Introducción

Entre las innumerables lesiones de la región maxilofacial, los traumatismos son de los más frecuentes observados por los departamentos de urgencias de todo el mundo. Estos pueden generar diferentes patrones de fracturas que pueden ocurrir de forma aislada, o bien en combinación con otras lesiones. ⁽¹⁾ Las fracturas mandibulares son una de las más frecuentes junto con las fracturas nasales. ⁽²⁾ Entre las causas, los accidentes de tránsito y la agresión interpersonal son las más frecuentes. A ellas les siguen los accidentes deportivos y las caídas de propia altura. ^(3.4)

Distintos factores, como por ejemplo el área geográfica, la densidad de población y el nivel socioeconómico influyen de manera constante en la epidemiologia de las fracturas. Los patrones del trauma maxilofacial en América del Sur están poco estudiados. ⁽⁵⁾ Con respecto a la edad, aproximadamente un 50% de los traumas faciales se presenta entre los 15 y los 40 años y afecta principalmente al sexo masculino.

En cuanto a las fracturas mandibulares, no hay estadísticas epidemiológicas oficiales pero las experiencias de los centros de urgencias sugieren que al igual que las faciales se presentan más en el sexo masculino y entre los 15 y los 40 años. ⁽³⁾

La falla en el diagnóstico y el tratamiento pueden ser causa de asimetrías faciales, dificultades masticatorias, parestesia, alteraciones visuales, etc. El tratamiento temprano puede reducir significativamente la morbilidad y evitar futuras reconstrucciones complejas. ⁽⁶⁾

El objetivo de este trabajo fue describir la incidencia, el patrón de fracturas maxilofaciales y el tratamiento en sujetos que solicitaron atención en un Servicio de Urgencias Odontológicas del Área Metropolitana de Buenos Aires.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio transversal descriptivo, en el que se analizaron las historias clínicas de los individuos que concurrieron al Servicio de Urgencias y Orientación de Pacientes (SUyOP) de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires en el período comprendido entre marzo de 2018 y diciembre de 2019 con diagnóstico de algún tipo de fractura del esqueleto maxilofacial. Se excluyeron aquellos registros de pacientes que presentaban fracturas dentoalveolares puras y aquellos que venían con derivación directa a profesionales de las 3 cátedras quirúrgicas del hospital monovalente donde funciona el servicio, lo que la transforma en una muestra pura del SUyOP.

Las variables estudiadas fueron sexo, edad, localización de las fracturas (mandíbula, maxilar superior, complejo órbito-malar), etiología de la fractura (accidente deportivo, accidente de tránsito, agresión interpersonal, por exodoncia o caída de propia altura) y tipo de tratamiento, el cual se clasificó en: 1) Bloqueo intermaxilar (BIM) (mediante la colocación de arcos peines, tornillos de fijación intermaxilar -IMF-, y/o sistemas adhesivos fijados con gomas o ligaduras de alambre). 2) Derivación a centros hospitalarios cuando no era posible atenderlos de forma ambulatoria. 3) Control en los casos que no ameritan tratamiento quirúrgico.

La recepción del paciente y el registro de datos fue realizado por personal calificado y entrenado en diagnósticos y tratamientos quirúrgicos de urgencia en un programa de Historia Clínica Única diseñado para tal fin por el Área de Recursos Informáticos y el SUyOP del Hospital Odontológico de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Los datos fueron procesados con estadística descriptiva.

Todos los pacientes fueron atendidos siguiendo un mismo protocolo de tres etapas: 1- Proceso diagnóstico de la urgencia realizado por alguno de los 39 odontólogos miembros del servicio (especializados en diagnóstico y resolución de urgencias), el cual incluyó la elaboración sistemática de una historia clínica, la exploración física del enfermo y la realización de una radiografía panorámica (y de ser necesario tomografía de haz cónico). Los pacientes firmaron el consentimiento informado de atención en el servicio. 2- El proceso terapéutico de urgencia, que comprende la implementación de medidas protocolizadas (BIM, derivación o control) en virtud de los diagnósticos realizados. 3- Destino del paciente, que comprende la derivación posterior, la cual debe incluir un correcto plan de tratamiento integral una vez solucionada la urgencia. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la FOUBA Res. (CD) Nº330/19-01.

Resultados

Durante el periodo marzo de 2018 y diciembre de 2019, asistieron al SUyOP un total de 13.919 pacientes por algún tipo de urgencia odontológica. De todos ellos, 47 (0,33%) se presentaron con traumatismos en la región bucomaxilofacial; 39 fueron del sexo masculino (83%). El rango de edad de los mismos puede apreciarse en la figura 1.

Figura 1 Rango etario de pacientes con fracturas maxilofaciales. 

Con respecto a la etiología, la causa más frecuente fue la agresión interpersonal (53,2%) seguida de los accidentes de tránsito (23,4%), tanto en bicicleta como en moto. La totalidad de las causas puede verse en el figura 2.

Figura 2 Causas de las fracturas maxilofaciales. 

