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Introducción
La enfermedad periodontal (EP) es un trastorno inflamatorio crónico ocasionado por un desequilibrio del ambiente bacteriano oral, que afecta a los tejidos de soporte de los dientes y conduce a su pérdida. 1 Se sabe que los cambios hormonales y vasculares que acompañan al embarazo exageran la respuesta inflamatoria gingival a los irritantes locales. Esta situación, asociada a factores ambientales y a la falta de cuidado personal, provocaría una profundización de la bolsa periodontal, pérdida de inserción y mayor movilidad dental. 2, 3 Por otra parte, diferentes estudios han demostrado que la EP representaría un factor de riesgo para el embarazo, pues puede ocasionar partos prematuros (NPT) y nacimientos de niños de bajo peso (NBP). 4, 5 Con higiene dental e inspección odontológica, las enfermedades gingivales y periodontales se pueden prevenir durante el embarazo. 1
Los datos epidemiológicos de nuestro país muestran que la promoción de la salud bucal durante el embarazo es una de las medidas que puede contribuir a mejorar la calidad de vida de la embarazada y de su hijo, además de reducir la tasa de prevalencia de periodontitis. 6 En este sentido, en el año 2015 la Dirección Nacional de Salud Bucodental de la Nación promulgó el Decreto 580/2015, que propone desarrollar y controlar las acciones de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación de la salud bucodental de manera eficiente, equitativa y solidaria en el ámbito de toda la nación. El Programa tiene como propósito fortalecer las medidas de salud, orientadas a la reducción de enfermedades bucales mediante la efectiva ejecución de acciones y programas focalizados en el marco de la Atención Primaria de la Salud. 6
La OMS propone el Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal en la Comunidad (CPITN), luego denominado Índice Periodontal Comunitario (IPC) como instrumento para realizar un examen periodontal básico y de esta manera identificar a los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. Este índice proporciona mediciones estandarizadas y comparables entre poblaciones con necesidades de tratamiento, lo que facilita, por parte de los planificadores de salud, tomar decisiones para implementar programas que limiten el daño en la comunidad. 7, 8
El objetivo del presente estudio fue comparar la salud periodontal de embarazadas y no embarazadas concurrentes al Hospital Materno Provincial de la Ciudad de Córdoba mediante la aplicación del Índice Periodontal Comunitario (IPC).
Materiales y métodos
El presente es un estudio observacional y de corte transversal que incluyó a todas aquellas pacientes adultas de entre 18 y 36 años sistémicamente sanas, madres no embarazadas al momento de la consulta y embarazadas en diferentes estadios del embarazo, que concurrieron al Hospital Materno Provincial de la Ciudad de Córdoba, Dr. Raúl F. Lucini, para control ginecológico periódico y que asistieron desde marzo hasta diciembre del 2017 en forma voluntaria al Servicio de odontología de dicho hospital.
Las pacientes que hubieran recibido tratamiento periodontal que presentan infección intrauterina, malnutrición, enfermedad cardíaca materna, enfermedad renal materna, anemia maternal, diabetes tipo I o tipo 2, hipertensión, inmunosupresión, con enfermedades autoinmunes y metabólicas del colágeno y del tejido óseo, con embarazos múltiples y/o que hubieran consumido medicación antibiótica en los últimos 6 meses, exposición a tóxicos como nicotina o a anticonvulsivantes, fueron excluidas.
Las pacientes que reunieron los requisitos para ser incluidas en el estudio recibieron una clara explicación del protocolo de investigación basado en los principios de la declaración de Helsinki, las normas CIOMS y la Ley Nacional de Hábeas Data 25326/2000 (Ley de Protección de Datos Personales) y firmaron un consentimiento de participar. El proyecto y el consentimiento fueron aprobados por el Comité de Ética del Hospital Materno Provincial Dr. Raúl F. Lucini y el Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba (RePIS 3065/16).
