INTRODUCCIÓN

El crecimiento humano se encuentra sujeto a influencias genéticas y ambientales, cuya expresión varía en función del tiempo, la magnitud y la duración de la exposición, y se caracteriza por su extraordinaria plasticidad y heterogeneidad intra- e interpoblacional.1'2 Dentro de los factores ambientales, la altura geográfica es uno de los condicionantes más relevantes del tamaño al nacer; existen numerosos antecedentes que constatan su relación inversa con el peso al nacer (PN), incluso en países desarrollados y en regiones de un mismo país con condiciones socioeconómicas similares.3-8 Es por ello que resulta de interés estudiar la variación del PN en la provincia de Jujuy, debido a su ubicación sobre las estribaciones andinas, con ecorregiones situadas sobre un gradiente altitudinal (entre 400 y 4000 msnm) que presentan características demográficas, socioeconómicas y culturales diferenciales.

El tamaño del recién nacido (RN) es el resultado de todo el crecimiento ocurrido desde la concepción hasta el momento del parto, que depende tanto de la duración de la gestación como de la velocidad de crecimiento fetal. El PN es el indicador más comúnmente utilizado para evaluarlo. Para su evaluación, se han confeccionado diferentes estándares y referencias en función de la edad gestacional (EG) del RN. Las referencias tienen un carácter descriptivo, muestran o describen la forma en que crece la mayoría de los niños sanos de un país. Por otro lado, los estándares son normas prescriptivas, muestran cómo los niños deberían crecer en un entorno con condiciones óptimas de acuerdo con su estado nutricional y grado de maduración.9’10

En Argentina, hasta el 2017 se utilizaron las referencias de Lejarraga y Fustiñana11 para la evaluación del tamaño; a partir de ese año, el Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN) de la Sociedad Argentina de Pediatría12 propuso una actualización de la evaluación antropométrica de los RN pretérmino utilizando la referencia de Fenton y Kim.13 Sin embargo, en 2011, Urquía et al. publicaron una referencia poblacional del PN, representativa de la población argentina reciente, que incluyó todos los nacimientos entre 2003 y 2007.14 A partir del 2008, se desarrolla el proyecto multinacional para la construcción de estándares prescriptivos para fetos, RN y el crecimiento posnatal de lactantes prematuros (INTERGROWTH-21st).15 En 2020 el CEFEN, en conjunto con la Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación, acordó recomendar el reemplazo de las curvas de Fenton y Kim13 por el estándar INTEGROWTH-21st (IG-21) para la evaluación del tamaño al nacer y del crecimiento posnatal de los recién nacidos prematuros en Argentina.16

Debido a que la provincia de Jujuy presenta variabilidad en la distribución del PN en relación con la altura geográfica, el presente trabajo analiza la distribución percentilar del PN para tierras altas y tierras bajas jujeñas según EG y sexo (2009-2014), y la compara con la referencia de Urquía et al.14 y el estándar IG-21.15

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo ecoepidemiológico transversal de serie temporal. Los datos provinieron de los certificados de recién nacido vivo de la provincia de Jujuy desde 2009 hasta 2014, cedidos por la Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud de la Nación. Los criterios de exclusión fueron registros con falta de datos (peso, sexo, EG), PN <500 g, EG <24+0 o >42+6 semanas, embarazo múltiple y aquellos donde el lugar de residencia de la madre fuera externo a la provincia de Jujuy.