De los 47 pacientes que se presentaron con algún tipo de fractura, 29 (61,7%) de ellos tenían fracturas únicas y 18 (38,3%) múltiples. En total fueron diagnosticadas 66 fracturas, de las cuales 63 pertenecían a la mandíbula, 2 al complejo órbito-malar y 1 al maxilar superior. La frecuencia de localización de las fracturas mandibulares puede observarse en la figura 3.

Figura 3 Ubicación de las fracturas mandibulares. 

Las fracturas del complejo órbito-malar corresponden a una pura de arco cigomático y la otra de malar sin desplazamiento. La fractura del maxilar superior fue de tipo Le Fort I. Al analizar las fracturas múltiples, se observaron distintas asociaciones que se encuentran detalladas en la figura 4; las más frecuentes fueron Ángulo-Sínfisis seguido de Cóndilo- Sínfisis.

Figura 4 Asociación entre fracturas mandibulares. 

En los pacientes atendidos fueron realizados 27 BIM (57,4%), de los cuales 11 fueron bloqueados mediante tornillos IMF (40,7%), 8 con arcos de Erich (29,6%), 4 con tornillos IMF en maxilar superior y arco de Erich en maxilar inferior (14,8%), 2 con sistemas adhesivos (7,4%), 1 solo con arco de Erich inferior (3,7%), y otro con ligadura de Erich con alambre (3,7%). Otros 18 pacientes fueron derivados a centros hospitalarios de mayor complejidad ya que no podían ser atendidos de forma ambulatoria, y 2 pacientes que no requerían de tratamiento fueron controlados.

Discusión

El trauma bucomaxilofacial representó el 0,33% de las urgencias odontológicas recibidas en un período de 21 meses en el SUyOP (hospital monovalente). El diagnóstico de estas fue clínico y radiográfico e incluyó una radiografía panorámica que tiene una sensibilidad del 81% para el diagnóstico de fracturas mandibulares según el estudio realizado en el año 2005 por Roth et al. ⁽⁷⁾ Cuando fue necesario se solicitó una tomografía de haz cónico que según dicho estudio muestra una sensibilidad del 96%.

En este estudio el 83% de los casos correspondieron al sexo masculino y el 17% al sexo femenino, con un promedio de edad de 31 años. Estos datos coinciden con el estudio de Lee et al., ⁽⁸⁾ en el cual se analizaron un total de 2563 pacientes atendidos desde 1996 al 2006 en el Hospital de Christchurch, Nueva Zelanda, en el que se observó que un 82,2% pertenecían al sexo masuclino, con una edad promedio de 32 años. A su vez, Schneider et al. ⁽⁹⁾ llevaron a cabo un estudio de traumatismos bucomaxilofaciales en un total de 409 pacientes, de los cuales el 79% pertenecía al sexo masculino y el 21% al femenino en un periodo extendido entre el 2010 y el 2013 en Mecklemburgo-Pomerania Occidental, Alemania. En otro estudio retrospectivo en el Norte de Grecia, Kyrgidis et al. ⁽¹⁰⁾ encontraron que el 81,5% de los 1239 pacientes que habían sido operados por fracturas maxilofaciales entre 1998 y 2008 fueron del sexo masculino. Los resultados encontrados en este trabajo coinciden con los reportados en la literatura en cuanto a que el sexo masculino es predominante en la incidencia de fracturas maxilofaciales.

La epidemiología de las fracturas óseas faciales no solo difiere entre poblaciones, sino que ha ido cambiando en las últimas décadas. Entre los factores que influyen en estos cambios podemos mencionar el avance en las medidas de protección vehicular (uso de casco, cinturón de seguridad, airbags, etc.), la concientización acerca de la protección en deportes de contacto y normas de seguridad laborales; y en cuanto a factores de riesgo, el abuso de sustancias, la violencia urbana, el aumento en el uso de todo tipo de vehículos y los conflictos internacionales. ⁽¹¹⁾ Según el estudio de Kyrgidis et al., ⁽¹⁰⁾ la causa más frecuente de fracturas maxilofaciales fueron los accidentes de tránsito que representan un 64%, seguidos por los accidentes deportivos con un 21,2%. En este trabajo la etiología dominante fue la agresión interpersonal (53,2%), y en segundo lugar los accidentes de tránsito (23,4%).

Al comparar estos datos con el estudio antes mencionado de Schneider et al., ⁽⁹⁾ observamos que coinciden en que la agresión interpersonal es la principal causa de fractura (45,2%), pero difieren en los siguientes, pues un 25,2% corresponde a caídas y un 13,4% a accidentes de tránsito. Si bien las agresiones interpersonales, los accidentes de tránsito y las caídas son las principales causas de fracturas maxilofaciales en todo el mundo, estas presentan diferencias en su incidencia según el entorno socioeconómico, cultural y medioambiental en el que se realizó el estudio. ^(12.13) El hecho de que en nuestro trabajo no hayamos encontrado que los accidentes de tránsito sean la primera causa de este tipo de fractura, puede deberse a que es un servicio de urgencias odontológicas y los accidentes de tránsito, que en general son traumatismos de alto impacto, concurren a servicios de urgencias hospitalarios de mayor complejidad.

