Materiales y métodos

Entre el 1 de julio y el 31 de diciembre del 2020, se realizó un estudio multicéntrico de corte transversal asociado a un estudio de casos y controles anidado.

Para los fines del estudio, se definió como PS a aquellos trabajadores que desempeñaban sus tareas en contacto di recto con los pacientes y que se encontraron activos durante el período del estudio, excluyéndose el PS exceptuado de trabajar por pertenecer a grupos de riesgo y a los trabajadores que tuvieron COVID-19 antes del 1 de julio. Los trabajadores que desempeñaban sus tareas en más de una de las institu ciones participantes fueron incluidos una sola vez.

A través de la Asociación de Enfermeros en Control de Infecciones, fueron invitados a participar de este estudio los Enfermeros en Control de Infecciones de hospitales públicos y privados de la República Argentina. Finalmente, aceptaron participar 23 centros asistenciales (Ciudad Autónoma de Bue nos Aires: 6; Provincia de Buenos Aires: 8; Resto del país: 9). El estudio fue aprobado por los comités de ética de las instituciones participantes.

Para cada centro se asignó un investigador principal que fue supervisado por un coordinador a cargo de varios centros. Los investigadores de cada institución participaron de una capacitación para unificar criterios en la realización de las encuestas. Durante el estudio, el investigador de cada centro reportó mensualmente el número total de casos a partir de las licencias solicitadas por el PS debido a infección confir mada o contacto estrecho con casos confirmados. Luego se definieron como casos, el PS con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 documentada por RT-PCR. Mientras que las instituciones que solo participaron del estudio de casos (6/23; 26.1%) incluyeron el PS positivo entre el 1 de julio y el 31 de diciembre del 2020, aquellas que participaron del estudio de casos-controles incluyeron PS infectado hasta el 31 de octubre del 2020.

Los controles se seleccionaron en forma aleatoria, en una relación 1:1 para cada institución, a partir del listado del PS activo del centro sin diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 documentada por RT-PCR y sin haber estado aislados por ser sospechosos de padecer COVID-19 al momento de la encuesta.

Para cada institución se registraron además de los datos generales del establecimiento, número de unidades COVID, número total de camas y recursos humanos con la cantidad de trabajadores por tipo de ocupación y cantidad de horas semanales trabajadas.

Los investigadores principales de cada centro realizaron las encuestas en forma telefónica, entre 7 y 60 días luego del resultado de la RT-PCR en los casos, y entre el 1 de noviem bre y el 31 diciembre en los controles. A cada participante se le explicó el propósito del estudio, cómo se iban a utilizar los datos y que su participación era voluntaria y que podían negarse a responder cualquier pregunta o detener la entrevista en el momento que lo desearan. Se utilizaron 2 encuestas estructuradas adecuadas a casos y controles, con 37 y 34 preguntas, respectivamente, con las variables demográficas, institucionales y conductuales a evaluar (Tabla 1). Todos los datos fueron recogidos en una base centralizada creada específicamente para el estudio y debidamente protegida.

Tabla 1 Factores evaluados en su asociación con el riesgo de adquirir COVID-19 en el personal sanitario 

Las variables continuas fueron informadas como medias con su desvío estándar. Las variables nominales se expre saron con su frecuencia absoluta y relativa. La incidencia se casos fue expresada como densidad de incidencia cada 10 000 horas trabajador. La asociación de las variables evaluadas con el riesgo de adquirir COVID-19 se evaluó con prueba T de Student, prueba chi-cuadrado o test exacto de Fisher, según correspondiese. Como medida de efecto se utilizó la razón de chances (Odds Ratio) con su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%). Las variables que en el modelo bivariado tuvieron una asociación estadísticamente significativa con COVID-19 fueron incluidas en un modelo de regresión logística condicional. Se consideró para la sig nificancia estadística una p < 0.05 para dos colas ajustado con test de Bonferroni para las comparaciones múltiples. El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS versión 22.0.

Resultados

De los 2596 casos, 508 (19.5%) no respondieron la encuesta, por no atender las llamadas telefónicas, no desear responder la encuesta o por fallecimiento. De los 2088 (80.5%) casos que respondieron la encuesta, la edad media fue de 38.9 ± 9.6 años, de los cuales 689 (33.0%) fueron hombres, 1088 (48.3%) pertenecían a una institución privada, 939 (45.0%) a una institución pública y 141 (6.8%) a la seguridad social. Entre las ocupaciones, el personal de enfermería representó el 49.5% (1033), seguido por el personal médico y el personal de limpieza con un 23.9% (499) y un 7.9% (164), respectivamente (Fig. 1).

Fig. 1 Distribución de los casos de COVID-19 informados (n=2088) por tipo de ocupación 

Mientras el 70.8% (1478) de los casos trabajaba en un área COVID-19, el 81.2% (1695) manifestó haber asistido a pacientes con COVID-19 dentro de los 14 días previos a su rt-PCR positiva. El 47.5% (992) desempeñaba sus tareas en Sala General y el 20.1% (419) lo hacía en las Unidades de Cuidados Intensivos (Fig. 2). El 36.5% (763) del PS, refirió tener más de un empleo en salud.