De cada paciente se elaboró una historia clínica odontológica completa (Fundación Independencia).
De las historias clínicas se extrajeron datos sobre:
edad, talla, infección urinaria y antecedentes familiares de enfermedades. Todas las participantes respondieron un cuestionario sobre: identificación personal, datos sociodemográficos, historia gestacional, hábitos de estilo de vida y factores de riesgo relacionados con la salud. El cuestionario fue completado por el investigador a través de la entrevista y el examen. 9, 10
A todas las integrantes, embarazadas y no embarazadas, se les evaluó el IPC con la sonda periodontal diseñada por la OMS (WHO 621), con punta esférica de 0,5 mm de diámetro y una porción codificada que se extiende desde los 3,5 a los 5,5 mm. Se dividió la boca en seis sextantes y se realizaron las mediciones periodontales en todos los dientes permanentes, registrándose el código más severo para cada sextante.
El IPC asigna cinco Códigos para examen 7 (Tabla 1), y tres Códigos para tratamiento (CTP) 8 (Tabla 2). Antes de la ejecución del proyecto, y para establecer un referente de confiabilidad en la toma del IPC, se realizó la calibración inter-examinadores. Para esto se utilizó el índice de Kappa, cuyo valor fue K=0,898 (P=0,0009), indicando una buena concordancia entre los examinadores (LS, NS, CR, MMU).
Análisis estadístico
Se separó a la población en dos grupos: embarazadas (EMB) y no embarazadas (NoEMB). Los datos tomados de las historias clínicas se analizaron como variables categóricas y se obtuvieron frecuencias relativas. Las variables cuantitativas se expresaron como media±desviación estándar. Las comparaciones se realizaron mediante chi cuadrado, o prueba t de Student según se trate de variables categóricas o numéricas. Se utilizó el software Infostat SP/2018. Un valor de P <0,05 se consideró significativo.
Resultados
Se estudiaron 50 mujeres no embarazadas y 100 mujeres embarazadas, la mayoría de ellas (70%) de entre 18 y 25 años.
Caracterización de las muestras
El Índice de masa corporal normal promedio fue de 38% y un 25,5% presentaba sobrepeso. El 58% de las EMB y el 53% de la NoEMB se consideraron laboralmente amas de casa. El 89% de las EMB residía en la ciudad y solo el 11% habitaba en zonas rurales.
En el 72% de los casos, los convivientes en el hogar eran menos de cuatro. El 54% de las EMB realizó estudios secundarios incompletos, mientras que entre las NoEMB el 40% terminaron estudios secundarios.
En ambos grupos los ingresos económicos correspondieron al salario mínimo. El 33% de las EMB y el 67% de las NoEMB presentaban enfermedades urinarias. Se identificó un 11% de EMB con diabetes gestacional. El 91,3% de las NoEMB consumía alcohol mientras que el 99% de las EMB no lo hacía.
De las 100 pacientes EMB al momento de la evaluación, el 26% cursaba el primer trimestre del embarazo, 45% el segundo, y del tercer trimestre asistieron un 29%. Al 61% de las asistentes le correspondía su primer embarazo, el 29% ya tenía entre 2-4 hijos y el 9,7% más de 4.
Comparación entre embarazadas y no embarazadas
En la tabla 3 se comparan datos referentes al estilo de vida obtenidos de la encuesta, se observa que la asistencia al control odontológico entre el grupo NoEMB y EMB fue diferente, ya que el 48% de las EMB informaron que durante el período del embarazo no concurrieron al control dental, mientras que el 20% de las NoEMB informaron que no lo hicieron en el período del último año (P=0,001). Un 48% de las EMB reportó sangrado de encías mientras que el 100% de las NoEMB refirieron que les habían sangrado las encías durante el embarazo pero no informaron sangrado al momento de la consulta. Del análisis de las respuestas sobre frecuencia de cepillado dental no se observan diferencias entre los grupos de estudio.