Análisis estadísticoSe estimaron los percentiles de PN/EG por sexo para el período 2009-2014 para total Jujuy, tierras altas (TA > 2000 msnm) y tierras bajas (TB < 2000 msnm). Se utilizó el método LMS, que sintetiza la distribución cambiante de las medidas antropométricas en función de la EG mediante las curvas L (asimetría), M (mediana) y S (coeficiente de variación). La estimación de los parámetros L, M y S se obtuvo utilizando el procedimiento de máxima probabilidad penalizada. A partir de los valores de L, M y S, y utilizando el programa LMS ChartMaker Pro (The Institute of ChildHealth, London), se calcularon los percentiles 3, 10, 50, 90 y 97,17,18 Ios cuales fueron seleccionados teniendo en cuenta los existentes para la referencia nacional14 y el estándar.15 Los percentiles estimados para cada sexo en TA y TB se compararon gráficamente con los valores respectivos de la referencia poblacional argentina de Urquía y el estándar IG-21, utilizando el programa STATA V15. Las diferencias para cada EG y sexo se establecieron mediante la expresión:19

100 log* (percentil de referencia / percentil estimado)

Las diferencias entre los percentiles estimados y los parámetros seleccionados y su significación estadística fueron estimadas mediante la prueba de Wilcoxon.20

Consideraciones éticasEste proyecto adhiere a la declaración de Helsinski,21, a la Ley 25326 de Protección de Datos Personales, a la resolución 1480/2011 del Ministerio de Salud de la Nación y a la resolución 012565 del Ministerio de Salud de la Provincia, y cuenta con aprobación del Comité Provincial de

Ética de la Investigación de la Salud del Ministerio de Salud de Jujuy, resolución N.0 2872-S-2018.

RESULTADOS

Luego de aplicar los criterios de selección, se incluyeron en el análisis 78 524 nacidos vivos en la provincia de Jujuy (Figura 1). El PN presentó una distribución heterogénea, con diferencias estadísticamente significativas entre TB y TA. Como se observa en la Figura 2, la distribución percentilar del PN en las TB fue coincidente con la del total provincial, tanto para varones como mujeres. Los nacimientos en TA mostraron pesos más elevados que los de las TB entre las 30 y 34 semanas de EG, con un comportamiento similar en ambos sexos, aunque con diferencias más marcadas en varones a partir de las 24 semanas en los percentiles 10 y 50 (Figura 2 y Tablas 1 y 2). Las diferencias fueron estadísticamente significativas solo en los percentiles 90 y 97 en ambos sexos.

Figura 1: Diagrama de flujo de selección de datos

Figura 2: Distribución percentilar del peso al nacer según edad gestacional por sexo, para total Jujuy, tierras altas y tierras bajas

Tabla 1: Percentiles del peso (en gramos) al nacer según edad gestacional de mujeres de tierras altas, tierras bajas y total Jujuy. 2009-2014

Tabla 2: Percentiles del peso (en gramos) al nacer según edad gestacional de varones de tierras altas, tierras bajas y total Jujuy. 2009-2014

Al comparar la distribución percentilar de las regiones jujeñas con la referencia nacional14 y el estándar IG-21,15 se observaron diferencias por altitud. Los valores del PN en las TB en ambos sexos fueron inferiores en la mayoría de las EG en los percentiles 3 y 10. A partir del P50, se invirtió el patrón, con PN más elevados desde la semana 27 en mujeres y desde la 30 en varones (Figura 3). Las diferencias fueron siempre estadísticamente significativas (p <0,05) en los percentiles 90 y 97, siendo más heterogéneo el comportamiento en el resto de los percentiles según sexo. En varones, la significancia estadística se registró en el P3 comparado tanto con la referencia como con el estándar y solo en P10 con la referencia, en tanto que en mujeres las diferencias solo fueron significativas en la comparación del P50 con el estándar.

Por otro lado, la distribución del PN en las TA, comparada con la referencia nacional, mostró valores más elevados en todos los percentiles para ambos sexos entre las 30 y 36 semanas de EG. Este mismo patrón se observó, al comparar con el estándar, en los percentiles 50, 90 y 97, presentando un comportamiento heterogéneo en los percentiles 3 y 10 (Figura 3). En varones, las diferencias fueron estadísticamente significativas en casi todos los percentiles, a excepción del P90 comparado con la referencia y del P50 comparado con ambos, mientras que en mujeres solo en el P10 al comparar con la referencia y en los percentiles 3, 90 y 97 con el estándar.

