INTRODUCCIÓN
El carcinoma de tiroides corresponde a la neo plasia endocrina más frecuente,1 tiene una inci dencia baja, y afecta en su mayoría a la población femenina.2 En Colombia, es la tercera neoplasia más frecuente en mujeres.3 Usualmente tiene un curso clínico benigno, sobre todo cuando el tipo histológico corresponde al carcinoma diferencia do (carcinoma papilar y folicular); presenta tasas de sobrevida a 10 años que supera el 90%,3 sin embargo, la presencia de metástasis genera una disminución de la expectativa de vida y un peor curso clínico de la enfermedad.4
Cuando hay compromiso metastásico, los pul mones son los órganos que con más frecuencia se encuentran comprometidos. La prevalencia de metástasis pulmonar por carcinoma tiroideo es variable en las distintas cohortes y oscila entre el 2 % y el 20%.5-7 Existen estudios asiáticos que carac terizan las metástasis pulmonares en los pacientes con carcinoma tiroideo, sin embargo, en la práctica clínica, se observa que no solo el compromiso puede ser pulmonar; también se presenta compromiso mediastinal, pleural, de la vía aérea intratorácica y de la pared del tórax.8,9
El propósito del presente estudio es determinar la prevalencia de metástasis torácicas (pulmonar, mediastinal, pleural, vía aérea intratorácica y pa red del tórax) en pacientes con carcinoma tiroideo, y describir las características sociodemográficas, histopatológicas, clínicas y exposicionales de los pacientes afectados por metástasis torácicas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional de tipo corte transversal de período, con recolección de datos retrospectivos, toma dos del sistema de historias clínicas del Instituto Nacional de Cancerología (INC). Se calculó un tamaño de muestra de 219 pacientes para un poder del 95% y error alfa del 5%. Habiendo estimando unas pérdidas potenciales del 10%, se definió un tamaño de muestra de 241 pacientes. Fueron incluidos pacientes con diagnóstico confirmado de carcinoma de tiroides, de todos los subtipos histológicos, que acudieron al servicio de consulta externa entre el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2019, en Bogotá, Colombia. Fueron excluidos pacientes menores de 18 años, embarazadas y pérdida de información de los datos reque ridos mayor del 30%.
Se tuvieron como variables independientes, las variables sociodemográficas, comorbilidades, exposiciones previas, tratamiento, tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina y la variable dependiente principal, que fue la presencia de metástasis torácicas. La recolección de datos se realizó en la plataforma redcap (Research Electronic Data Capture) del INC.
Se realizó un análisis descriptivo con medidas de ten dencia central y dispersión (media y desviación estándar o mediana y rangos intercuartílicos), según la distribución de las variables cuantitativas. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas. Posterior mente, se realizó un análisis de comparación de grupos en el que se utilizaron las pruebas estadísticas Chi-2 o la prueba exacta de Fisher, según la cantidad de datos disponibles en cada categoría, en las variables recolectadas, en su mayo ría para variables cualitativas. Finalmente, se realizó una regresión logística bivariada para el análisis de asociación. La base de datos fue analizada con el Software Stata 15.0.
Con respecto a las consideraciones éticas, para la ejecu ción de este proyecto se tuvieron en cuenta lineamientos nacionales e internacionales para investigación clínica en humanos. Los investigadores tienen formación y certifica ción en buenas prácticas clínicas y se obtuvo aprobación para su realización por parte de los comités de ética médica de la Universidad Nacional de Colombia y el Instituto Na cional de Cancerología.
RESULTADOS
Entre enero de 2016 y diciembre de 2019, 241 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. El desenlace primario, la prevalencia de metástasis torácicas fue del 21,9%. Al identificar la prevalen cia de cada tipo de metástasis torácica, se encontró una prevalencia del 19% de metástasis pulmona res; un 0,41% de metástasis pleurales; el 0,83%, de metástasis mediastinales; un 0,83%, de metástasis en la vía aérea; y un 0,83%, de metástasis en la pared torácica.
Del total de pacientes con metástasis torácicas, el 86,79% fueron metástasis pulmonares; el 3,77%, mediastinales; el 1,9%, pleurales; un 3,77% com prometieron pared del tórax y el 3,77% afectaron la vía aérea (Figura 1).