Comparación del IPC entre EMB y no EMB
Se evaluó el IPC en 600 sextantes en las mujeres EMB y 300 en las NoEMB. El código de IPC más frecuente en las EMB fue el código 3 en 240 sextantes (40,1%) y en las NoEMB predominó el código 2 en 120 sextantes (43%) (Tabla 4). Tanto para EMB y NoEMB el IPC se correlaciona con el CTP 2 que correspondería a necesidad de instrucción en higiene oral, instrumentación supra y/o subgingival y/o regularización de obturaciones.
En las EMB, el 6,1% de los sextantes presentaban código 4 al examen, a quienes les correspondería tratamiento periodontal quirúrgico (CTP 3).
El número de sextantes con códigos 0 y 1 fue significativamente menor en las EMB (n=137, 22,8%) que en las mujeres NoEMB (n=120, 40%) (P=0,01). El análisis por sector mostró que los sectores 2, 4 y 6 en EMB fueron los más afectados con código 3; entre las NoEMB, los sectores 1 y 6 fueron los que concentraron la identificación con código 2. El índice con la menor representación entre las EMB (2,6%) fue el código 0. No se detectó paciente alguna NoEMB con códigos 0 ni 4 en ninguno de los sectores. Entre las EMB no se halló ninguna que tenga el sector 2 con código 4.
Discusión
Numerosas publicaciones han especulado sobre los efectos de los cambios hormonales, la salud sistémica y las características socioculturales sobre la condición periodontal durante el embarazo, por lo que el registro de la salud periodontal durante el embarazo requiere de atención. 5, 10-15 Si bien en nuestro medio los planes de políticas públicas del cuidado de la mujer durante la gestación incluyen la salud oral general, no se conocen datos acerca de la salud periodontal de las embarazadas en particular. De modo que este estudio permitió conocer el estado de salud- enfermedad periodontal en mujeres que asisten a la Maternidad Provincial de Córdoba.
Observamos que el mayor número de mujeres embarazadas (40%) presentó código 3 que representa bolsas entre 4 y 5 mm y las NoEMB código 2 (43%), que indica profundidades de sondaje menores a 3,5 con presencia de cálculo supra y/o subgingival y/o restauraciones desbordantes, caries o defectos marginales.
Estos códigos del IPC se tratan con higiene oral, instrumentación supra y/o subgingival y/o regularización de obturaciones y pueden realizarse por odontólogos generalistas. En un estudio de Amin et al.10 informaron que el índice periodontal tendió a ser significativamente mayor en mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas. Un estudio realizado en México en 2009, reportó resultados similares a los nuestros, en el que un 3,3% de las embarazadas se encontraban con encías sanas (IPC 0), mientras que un 48% presentaban código IPC 1 y 2, y un 49% códigos 3 y 4.
En comparación, observamos que el código 2 fue menor en mujeres embarazadas (31%) que en mujeres no embarazadas (41%), mientras que el código 3 fue mayor en embarazadas (40%) que en mujeres no embarazadas (16%). Podríamos especular que es debido a los cambios hormonales propios del embarazo que exacerban la respuesta gingival aumentando la severidad de la patología. El efecto del embarazo sobre la respuesta gingival a los irritantes locales como los cálculos dentales se explica sobre una base hormonal.11
Por otra parte, en un estudio de Sequeira et al. 15 se informó que el 91% de las mujeres embarazadas y el 88% de las mujeres no embarazadas presentaron cálculos como su puntaje más frecuente. Miyazaki et al.16 observaron en un estudio longitudinal una media más alta de sextantes con condición periodontal saludable en embarazadas que la de mujeres no embarazadas. Posiblemente sea debido a que en ese estudio el 95% de las mujeres embarazadas y el 96% de las no embarazadas de control presentaron signos similares de EP en la evaluación clínica inicial y que todas las mujeres tenían edad y condiciones sociales, económicas y nivel educativo similares. Por el contrario, Nuamah et al.11 informaron, igual que en nuestro estudio, una puntuación peor entre las embarazadas (89%) que entre las no embarazadas (61%). En otro estudio realizado en Nigeria en 2015, se informó que en mujeres gestantes el 52% obtuvo un código 3 y un 48% el código 4, y no se encontró ninguna con códigos 0,1 y 2.12 Se especula que el aumento en la profundidad de la bolsa periodontal observada durante el embarazo, se debe a un agrandamiento gingival provocado por la acción hormonal y no por destrucción del tejido periodontal propiamente dicho, ya que después del parto los parámetros clínicos revierten sus valores sin necesidad de tratamiento. 17
Opadeu et al. 12 observaron que las bolsas profundas en las embarazadas se redujeron después del parto, lo que sugiere que las bolsas en realidad no eran verdaderas, sino el resultado de una inflamación gingival.
