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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) constituye la primera causa de hospitalización en pacientes de edad avanzada y es responsable de aproximadamente un millón de internaciones cada año, con una carga económica y social muy importante para el sistema de salud; esta afección exige un manejo urgente, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. 1
En diciembre de 2019, se reportó en Wuhan, China, el primer caso de enfermedad por el virus SARS-CoV-2 (coronavirus tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave) y, desde entonces, esta enfermedad ha tenido una expansión global, con más de 200 países afectados, y ha generado una verdadera pandemia mundial, con consecuencias socioeconómicas devastadoras. 2
En la actualidad, el COVID-19 es responsable de un incremento sustancial en la morbimortalidad a lo largo del mundo, con manifestaciones multisistémicas y compromiso cardíaco frecuente. En pacientes con COVID-19, la enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo son comorbilidades comunes y se han asociado con peores resultados. 3
La infección por SARS-CoV-2 abarca desde casos asintomáticos hasta neumonías graves y desencadena, además, una respuesta inflamatoria sistémica con sobreproducción de citoquinas y quimioquinas, como el factor de necrosis tumoral, factor-α, IL-1β e IL-6, lo que lleva al daño multiorgánico. 4,5
En el sistema cardiovascular (CV), esta infección puede producir alteraciones como miocarditis, síndrome coronario agudo, arritmias y complicaciones tromboembólicas; el compromiso CV es un factor independiente de alta mortalidad. (6
Un reporte chino de 80 casos demostró un incremento significativo de la morbimortalidad con la edad, esta fue de alrededor del 8% en pacientes entre los 70 y 79 años y del 14,8% en pacientes mayores de 80 años. 7
El objetivo de este subestudio del Registro Argentino de Insuficiencia Cardíaca (ARGEN-IC) es evaluar y comparar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes internados por ICA en nuestro país durante el período de marzo a junio de 2020 (Era COVID) con las de aquellos internados por el mismo motivo y durante el mismo período, pero en 2019 (Era no COVID), ya que hasta al momento no contamos con datos nacionales acerca del impacto de la pandemia en pacientes con ICA.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se utilizaron los datos obtenidos del ARGEN-IC, registro prospectivo, multicéntrico, nacional y descriptivo. Los centros participaron de forma voluntaria del relevamiento generado desde el área de Investigación y Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la SAC y aprobado por el Comité de Ética de dicha institución. Para la comparación, se realizaron dos cortes transversales, uno que incluyó a los pacientes internados por ICA durante el período de marzo a junio de 2019 (grupo A: Era no COVID) y otro que incluyó a los pacientes internados por ICA durante el período de marzo a junio de 2020 (grupo B: Era COVID); este último grupo representó el período de confinamiento social preventivo y obligatorio. Luego de la firma del consentimiento informado por parte de los pacientes, se registraron sus datos de filiación y las características clínicas, bioquímicas, imagenológicas y de tratamiento durante la fase de hospitalización, y se determinó la mortalidad global y cardiovascular en estos grupos.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas fueron definidas como porcentajes y la razón de riesgo como odds ratio (OR), con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%) Las variables cuantitativas se expresaron como media y desvío estándar o mediana y rango intercuartilo (RIC), según la distribución (normal o anormal). En relación con la distribución y calidad de las variables, se utilizaron el test de T, de chi cuadrado, de Wilcoxon o de Mann Whitney, y se utilizó el programa STATA 14. La adjudicación de eventos fue realizada por un monitoreo central de la Sociedad Argentina de Cardiología. La significancia estadística se definió con un valor de p <0,05.