El 77,35% de los pacientes con metástasis torá cicas pertenecían al sexo femenino. La media de edad de los pacientes con metástasis fue de 59,6 años (DE +14,3). El 71,7% de los pacientes eran mayores de 55 años. Con respecto al tipo histoló gico, el 90,57% tuvieron cáncer papilar; el 1,89%, folicular; el 1,89%, medular; el 1,89%, anaplásico y el 3,78% presentaron dos tipos histológicos (fo licular y papilar o folicular y medular).
El 67,9% de los pacientes con metástasis pre sentaron estadios I y II (anexos 1 y 2) Las co morbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (32,08%) y enfermedad renal (7,5%). Un 5,6% presentaron enfermedad pulmonar asociada y un 9,43% y el 1,89% tuvieron antecedentes de exposición a tabaquismo activo y radiación, res pectivamente. El 86% presentó compromiso de ganglios cervicales concomitante. Con respecto a los tratamientos recibidos, un 96,2% fueron tra tados con tiroidectomía total, al 86,7% les realiza ron vaciamiento ganglionar, un 77,3% recibieron tratamiento con yodoterapia inicial y un 24,53% requirieron dosis adicionales de yodo radioactivo como parte del manejo de las metástasis. El 11,32% de los pacientes fueron manejados con inhibidores de tirosín-quinasa.
En lo concerniente a los síntomas, el 15,09% presentaron disnea y un 9,43%, tos.
Al evaluar los laboratorios, se encontró en el 34% de los pacientes con metástasis una tiroglobu lina superior a 38 ng/mL, distinto de los pacientes sin metástasis en los que se encontraron dichos valores de tiroglobulina (superior a 38 ng/mL) en un 2,7%. El 22% de los pacientes con metástasis torácicas tenían anticuerpos antitiroglobulina detectables.
Al comparar los pacientes con metástasis torá cicas con los que no tenían metástasis torácicas, se encontró una diferencia estadísticamente significa tiva en variables como edad (p = 0,0022), estadio clínico (p ≥ 0,001), IMC (p = 0,027), enfermedad renal (p = 0,022), compromiso de ganglios cervi cales (p = 0,003), tabaquismo activo (p = 0,027), presencia de disnea (p ≤ 0,001) y tiroglobulina mayor de 38 ng/mL (p ≥ 0,001).
La Tabla 1 resume las características de la muestra en general y las características del grupo con metástasis torácica y el grupo sin compromiso metastásico.
En el análisis bivariado, se observó una mayor prevalencia de metástasis torácica en pacientes mayores de 55 años, con peso inferior a 60 kg, tiroglobulina mayor de 38 ng/mL y la presencia de compromiso de ganglios cervicales y disnea. Los resultados se observan en la Tabla 2.
DISCUSIÓN
El presente trabajo permite determinar datos loca les en relación con la prevalencia de las metástasis torácicas por cáncer de tiroides y los factores aso ciados a su presencia. Esta información hace posi ble observar la frecuencia de esta neoplasia cuando presenta compromiso metastásico y determinar variables que podrían estar relacionadas con la presencia de metástasis, que sirvan de información valiosa para futuros estudios que contribuyan con la documentación de factores predictores de me tástasis torácicas en la población local con cáncer de tiroides. Estos datos no han sido previamente descritos.
La prevalencia de metástasis torácicas del 21,9% difiere de los datos nacionales e internacionales. Los datos aportados por un estudio realizado en Manizales, Colombia, que reportó una prevalencia de metástasis a distancia en general (torácicas y extratorácicas) del 1% en hombres y del 1,04% en mujeres.10 Con respecto a los datos internaciona les, en el estudio de Chen y cols., se reportó una prevalencia del 10,19%.11 Y, en el estudio de Song y cols., realizado en China se encontró prevalen cia del 7,95% de metástasis pulmonares. Dichas diferencias porcentuales en la prevalencia pueden deberse a que la nuestra población proviene de un centro de referencia nacional en cáncer.
