Introducción

La ultrasonografía (US) fue utilizada por primera vez en equinos para la evaluación del aparato reproductivo en yeguas. Desde 1983, se comenzó a utilizar en el diagnóstico y documentación de lesiones tendinosas ^1,2 .

Actualmente es una herramienta muy utilizada; es práctica, accesible, portátil, económica, inocua, reproducible y sensible, que permite una evaluación dinámica y en tiempo real de distintas estructuras anatómicas.

El avance tecnológico aumenta permanentemente la capacidad diagnóstica de la US, ampliando el campo de sus aplicaciones. En medicina equina esta técnica es fundamental para el diagnóstico de las claudicaciones y en la evaluación de la disminución del rendimiento deportivo ³ .

El profesor J.M.Denoix en 1989 publicó los primeros trabajos de evaluación ultrasonográfica de las articulaciones en equinos, siendo la del menudillo y la femoro-tibio-patelar las primeras descriptas en sus trabajos. Posteriormente se investigaron y reportaron otras regiones, entre otras, carpo, hombro, tarso y pie.

La evaluación en Modo B (MB) proporciona imágenes en escala de grises que permiten una información precisa de las estructuras anatómicas, destacándose infinitas utilidades en el estudio de tejidos blandos, huesos y articulaciones. A pesar del gran desarrollo de la US en MB, cabe mencionar la escasa utilización del Doppler Color (DC) y específicamente del Doppler de Poder (Power Angio, Doppler de Potencia o DPI) en el estudio de las afecciones musculo-esqueléticas-de los equinos.

El ultrasonido Doppler constituye un método de diagnóstico de primera línea para la evaluación vascular. Se basa en el efecto Doppler, en que la frecuencia del ultrasonido cambia cuando el emisor y/o el receptor se mueven. Los tipos de Doppler son: Modo Doppler continuo (CW) y Modo Pulsado (PW), este último en sus formas de Doppler espectral (DE), Doppler Color (DC) y Doppler Poder (Power Angio o DPI) ⁴ .

El Doppler de Poder representa la potencia o intensidad del espectro del flujo, no la velocidad como los otros modos. Cuanto mayor sea el número de glóbulos rojos moviéndose, mayor va a ser la información. Las ventajas que tiene con respecto a los otros tipos de Doppler son: una sensibilidad entre 3 y 5 veces mayor que el Doppler Color, no presenta aliasing (artefacto que produce una inadecuada representación de la velocidad y dirección del flujo).

Además es independiente del ángulo de incidencia ⁵, es más sensible al flujo lento, por lo que se convierte en la técnica de imagen ecográfica de elección para el estudio de los procesos de hiperemia tisular, permitiendo una monitorización no invasiva de la perfusión vascular capilar, demostrando una alta sensibilidad para identificar los cambios vasculares producidos en los tejidos inflamados así como en la detección de neovascularización en procesos de reparación tisular ⁴ .

Asimismo, permite valorar la respuesta terapéutica, razón por la cual en medicina humana se ha incrementado significativamente su empleo en los últimos años ⁶ . La desventaja del PDI es que no da información de velocidad ni permite determinar el sentido del flujo.

Pocos reportes actualmente mencionan el uso del Doppler DPI complementando al estudio ultrasonográfico en MB en el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de las lesiones musculo-esqueléticas del equino.

El objetivo de este trabajo fue analizar los alcances, ventajas y limitaciones del estudio ultrasonográfico con Doppler de Poder asociado al Modo B en la evaluación de afecciones musculo-esqueléticas del equino deportivo.

Material y métodos

Se realizó estudio ultrasonográfico con DPI en 122 afecciones musculo-esqueléticas diagnosticadas previamente con ultrasonografía en MB, en equinos deportivos, de entre 2 y 15 años, de ambos sexos y distintas razas.

La evaluación ecográfica en MB y con DPI fue realizada siempre por el mismo operador. Se utilizó un ecógrafo portátil Sonoscape E2 con sonda lineal de 7-11 Mhz y convexa de 2,5-5 Mhz. Se realizó sujeción química con xilacina (0,5 mg/kg vía endovenosa) para evitar el movimiento del paciente durante el estudio.

La evaluación en MB de las distintas regiones anatómicas se llevó a cabo utilizando las técnicas ultrasonográficas descriptas por el Prof. J.M. Denoix, previa tricotomía del área a explorar y aplicación del gel de acoplamiento. Para la evaluación con DPI se optimizó la sensibilidad del equipo para la detección de flujos bajos con la menor frecuencia de repetición de impulsos (PRF) y el filtro de pared más bajo posible. La ganancia de color se fijó justo por debajo del nivel de ruido y el foco se colocó donde se requería la mayor sensibilidad.