RESULTADOS
Fueron incluidos para el análisis un total de 361 pacientes (p), 222 p en el grupo grupo A y 139 p en el grupo B. En cuanto a las características de la población (Tabla 1) los pacientes del grupo B fueron más añosos y con tendencia a mayor prevalencia de mujeres. De igual forma fue en ellos más frecuente el antecedente de hipertensión arterial, 87,7% vs 70,2%; no así en cuanto a dislipidemia, tabaquismo, diabetes e insuficiencia renal crónica. La media de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue del 43,1 ± 15,3% en el grupo A y del 40,8 ± 15,6% en el grupo B. Respecto de los antecedentes cardiovasculares, hubo diferencias en el antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, 4,5% en el grupo A vs. 10,0% en el B (p = 0,039) e hipertrofia ventricular izquierda, 4,9% grupo A vs. 11,5% grupo B (p = 0,021). No se observaron diferencias en ACV hemorrágico, infarto agudo de miocardio (IAM), fibrilación auricular crónica (FAC), angina crónica estable, angioplastia coronaria (ATC), cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y cirugía valvular previa. No hubo tampoco diferencia en los valores de propéptido natriurético cerebral Nterminal (NT-proBNP) de ingreso. Asimismo, no se observaron diferencias en cuanto al tratamiento farmacológico previo por IC con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de la angiotensina II (ARA II), beta bloqueantes , antagonistas de aldosterona , sacubitrilo/valsartán, furosemida o ivabradina. No hubo diferencias entre los grupos en el porcentaje de vacunación previa, tanto para la vacuna antineumocócica como para influenza. No se encontraron diferencias en la distribución etiológica de la IC ni entre los factores desencadenantes de ICA más comunes. Tampoco hubo diferencia en la forma de presentación clínica, al considerar la congestión mixta (p = 0,19), la congestión periférica (p = 0,86), la congestión pulmonar simple (p = 0,83), el edema agudo de pulmón (p = 0,31) y el shock cardiogénico (p = 0,81). No se encontraron diferencias significativas respecto de la estadía hospitalaria total (grupo A, 7 días RIC 4-10 vs grupo B, 8 días RIC 5-13, p = ns). Tampoco se observaron diferencias significativas en la distribución de la estadía hospitalaria por áreas: días en Unidad Coronaria: 5 (RIC 3-8) en el grupo A vs 6 (RIC 3-9 ) en el B, p = ns; ni en sala general: 5 días (RIC 3-8) en el A vs 5 (RIC 2-10) en el B, p = ns (Tabla 2). Por último, no se observaron diferencias en la mortalidad total, 6,3% en el grupo A y 6,4% en el grupo B (p=0,93). En cuanto a la mortalidad cardiovascular y no cardiovascular, tampoco se observaron diferencias: estas fueron de 4,5% en el grupo A y 4,3% en el grupo B (p = 0,93) y de 1,8% en el grupo A y 2,1% en el grupo B (p = 0,81), respectivamente.
Tabla 1 Características basales de las cohortes comparadas
| Características clínicas | Grupo A | Grupo B | Valor p |
|---|---|---|---|
| Era no COVID | Era COVID | ||
| (n = 222) (%) | (n = 139) (%) | ||
| Edad (años) | 70,9 ± 14,8 | 75,0 ± 13,3 | 0,008 |
| Sexo masculino | 139 (62,6) | 73 (52) | 0,058 |
| Hipertensión | 156 (70,27) | 122 (87,76) | <0,001 |
| Dislipidemia | 98 (44,1) | 54 (38,8) | 0,321 |
| Tabaquismo | 59 (26,5) | 48 (34,5) | 0,107 |
| Diabetes | 64 (28,8) | 46 (33) | 0,392 |
| EPOC | 32 (14,4) | 23 (16,5) | 0,583 |
| Insuficiencia renal | 40 (20,1) | 28 (18,8) | 0,615 |
| FEVI previa (%) | 43,1 ± 15,3 | 40,8 ± 15,6 | 0,403 |
| IAM previo | 33 (14,8) | 23 (16,5) | 0,668 |