Los datos sociodemográficos en términos de la distribución por género concuerdan con el predo minio del compromiso en las mujeres, reportado globalmente.2,12 El 77,35% de los pacientes con metástasis fueron mujeres; similar a las cohortes asiáticas, de Sabra y cols.13 y Liete y cols.,14 que reportaron que el 53% y el 64,8% de los pacientes con metástasis eran mujeres, respectivamente. Sin embargo, con respecto a la edad; el promedio de edad no fue similar a otros estudios. En Brasil, un estudio realizado Leiet y cols.14 que encontró que el 68,5% de los pacientes tenían más de 45 años, y en estudios asiáticos, como el de Sabrá y cols.13 y el de Chopra,15 los pacientes con metástasis tu vieron una media de edad de 52 y 45 años, respec tivamente, lo que sugiere que probablemente las poblaciones latinoamericanas tienen la tendencia a presentar el compromiso metastásico en tórax y pulmones de forma más tardía, comparado con poblaciones asiáticas; hallazgo que puede estar explicado por características genéticas propias de nuestra población o por las barreras de acceso a los métodos diagnósticos del sistema.
La distribución del tipo histopatólogico de los pacientes con metástasis torácicas fue similar a la reportada en la bibliografía mundial13, 6 con mayor prevalencia de cáncer papilar. Con respecto al es tadio al momento del diagnóstico, en el presente estudio el 67,9% de los pacientes con metástasis presentaron estadios I y II al momento del diag nóstico, contrario a lo reportado en un estudio en Nueva York en donde el 53% de estos pacientes estaban ya en estadios avanzados (IV) al momento del diagnóstico, y tan solo el 38% tenían un estadio II o II.13
Un estudio realizado en población norteame ricana,16 reportó mayor compromiso de metás tasis pulmonar junto con presencia de ganglios cervicales en pacientes jóvenes, a diferencia del presente estudio en donde el 70% de los pacientes con metástasis torácicas y ganglios cervicales, eran personas mayores de 55 años, diferente a los resultados encontrados en el estudio; esto sugiere la hipótesis de que probablemente en población latinoamericana el comportamiento del carcinoma tiroideo genera mayor compromiso en personas de mayor edad.
Por otra parte, el síntoma más reportado en nuestra población con metástasis torácicas fue la disnea. No se encontraron en la bibliografía estu dios que reporten los síntomas de los pacientes con metástasis; sin embargo, un estudio realizado por Jang y cols.17 en pacientes que recibieron yodote rapia por metástasis pulmonares reportó que la presencia de síntomas respiratorios se asoció a una disminución en la capacidad vital forzada después del tratamiento. Esto da relevancia a la probable necesidad de hacer estudios al respecto y realizar un protocolo de valoración de función pulmonar en pacientes que van a ser tratados con yodo ra dioactivo por metástasis torácicas y pulmonares.
En términos de seguimiento con estudios de laboratorio, la tiroglobulina y los anticuerpos anti tiroglobulina son estudios de gran importancia. En un estudio chino (Song y cols.), reportaron que el 83,98% de los pacientes con metástasis pulmonares presentaron valores superiores a 100 ng/mL de tiroglobulina.6 Por otro lado, en nuestro estudio, el 34% de los pacientes presentó metástasis torácicas y solo el 2,7% de los pacientes sin metástasis pre sentaron tiroglobulina mayor de 38 ng/mL, valor que podría sugerirse como corte estimado de riesgo de metástasis en nuestra población.
En nuestra población, es un reto determinar si la alta prevalencia y el compromiso más frecuente en adultos mayores fue consecuencia de realizar el estudio en un centro de referencia en cáncer.
CONCLUSIÓN
En conclusión, considerando el buen pronóstico que tienen los pacientes con cáncer de tiroides no metastásico y que las metástasis pulmonares corresponden a las metástasis más frecuentes en los pacientes con progresión, se requiere seguir documentando los factores que podrían relacionar se o asociarse con la presencia de las metástasis torácicas y que, a futuro, podrían ser marcadores de intervenciones específicas y más tempranas en esta población. La principal fortaleza del estudio es que establece datos locales sobre la prevalencia de metástasis torácicas y los posibles factores asociados a dichas metástasis, lo que podría ser de utilidad para futuros estudios prospectivos que identifiquen variables asociadas y factores pronós ticos. Su desventaja, dado el carácter retrospectivo del diseño del estudio, es que puede incurrir en sesgos de clasificación y de información debidos a la pérdida de datos.