Las afecciones musculo esqueléticas evaluadas fueron variadas involucrando estructuras; tendinosas (n: 46), ligamentosas (n: 36), óseas (n: 22) y sinoviales (n: 18). Todas las lesiones tendinosas del estudio fueron del tendón del flexor digital superficial (FDS), mientras que las ligamentosas fueron del ligamento suspensor del nudo (LSN), las afecciones óseas involucraron el hueso metacarpiano III (10/22), sesamoideos (5/22), tibia (5/22), húmero (2/22) y las afecciones sinoviales comprometieron la vaina digital gran sesamoideana (5/18), art del nudo (6/18) y art femorotibial medial (7/18).

Las tendinopatías y desmopatías fueron clasificadas en etapas según el momento de la evaluación en: aguda (1-30 días pos-lesión), reparación temprana (30-120 días pos-lesión), reparación tardía (120-180 días pos-lesión), crónica (más de 180 días pos-lesión) y crónica reagudizada. Las alteraciones óseas y sinoviales se clasificaron según su curso en: agudas (1-30 días evolución) y crónicas (más de 30 días de evolución).

Se evaluaron los cambios hipervasculares mediante una escala semi-cuantitativa de graduación de la señal DPI, escala de Omeract, utilizada en medicina humana: Grado 0: ausencia de señal; Grado 1: señal solitaria; Grado 2: señal confluyente que ocupa menos del 50% del área; Grado 3: señal que ocupa más del 50% del área.

Resultados

De la totalidad de las lesiones musculo-esqueléticas evaluadas (n:122) se observó presencia de señal DPI en 46/122 siendo de grado I (29/46), seguidas del grado II (13/46) y por último de grado III (4/46). Las afecciones musculo-esqueléticas en las que no se obtuvo señal DPI fueron 76/122.

Las lesiones óseas fueron, en proporción, en las que se visualizó con mayor frecuencia presencia de señal DPI, siendo en 16/22 equivalente a un 73%. En las alteraciones sinoviales se obtuvo señal en 9/18 representando un 50%, mientras que en las ligamentosas se visualizó en 11/36 siendo un 30% y por último en las tendinosas en 8/46 representando un 17%.

A nivel óseo fue muy frecuente la presencia de señal DPI en afecciones agudas (10/16) como periostitis y exostosis de los metacarpianos, fisuras/fracturas por estrés de tibia, siendo en éstas últimas donde se obtuvo el grado máximo de señal (grado III).

Figura 1 Estudio ultrasonográfico con DPI; desmopatía en etapa de reparación temprana de la rama medial del LSN de un SPC de 3 años. Nótese la presencia de señal DPI grado II intra-ligamentosa debido a la neo-vascularización. 

Figura 2 a, b): estudio en Modo B; tendinopatía, en etapa de reparación temprana, del tendón del FDS de un equino SPC de 5 años, c y d): estudio con DPI del mismo tendón, nótese la presencia de señal DPI grado I intratendinosa. 

A nivel sinovial la señal DPI estuvo presente en inflamaciones sinoviales agudas (6/9) siendo menos frecuente en las crónicas (3/9), el grado I fue el más visualizado (6/9), seguido del grado II (2/9) y por último el grado III (1/9).

De las desmopatías del LSN que generaron señal DPI (11/36) principalmente se observó a nivel de lesiones que comprometían a las ramas del LSN (7/11) (Figura 1), seguidas por las lesiones del cuerpo (2/11) y del origen (2/11) en la misma proporción.

Se observó señal en 3/11 desmopatías que se encontraban en etapa aguda, en 3/11 lesiones que transitaban la etapa de reparación temprana, no se observó presencia de señal en las desmopatías que se encontraban en estadios de reparación tardía y en etapa crónica, mientras que si observó en 5/11 lesiones crónicas reagudizadas.

Con respecto a las tendinopatías del FDS se visualizó señal DPI en 8/46, siendo únicamente visualizado el grado I (8/8) (Figura 2). De las afecciones que generaron señal DPI; 1/8 estaba transitando la etapa aguda, 5/8 estaban en la etapa de reparación temprana, 1/8 en la etapa de reparación tardía, 1/8 en etapa crónica reagudizada y ninguna transitaba la etapa crónica.