| ACV isquémico previo | 10 (4,5) | 14 (10,0) | 0,039 |
| ACV hemorrágico | 1 (0,4) | 2 (1,4) | 0,314 |
| FA crónica | 72 (32,4) | 42 (30,2) | 0,659 |
| Depresión | 5 (2,2) | 8 (5,7) | 0,082 |
| Alcohol | 8 (3,6) | 6 (4,3) | 0,733 |
| Obesidad | 42 (18,9) | 34 (24,4) | 0,209 |
| Hipertrofia | 11 (4,9) | 16 (11,5) | 0,021 |
| CRM previa | 17 (7,6) | 12 (8,6) | 0,740 |
| Cirugía previa | 23 (10,3) | 14 (10,0) | 0,930 |
| Cx, valvular previa | 30 (13,5) | 18 (12,9) | 0,387 |
| Vacunación influenza | 57 (25,6) | 35 (25,1) | 0,916 |
| Vacunación neumococo | 47 (21,1) | 26 (18,7) | 0,570 |
| Marcapasos | 17 (7,6) | 15 (10,7) | 0,308 |
| Cardiodesfibrilador | 11 (4,9) | 2 (1,4) | 0,081 |
| Hematocrito ingreso (%) | 38,5% | 37% | 0,07 |
| Creatinina ingreso (mg/dl) | 1,6 ±1,6 | 2,49 ± 12,2 | 0,31 |
| ProBNP ingreso (pg/ml) | 8, 392 | 6,143 | 0,096 |
| ARM | 12 (5,4) | 9 (6,4) | 0,45 |
| Tratamiento completo | 68 (30,6) | 47 (33,8) | 0.528 |
| - IECA | 57 (25,6) | 33 (23,7) | 0,679 |
| - ARA II | 122 (54,9) | 75 (53,9) | 0,853 |
| - Betabloqueantes | 58 (26,1) | 29 (20,8) | 0,255 |
| - Antialdosterónicos | 71 (3,1) | 49 (0,7) | 0,510 |
| - Sacubitril valsartán | 4 (1,8) | 0 (0) | 0,112 |
| - Ivabradina | 19 (8,5) | 12 (8,6) | 0,980 |
| - Amiodarona | 96 (43,2) | 58 (41,7) | 0,777 |
| - Furosemida | 3 (1,3) | 2 (1,3) | 0,945 |
| - Hidralazina | 5 (2,2) | 2 (1,4) | 0,585 |
| - Nitratos | 64 (28,8) | 33 (23,7) | 0,289 |
| - Aspirina | 6 (2,7) | 11 (7,9) | 0,023 |
| - Clopidogrel | 31 (13,9) | 23 (16,5) | 0,503 |
| - Hipogluc. orales | 14 (6,3) | 11 (7,9 | 0,503 |
| - Insulina | 60 (27,0) | 40 (28,7) | 0,718 |
| Etiología | |||
| - Desconoce | 54 (24,3) | 26 (18,7) | 0,210 |
| - Isquémico-necrótica | 66 (29,7) | 24 (17,2) | 0,419 |
| - Idiopática | 10 (4,5) | 12 (8,6) | 0,965 |
| - Hipertensiva | 25 (11,2) | 24 (17,2) | 0,105 |
| - Valvular | 43 (19,3) | 23 (16,5) | 0,499 |
| - Restrictiva | 6 (2,7) | 3 (2,1) | 0,746 |
| - Miocarditis | 3 (1,3) | 0 (0) | 0,571 |
| - Chagas | 7 (3,1) | 2 (1,4) | 0,309 |
| - Alcohólica | 2 (0,9) | 1 (0,7) | 0,853 |
| - Otra | 17 (7,6) | 19 (13,6) | 0,636 |
| Factor desencadenante | |||
| - Sin factor conocido | 59 (26,57) | 25 (18,0) | 0,601 |
| - Trasngresión alimentaria | 26 (11,7) | 23 (16,5) | 0,191 |
| - Suspensión de tratamiento | 28 (12,6) | 13 (9,35) | 0,342 |
| - Arritmia supraventricular | 26 (11,7) | 15 (10,8) | 0,788 |
| - Infección | 38 (17,0) | 22 (15,8) | 0,748 |
| - Crisis hipertensiva | 24 (10,8) | 18 (12,9) | 0,537 |
| - SCA | 3 (1,3) | 2 (1,4) | 0,959 |
| Forma de presentación | |||
| Congestión mixta | 14 (17,1) | 14 (10,8) | 0,193 |
| Congestión periférica simple | 40 (40,4) | 26 (25,5) | 0,869 |
| Congestión pulmonar simple | 127 (57,5) | 78 (79,3) | 0,838 |
| Edema agudo de pulmón | 32 (28,8) | 15 (18,2) | 0,319 |
| Shock cardiogénico | 7 (7,3) | 5 (4,6) | 0,818 |
Asociación de inhibidores/antagonistas del sistema renina angiotensina o sacubitril valsartán con betabloqueantes y antialdosterónicos
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, IAM Infarto agudo de miocardio, ACV: accidente cerebrovascular, CRM: cirugía de revascularización miocárdica, ARM: asistencia respiratoria mecánica, SCA: síndrome coronario agudo
DISCUSIÓN
La pandemia ha generado una emergente reorganización del sistema de salud con foco en la contención epidemiológica del COVID-19, sin embargo, esto ha ido en detrimento de la atención de patologías cardiovasculares con elevada morbimortalidad, como la insuficiencia cardíaca.
