en región del hipogastrio izquierdo, de tiempo indeterminado, que evolucionó a una úlcera sobreinfectada en zona de pliegue cutáneo (Fig. 1). Se constató que la localización topográfica de la lesión, estaba en relación al sitio de aplicación de la insulina. La paciente relató que no realizaba lavado de manos previo a la aplicación y reutilizaba las agujas. Se procedió a reforzar la educación diabetológica, poniendo énfasis en las medidas de prevención de infecciones locales y en la técnica de aplicación. Se decidió la internación, durante la cual se realizó la toma de biopsia de la lesión con envío al laboratorio de bacteriología, que informó el desarrollo de Staphylococcus epidermidis y Candida parapsilosis. Inició tratamiento con fluconazol 200 mg y vancomicina ajustada a función renal, la cual posteriormente se rotó a minocilina. Egresó sin complicaciones.

Fig. 1 Lesión ulcerada en hipogastrio izquierdo 

A los 6 meses se internó nuevamente por una lesión de similares características en zona hipogástrica derecha con signos de infección (Fig. 2). Se tomó biopsia de piel y partes blandas en la que se obtuvo desarrollo de flora polimicrobiana (Serratia spp, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epi dermidis meticilino resistente, Candida parapsilosis y Candida catenulata). Se indicó tratamiento antimicrobiano dirigido a los agentes aislados. Debido a la sospecha de contaminación de las agujas utilizadas para la aplicación de insulina, se envia ron a cultivo obteniéndose el desarrollo de Bacillus cereus, Staphylococcus epidermidis sensible a meticilina, Clostridium perfringens y Kocuria kristinae.

Fig. 2 Lesión nodular en hipogastrio derecho 

Durante esta internación tuvo una evolución tórpida de las úlceras con mala respuesta al tratamiento indicado. Se realizó nueva toma de biopsia en la que desarrolló Fusarium oxysporum; inició tratamiento con voriconazol. La paciente evolucionó con mal estado general, seguido de sepsis refrac taria de causa no aclarada y óbito.

Discusión

Se presenta el caso de una paciente que, debido a mala adherencia al tratamiento e inadecuada antisepsia en la zona de aplicación de la insulina, evolucionó con grave infección de piel y partes blandas que precipitaron su mala evolución.

Los pacientes con diabetes que reciben tratamiento con insulina, presentan un riesgo mayor de infecciones comparados con aquellos no insulinizados. Esto podría deberse a un mayor tiempo de evolución y gravedad de la enfermedad. Por otra parte, la inyección regular de insuli na también puede incrementar la aparición o la gravedad de las infecciones de piel y partes blandas, al permitir que los organismos patógenos atraviesen más fácilmente la barrera cutánea. En un estudio efectuado en EE.UU. las mujeres diabéticas mayores de 65 años, presentaron un riesgo de colonización mayor que la población general, por Staphylococcus aureus².

La rotación sistemática de los sitios de aplicación, es una de las intervenciones más importantes para mantener en condiciones adecuadas el tejido celular subcutáneo, reduciendo el riesgo de lipodistrofia y garantizando una absorción adecuada de la insulina.

La lipohipertrofia, se manifiesta por una tumefacción focal de consistencia blanda y gomosa que suele estar causada por la aplicación repetida de insulina en un mismo lugar. El efecto anabólico de la insulina se cree que desempeña el papel fisiopatológico subyacente. Por estos motivos, se indica fragmentar la zona de aplicación en cuadrantes (abdomen) o mitades (muslos, nalgas y brazos), y utilizar un solo cuadrante o mitad por semana³. Otra complicación, menos frecuente, relacionada con la mala técnica de aplicación de la insulina es la lipoatrofia³. Para poder evitar estas com plicaciones, es importante la inspección y palpación de la zona previo a la aplicación, en busca de lipodistrofia, infecciones y hematomas. Ante la presencia de algunas de estas complicaciones, debe elegirse otro lugar para la aplicación de insulina.

Un estudio realizado por Grassi y col. demostró que la adopción de una técnica adecuada, incluyendo el cam bio a una aguja de 4 mm y la evaluación periódica de la zona de aplicación, puede reducir la HbA1c 0.6% en 3 meses⁴. Otro problema que observamos en esta paciente fue la reutilización de agujas. Las agujas distorsionadas y dobladas provocan una inyección más dolorosa. La re utilización provoca daños en los tejidos y produce mayor riesgo de contaminación e infección. La FDA recomienda utilizar las agujas solo una vez, sin embargo, en nuestro medio, suelen ser reutilizarlas por varias razones, entre ellas, las económicas⁵.

Una encuesta realizada en siete países europeos para valorar la técnica de aplicación de la insulina, ITQ (Insulin Injection Technique Questionnaire), mostró que el 39.7% de los usuarios de dispositivos de insulina reutilizaban las agujas entre 3 y 5 veces⁶. Un estudio similar realizado en Brasil, mostró que el 48% de los pacientes salteaba las dosis de insulina, el 80% reutilizaba las agujas des cartables, el 57% reutilizaba las jeringas y el 27% de ellos presentaba lipohipertrofia en el examen físico⁷. Una revisión sistemática mostró que los pacientes jóvenes cumplieron las prescripciones en un tercio de las dosis de insulina prescritas. La adherencia a la insulinoterapia en los pacientes con diabetes de tipo 2 fue del 62-64%⁸.

Los diabéticos tipo 2 tienen un riesgo aumentado de infecciones de piel y partes blandas en relación a la po blación general⁹. Se ha demostrado que un 14% de los pacientes que reciben insulina SC presentan algún tipo de complicaciones en la piel¹⁰. Los diabéticos presentan un incremento en la colonización cutánea por Staphylo coccus aureus; sin embargo, de acuerdo a un modelo matemático, la probabilidad de introducir bacterias con la administración de insulina SC es baja¹¹. Las infecciones asociadas a la inyección SC de insulina provocan con mayor frecuencia infecciones locales y más raramente infecciones sistémicas¹².

Los agentes involucrados con más frecuencia son S. aureus y bacillos Gram negativos, raramente pueden aislarse micobacterias atípicas como Mycobacterium chelonae¹³, incluso se ha descripto infecciones por M. tuberculosis¹⁴ entre otras. Se han informado formas graves como gangrena gaseosa producida por Clostri dium septicum, con desenlace fatal en algunos casos. El aislamiento de agentes micóticos es muy infrecuente, habiéndose reportado infecciones por Candida spp¹⁵ y Mucorales (Rhyzopus spp)¹⁶.

Si bien se reportan casos de infecciones de piel y partes blandas por Fusarium en pacientes diabéticos, no hemos hallado en la bibliografía consultada otro caso de infección por Fusarium asociado a la administración subcutánea de insulina.

Finalmente, podemos concluir sobre la importancia de identificar los posibles errores relacionados con el uso de insulina y su posterior corrección, con el objetivo de eliminar eficazmente las complicaciones relacionadas a su uso. El cumplimiento y la adherencia a largo plazo de la terapia con insulina se ven afectadas negativamente por el dolor, el cuál es infrecuente si es administrada de forma adecuada. Una técnica de aplicación correcta puede minimizar o evitar el dolor asociado y mejorar el cumplimiento de la terapia¹⁷.

Esto jerarquiza la relevancia de la educación diabe tológica en los pacientes insulinizados y el rol de los educadores en diabetes en el cuidado de los mismos. Finalmente debe destacarse la importancia de la toma de cultivos mediante punción de partes blandas ante la aparición de signos locales de infección, ya que los agen tes productores de la infección pueden ser muy variados.