Discusión

Cabe destacar en nuestro estudio la presencia de señal DPI en un gran número de lesiones músculo-esqueléticas. En las afecciones óseas fue donde se obtuvo una mayor presencia de señal DPI y de mayor grado. En periostitis de los metacarpianos, fisuras por estrés y fracturas permitió identificar el aumento de la vascularización del periostio a nivel del área de lesión y determinar si dicha alteración cortical se encontraba o no reactiva (Figura 3), similar a lo reportado en medicina humana ^7,8,9,10 .

La presencia de señal a nivel de las afecciones sinoviales también fue frecuente, reflejando la gran sensibilidad del DPI para la detección del flujo sanguíneo de baja velocidad a nivel microvascular, lo que permitió evaluar la hiperemia sinovial y en consecuencia distinguir entre una fase inflamatoria sinovial activa de una crónica, al igual que lo descrito en medicina humana ^11,12 .

Figura 3: a) Estudio en Modo B; irregularidad marcada del periostio de la extremidad próximo-lateral de la tibia de un SPC de 2 años sugerente de fisura por estrés. b) Estudio con DPI sobre la misma tibia, nótese la intensa señal DPI (grado III) observada a nivel de la superficie perióstica, lo que indica una gran reactividad de dicha superficie debido al proceso inflamatorio. c) Estudio con DPI del mismo paciente a los 25 días de reposo y tratamiento, obsérvese la disminución marcada de la señal DPI (grado I) lo que indica disminución de la reactividad cortical. 

En el ligamento y tendón sano no fue posible identificar señal DPI, pero se detectó flujo sanguíneo de baja velocidad presente en los procesos de reparación, debido a la neo-vascularización en el sitio de lesión, en concordancia con lo reportado por otros autores ^13,14,15 . La irrigación sanguínea de los tendones es provista por una fina red neurovascular ubicada dentro de la matriz inter-fascicular por donde los pequeños vasos discurren paralelos al eje largo del tendón, sin penetrar en los haces de colágeno ¹⁶ .

La red vascular fisiológica del tendón suele ser demasiado pequeña para ser detectada mediante el estudio Doppler en condiciones normales, pero los vasos de neo-vascularización que se desarrollan con la inflamación o ruptura fibrilar, pueden hacerse visible e ir disminuyendo posteriormente su intensidad de señal con el progreso de la reparación tendinosa ^17,18, permitiendo tener un signo ecográfico objetivo para el seguimiento de las lesiones tendinosas y ligamentosas.

La ultrasonografía con Doppler DPI ha demostrado ser útil para la detección de la microvasculatura en los tendones de Aquiles y de la rótula en el hombre ^19,20. Los primeros informes que describen la aplicación de la ultrasonografía Doppler para la evaluación de las ramas del ligamento suspensorio equino y la tendinopatía del SDF muestran resultados prometedores ^21,22 .

El valor de la US para predecir la progresión del daño anatómico ha sido establecido en varios estudios de medicina humana ^15,23 . Uno de los principales objetivos en la evaluación musculo-esquelética es predecir el futuro daño estructural de los tejidos afectados. Se demostró, en medicina humana, una asociación entre la presencia de sinovitis (visualizada mediante US en MB y DPI) y el hallazgo posterior del daño articular evidenciado mediante la radiología ²⁴ . La presencia de señal DPI tendría también un rol en la predicción de recaídas en pacientes con remisión clínica de la enfermedad ²⁵ .

Si bien queda mucho por investigar sobre su aplicación en medicina equina, hay datos ultra-sonográficos que pueden alertar y guiar en la predicción de posibles futuras lesiones, por ejemplo, la presencia de actividad cortical visualizada mediante el DPI en el hueso aparentemente sano y sin signos radiológicos evidentes, es un dato predictivo importante a tener en cuenta en las fracturas por estrés o entesopatías ^7,8,9,10 .

Conclusión

La US en MB se ha convertido en los últimos años en una herramienta de gran utilidad en la evaluación de las afecciones músculo-esqueléticas en el equino, si bien este es un estudio preliminar y faltan más resultados para poder aplicar análisis estadísticos, según la experiencia de los autores, el DPI complementando los estudios ultrasonográficos en MB, ha demostrado ser una herramienta de gran utilidad para el diagnóstico, seguimiento de la evolución de las lesiones, evaluación de la respuesta terapéutica y como valor predictivo de posibles lesiones futuras en medicina equina.