Los hallazgos del registro ARGEN-IC son congruentes con varios registros publicados a nivel internacional. Cabe citar entre ellos el de Charlotte Andersson y cols., de la Universidad de Boston, confeccionado a partir de datos del gobierno danés, en el que observaron una caída del 30% en las internaciones por ICA, y el registro unicéntrico del North Bristol NHS Trust del Reino Unido, que reportó una caída de dichas internaciones del 27%. En nuestro registro, el porcentaje de reducción fue del 37%, sin diferencias significativas en la mortalidad intrahospitalaria. 8,9
En congruencia, el Departamento de Cardiología del King’s College Hospital y el National Heart Failure Audit Institute de Inglaterra y Gales reportaron que durante la pandemia hubo una caída de la tasa de hospitalización por ICA y aquellos pacientes que requirieron internación mostraron un mayor deterioro funcional (CF NYHA III-IV) y nivel de congestión. 10
Un registro retrospectivo de König y cols. que incluyó 67 hospitales de Alemania y comparó dos períodos del año 2020, uno sin confinamiento y otro en confinamiento, y que a su vez comparó con el mismo período del año 2019, reportó una disminución de las internaciones por IC. En aquellos que requirieron hospitalización, hubo una mayor proporción de pacientes masculinos con comorbilidades y formas de presentación clínica más graves. Aunque esto no derivó en mayor estadía hospitalaria (promedio de 7,7 ± 5,8 días), sí tuvo un impacto en la mortalidad intrahospitalaria, que se incrementó. 11
Este impacto del COVID-19 sobre las internaciones por ICA podría estar vinculado a varios factores, entre ellos, el menor número de consultas ambulatorias y emergentes, el posible descenso de las infecciones respiratorias no COVID-19 (factor descompensante frecuente en la IC) y la aparición de las consultas médicas virtuales, las que podrían ir en detrimento de la detección precoz de signos de descompensación. 12,13,14,15
Cuando analizamos los factores desencadenantes más comunes de IC, no encontramos diferencias entre ambos períodos, aunque probablemente el menor acceso a los fármacos, tanto para el control de los factores de riesgo como para el tratamiento de la IC, sumado a la disminución de los controles médicos rutinarios, han generado claros problemas de adherencia e incumplimiento terapéutico.
Por otro lado, nuestros datos revelan que los pacientes añosos con comorbilidades, una población especialmente vulnerable, .lideraron las internaciones por ICA durante la etapa de confinamiento . En cuanto a este último aspecto, en un análisis univariado del registro del Reino Unido antes mencionado, se halló una relación directa entre la edad avanzada, confinamiento y mortalidad. Pese a ello no encontramos diferencias significativas en mortalidad cardiovascular y no cardiovascular.
La asociación de COVID-19 e IC ha generado la necesidad de una adaptación del sistema de atención médica, con un incremento del uso de la telemedicina como recurso práctico para el manejo de pacientes en situación de confinamiento. En consecuencia, la Asociación China de Insuficiencia Cardíaca y la Sociedad Europea de Cardiología crearon un documento de consenso para el manejo de la IC en pacientes con
Lamentablemente, no contamos con datos suficientes sobre el porcentaje de pacientes internados por ICA que resultaron positivos para COVID-19.
Limitaciones
El ARGEN-IC representa una población heterogénea, no elegida al azar, por lo que los sesgos de selección no pueden excluirse. Este subestudio realiza un corte transversal del registro, comparando dos poblaciones en diferentes períodos de tiempo, lo cual no permite obtener datos acerca del seguimiento y, por ende, de las consecuencias a largo plazo de COVID-19 en esta población.
Entendemos que existe un subregistro de las internaciones por ICA y sus consecuencias y, por otro lado, consideramos que hubiese sido útil, en la época actual, donde los testeos están más difundidos, obtener datos sobre el impacto directo de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes admitidos por ICA.
Por último, si bien el registro ARGEN-IC es multicéntrico y representa, en cierta medida, la realidad de la atención de la ICA en Argentina, entendemos que es necesario incluir más centros hospitalarios de diferentes regiones a lo largo y a lo ancho de nuestro país para obtener mayor riqueza de datos.
CONCLUSIONES
La pandemia por COVID-19 demostró generar claras implicancias sociales, culturales y económicas a nivel mundial. El confinamiento poblacional obligatorio ha impactado en la patología cardiovascular global y en la insuficiencia cardíaca en particular, dejando expuesta a una población vulnerable, con elevada morbimortalidad.
El registro multicéntrico ARGEN-IC nos permite conocer la realidad de la ICA en nuestro país y analizar las consecuencias de la pandemia por COVID-19 en esta población de pacientes.