Esto fue similar al hallazgo de Löe et al, 18 que informaron que la inflamación gingival retrocedió después del parto. El hecho de una regresión de la bolsa gingival después del parto sugiere que el embarazo exacerbó la respuesta inflamatoria. 13 Page et al. 19 coinciden en que el agrandamiento transitorio de la bolsa periodontal forma parte de un proceso inflamatorio relacionado al embarazo. En conjunto, se especula que los cambios hormonales son los factores predisponentes y los depósitos locales son factores desencadenantes de enfermedades periodontales en el embarazo. La eliminación de los irritantes locales es una medida preventiva contra la enfermedad gingival en general. Una zona residual de irritación local e inflamación que no se trate, puede producir destrucción progresiva de los tejidos periodontales.
La mayoría de las pacientes de la comunidad estudiada presentan buen estado de salud periodontal y podrían ser tratadas solo con terapia básica por odontólogos no especialistas. En el estudio de Kashetty et al., 20 el 100% de las mujeres embarazadas y el 97% de las mujeres en el grupo de no-embarazo requirieron como tratamiento instrucciones de higiene oral (CTP 1). En el estudio de Miyazaki et al. 16 se informó que el 95% de las mujeres embarazadas requirieron CTP 1 y Sequeira et al. 15 observaron que más del 91% de las mujeres embarazadas requirieron el mismo código de tratamiento. En nuestro estudio solo el 6,1% de las pacientes EMB debían ser derivadas al especialista en periodoncia. Kashetty et al. 20 obtuvieron similar proporción de mujeres que requirieron tratamientos complejos (CTP 3) entre mujeres embarazadas (6,67%) y no embarazadas (1,67%).
Se debería planificar un programa de promoción de la salud bucal para mujeres embarazadas en la etapa inicial del embarazo y así reforzar el mantenimiento de la higiene bucal y el tratamiento de la enfermedad periodontal, especialmente en aquellas con mayor riesgo. El cuidado de la salud bucal durante el embarazo es importante para minimizar los posibles resultados perinatales adversos indeseables 20 y mejorar la calidad de vida. Es importante que el profesional del servicio de odontología de la Maternidad esté capacitado para proporcionar un manejo inicial de las enfermedades periodontales y, posteriormente, dar interconsultas al especialista en los casos más avanzados de esta patología.
Este estudio tiene ciertas limitaciones en términos del tamaño de la muestra y la falta de evaluación longitudinal, lo que habría representado más claramente la asociación temporal entre el embarazo y los cambios periodontales.
Conclusiones
Observamos que el código 3 fue el más frecuente entre las EMB a quienes les corresponde un CTP 2, mientras las NoEMB presentaron un IPC de 1 y 2 como los más frecuentes que se vinculan con un CTP 1 y 2. Muy pocas requirieron tratamientos complejos, por lo que la mayoría de las pacientes de nuestra comunidad podrían ser tratadas solo con fase inicial del tratamiento periodontal (higiénica y activa) sin requerir la asistencia de especialistas en periodoncia.