Las fracturas mandibulares fueron las más frecuentes en el estudio realizado por De Souza et al., ⁽⁵⁾ en tanto representan un 54,6% sobre 185 fracturas maxilofaciales, porcentaje en el que el cuerpo mandibular y el cóndilo son las más frecuentes. El malar fue el segundo hueso más fracturado (27,6%).

En nuestro estudio el 95,5% de las fracturas estaban relacionadas con la mandíbula, seguidas por el complejo órbito malar (3%) y el maxilar (1,5%). Murray ⁽²⁾ encontró que las fracturas mandibulares más frecuentes fueron las del cóndilo, seguidas de las del cuerpo mandibular. Similares resultados observamos en el estudio realizado por Kyrgidis et al. ⁽¹⁰⁾ En este trabajo la región más afectada fue la de sínfisis, seguida por el cóndilo y el ángulo mandibular. Estas diferencias también pueden atribuirse a que nuestro servicio de urgencias es de dedicación exclusiva al área odontológica, y no concurren aquí los traumatismos que no incluyen a los huesos maxilares, ni los de alto impacto. Cabe destacar que en este estudio no se estudiaron las fracturas dentoalveolares.

En un trabajo realizado en Australia por Cabalag et al., ⁽¹⁴⁾ en el que se estudiaron 1949 fracturas maxilofaciales en 980 pacientes, se encontró que el 48,06% de los individuos presentaban más de una fractura.

Nosotros encontramos que el 38,3% de los pacientes presentaban fracturas múltiples. Este dato reviste importancia a la hora de realizar el diagnóstico, ya que muchas veces en el análisis clínico junto a la radiografía panorámica pueden no observarse la totalidad de las fracturas y es necesario un exhaustivo análisis mediante el uso de tomografías. ⁽¹⁵⁾

Una revisión sistemática realizada por Falci et al. ⁽¹⁶⁾ compara la utilización de arcos de Erich con otros métodos de fijación intermaxilar, entre los que se encuentran los tornillos IMF. El arco de Erich mostró una mayor estabilidad oclusal cuando se requiere un BIM por tiempo prolongado comparado con los tornillos IMF. Entre las desventajas del arco de Erich se pueden mencionar: el mayor tiempo operatorio, la lesión de los tejidos periodontales, el acumulo de placa bacteriana y movimientos de las piezas dentarias. Con respecto a los tornillos IMF, se describen entre sus principales desventajas la lesión de las raíces dentarias y la fractura y/o aflojamiento de los mismos. ^(16.17) En un estudio realizado por Florescu et al., ⁽¹⁸⁾ en el cual se evalúa la morbilidad del tratamiento con tornillos IMF, los profesionales concluyen que la incidencia de las desventajas anteriormente mencionadas son muy bajas y recomiendan el uso de tornillos autoperforantes y de diámetro reducido para minimizarlas. ⁽¹⁸⁾

Estos tratamientos descritos son similares a los realizados en el SUyOP, en donde el uso de arcos de Erich y tornillos IMF fueron los más utilizados. En nuestra experiencia la combinación del uso de tornillos IMF en el maxilar superior y los arcos de Erich en el maxilar inferior es la combinación más beneficiosa para este tipo de tratamiento, teniendo en cuenta que muchas veces termina siendo el tratamiento definitivo y es necesario lograr la mayor estabilidad oclusal posible. ⁽¹⁹⁾ Con estos pasos iniciales en el tratamiento de urgencia se intenta prevenir numerosas secuelas de las fracturas mandibulares, como la infección, la afección de las piezas dentales que pueden devenir en necrosis pulpar y/o abscesos dentales, maloclusión, mala unión de los cabos e incluso la no unión de la misma. ⁽²⁰⁾

En el caso de los pacientes que concurrieron con fracturas y en la anamnesis relataron que tuvieron pérdida de conciencia, estos fueron derivados a un centro hospitalario de mayor complejidad. ⁽²¹⁾ Lo mismo ocurrió con pacientes que presentaban alteraciones en la vía aérea y aquellos en los cuales no fue posible realizar el BIM como, por ejemplo, en el caso de los desdentados totales. Otros pacientes se negaron a recibir el tratamiento de urgencia ofrecido.

Es por estas razones que en este trabajo encontramos que un 38,3% de las fracturas fueron derivadas.

Conclusión

Las fracturas de maxilar inferior fueron las que se registraron con mayor frecuencia. Si bien la incidencia de consultas por fracturas maxilofaciales en un servicio de urgencias odontológicas no es elevado y estas fracturas no ponen en riesgo la vida del paciente, la falla en el diagnóstico y el tratamiento apropiados puede derivar en la pérdida de funciones del sistema estomatognático, y desarrollar deformidades secundarias que requieren de un tratamiento más complejo. Es importante que los odontólogos que trabajan en los centros de urgencias estén entrenados en el diagnóstico y el manejo básico del trauma maxilofacial.