DISCUSIÓN

El efecto de la altura sobre el PN ha sido ampliamente estudiado. Numerosos antecedentes proponen la existencia de mecanismos de adaptación al entorno de aquellas poblaciones que han vivido a gran altura durante generaciones, entre ellos, el menor peso promedio al nacer que no representaría un riesgo, sino una adaptación al entorno extremo.6’8’22-25 El efecto de la altura sobre el PN fue demostrado incluso al ajustarlo por diversas variables tanto maternas como socioeconómicas.4-8'26'27 Las diferencias estadísticamente significativas observadas en este trabajo entre TA y TB al analizar la distribución percentilar del PN podrían explicarse por estos mecanismos adaptativos.

Son escasos los antecedentes que comparan curvas de distribución percentilar del PN con una referencia y un estándar como en el presente trabajo. Los resultados obtenidos muestran que, en Jujuy, la distribución del PN tanto en TB como en TA presenta diferencias con las curvas de crecimiento seleccionadas para su comparación.14,15 La comparación tanto con la referencia como con el estándar muestra diferencias más marcadas en TB en edades gestacionales inferiores a las 32 semanas de gestación con pesos promedios más elevados en los percentiles 3 y 10, pero inferior en los percentiles 90 y 97. Al comparar la distribución percentilar del PN en TA con la referencia, con el estándar, y con la de TB, se observaron pesos promedios más elevados en todos percentiles analizados para las edades gestacionales correspondientes a las categorías muy prematuro (28-32 semanas de gestación) y prematuro moderado a tardío (32-37 semanas de gestación).28 Este patrón se invierte en los nacimientos a término, donde el peso promedio más bajo observado a partir de las 37 semanas de gestación podría deberse a que, a partir del tercer trimestre, disminuyen la saturación de oxígeno, la concentración de hemoglobina y el contenido arterial de oxígeno en estos ambientes, lo que provocaría una restricción en el crecimiento intrauterino, por ende, una reducción del PN en altitudes elevadas a partir de las 36 semanas de gestación.29-31 Estos resultados, a su vez, apoyarían la hipótesis que afirma que, en las regiones de altitud, por un mecanismo evolutivo de selección natural, se produciría una eliminación prenatal de los nacimientos con pesos extremadamente bajos.24

Figura 3: Comparación de la distribución percentilar del peso al nacer calculados para tierras altas y tierras bajas con la referencia nacional de Urquía y el estándar Intergrowth-21st según sexo

En el P3 se observó una distribución del PN inferior a la de la referencia nacional de Urquía et al.14 hasta la semana 34 y para todas las edades gestacionales en P10. Esto explicaría lo reportado por Revollo et al.,10 quienes utilizaron las mismas curvas de crecimiento para determinar la prevalencia de pequeño para la edad gestacional (PEG) a nivel regional en Argentina. Los resultados indican prevalencias más elevadas de PEG <P3 con el estándar15 en los nacimientos pretérmino y con la referencia,14 en los nacimientos a término, así como de PEG <P10 en todas las edades gestacionales, lo que podría atribuirse a las diferencias en los criterios de selección de la población del estándar y la referencia, a la estimación de la EG, así como al método para calcular y suavizar los percentiles.10’14’15

En general, el estándar IG-21 fue utilizado por diversos autores principalmente para determinar la prevalencia de fenotipos nutricionales carenciales. En Jujuy, Martínez et al.,32 con el objetivo de analizar la utilidad relativa de tres índices de proporcionalidad para la evaluación del estado nutricional en RN de altura (> 2000 msnm) y regiones de tierras bajas (< 2000 msnm), tomaron el estándar IG-21 como criterio para identificar y eliminar casos con datos de longitud extrema. Revollo et al.33 analizaron la distribución espacial de las prevalencias de PEG y su tendencia secular entre 1991 y 2014 en Jujuy, y encontraron valores más elevados en regiones de altura (Puna y Quebrada), en comparación con las TB.33

Existe un único estudio con un análisis similar al del presente trabajo, que comparó el estándar IG-21 con la distribución percentilar de peso, longitud y perímetro cefálico de los RN a término por encima de los 3400 msnm en Cusco, Perú.34 Los resultados obtenidos no encontraron diferencias estadísticamente significativas con el estándar IG-21 en los percentiles 3, 10, 50, 90 y 97, lo que difiere de los aquí presentados. Según Villamonte-Calanche et al.,34 sus resultados respaldarían los hallazgos previos de que la hipoxia hipobárica causada por la gran altitud tiene solo un efecto marginal sobre el crecimiento fetal en comparación con otros determinantes sociales como la pobreza, la nutrición materna, el uso de biocombustibles y otras variables, comúnmente observadas en poblaciones que viven en altura. Sin embargo, estos resultados son muy discordantes con numerosos antecedentes bibliográficos. El trabajo de Villamonte-Calanche et al.34 es el único que considera que la altura geográfica tiene solo un efecto marginal sobre el tamaño al nacer. Esta discrepancia podría explicar las diferencias encontradas con el presente estudio, donde sí se observaron diferencias estadísticamente significativas en la distribución del PN en percentiles 3, 10, 90 y 97 en TA comparadas con el estándar IG-21. Asimismo, existen diferencias también desde lo metodológico; Villamonte-Calanche et al.³⁴ utilizaron otro método para la estimación percentilar y para la comparación de la distribución con el estándar, tomaron solo nacimientos a término, de madres en edad óptima (18 a 35 años), mientras que aquí se incluyeron los nacimientos con edades gestacionales desde 24 semanas y de madres de todas las edades.

Si bien el efecto de la altura sobre el tamaño al nacer y el crecimiento en niños fue ampliamente estudiado, no existen antecedentes que analicen la distribución percentilar de los indicadores del tamaño al nacer en altura comparado con los parámetros comúnmente utilizados para la evaluación clínica o epidemiológica, lo que representa la mayor fortaleza del presente trabajo, que a su vez incluye un gran volumen de datos, que representan el 97,3 % de los nacimientos de la provincia de Jujuy sucedidos entre 2009 y 2014. No obstante, como principal limitación, se encuentran las relacionadas al trabajo con datos secundarios, lo cual pone de manifiesto la importancia y el valor que tiene el registro de datos.

CONCLUSIONES

El PN en Jujuy presentó una distribución percentilar diferencial entre las TA y TB. Esta distribución no mostró el mismo comportamiento en todos los percentiles estimados.

Se observaron diferencias en la distribución del PN, tanto en TA como en TB, con las curvas comúnmente utilizadas para evaluar el crecimiento prenatal a nivel poblacional o individual.

Los nacimientos en TB, independientemente de la edad gestacional, tuvieron una distribución con PN más alto en los percentiles 90 y 97 comparado con ambas curvas, pero una distribución similar a la referencia en el resto de los percentiles estimados.

Los nacimientos en TA presentaron pesos más elevados en la mayoría de los percentiles analizados comparado con la referencia y en los P90 y P97 con el estándar entre las semanas 28 a 36 de gestación, pero más bajo que el estándar en los P3 y P10 para el mismo rango de EG.

Para evaluar el crecimiento prenatal, resulta fundamental considerar no solo los indicadores antropométricos (peso, longitud, perímetro cefálico), sino también la EG y el lugar y contexto donde transcurre la gestación teniendo en cuenta las diferencias encontradas en este trabajo.

Financiamiento: Proyecto “Perfil antropométrico y altura geográfica en poblaciones infanto-juveniles jujeñas". SECTER - UNJu (Período 2016-2019).

Recibido: 30-3-2023

Aceptado: 6-7-2023