Fig. 2 Distribución de los casos de COVID-19 comunicados (n = 2088) por área de trabajo 

La densidad de incidencia fue estimada solo para las ocupaciones para las cuales se dispuso del total de horas trabajadas. La tasa global fue de 1.41 casos c/10 000 horas-trabajador (IC95% 1.35 a 1.48). La tasa del personal de enfermería fue significativamente más alta que la tasa de los médicos, 1.96 casos c/10 000 horas-trabajador (IC95% 1.84 a 2.08) vs. 1.16 casos c/10 000 horas-trabajador (IC95% 1.06 a 1.27), respectivamente (p < 0.0001) (Tabla 2).

Tabla 2 Densidad de incidencia de casos de COVID-19 por tipo de ocupación (julio-diciembre 2020) 

Mientras el 59.0% (1231) de los casos manifestó tra bajar con mayor recarga horaria y/o mayor cantidad de pacientes en los 2 meses previos, el 63.2% (1320) refirió sentirse angustiado y/o desbordado durante el trabajo en el mismo período de tiempo.

En cuanto a los recursos en el lugar de trabajo, el 94.4% (1972) de los casos indicaron que sus instituciones contaban con protocolo escrito para el manejo del CO VID-19 y que el 80.0% (1671) de las salas contaban con sistemas de ventilación natural y/o artificial que permitían el recambio de aire (Tabla 1).

Si bien el 91.0% (1900) de los casos manifestó contar durante todo el turno de trabajo con los elementos necesa rios para la higiene de manos y el 90.3% (1885) con EPP, solo el 75.4% (1575) reportó tener disponibilidad de material adecuado (barbijo N95, protector ocular, camisolín, y guan tes) durante procedimientos con generación de aerosoles.

Por otro lado, si bien el 98.2% (2050) dijo contar con barbijos para la actividad diaria, solo el 54.7% (1142) informó que el barbijo N95 cumplía con el requisito de sellado cara-barbijo.

En relación a la capacitación recibida por el PS con respecto a la colocación y retiro del EPP, el 78.8% (1645) refirió haber asistido a las capacitaciones, el 75.1% (1569) haber realizado simulaciones y solo el 47.5% (991) haber contado en el trabajo con un observador mientras se retiraba el EPP.

Si bien desde el punto de vista del comportamiento del PS en el lugar de trabajo, el 93.5% higienizó las manos entre cada retiro del EPP y el 95.4% (1992) refirió haber usado barbijo durante todo el turno, sólo el 38.7% (808) realizó la prueba de fuga, para confirmar el sellado en la cara, cada vez que se colocaba un barbijo N95. Además, se detectaron otras conductas disruptivas, como compartir infusiones (“mate”) u otras bebidas y alimentos con com pañeros de trabajo en el 9.6% (200), compartir espacios comunes a menos de 2 metros sin barbijo en el 29.8% (623) y haber estado en contacto sin protección con PS previo a su RT-PCR positiva en el 27.2% (568).

Con relación a la exposición en la comunidad, el 37.1% (775) de los casos usaban medio de transporte público, el 29.1% (608) convivían con personas que se desempe ñan en salud y el 24.2% (505) convivieron con personas confirmadas o sospechadas de COVID-19 previo a su RT-PCR positiva. Adicionalmente, los casos consignaron las siguientes conductas disruptivas en la comunidad: estar en contacto con una persona sin el uso de tapabocas dentro de los 14 días previos a la RT-PCR positiva en el 23.1% (482), compartir infusiones (“mate”) u otras bebidas y alimentos fuera del núcleo de convivientes en el 16.6% (346) y recibir visitas o visitar a personas de otro núcleo, sin mantener medidas de protección en el 23.5% (490).

En el análisis bivariado, aquellas variables que se aso ciaron significativamente con un mayor riesgo de adquirir COVID-19 fueron el sexo masculino (diferencia 6.0%; IC95% 2.7% a 9.2%; p<0.001), trabajar en la seguridad social (diferencia 2.3%; IC95% 0.2% a 4.3%; p = 0.033), ser personal de enfermería (diferencia 7.3%; IC95% 3.6% a 10.9%; p < 0.001), sentirse angustiado y/o desbordado durante el trabajo (diferencia 7.0%; IC95% 3.4% a 10.6%; p < 0.001), haber convivido con personas confirmadas o sospechadas de COVID-19 (diferencia 8.9%; IC95% 6.0% a 11.9%; p<0.001) y haber tenido conductas disruptivas tanto en la institución como en la comunidad (Tabla 3).

Tabla 3 Comparación de las variables entre el grupo de casos y controles (análisis bivariado) 

Por otro lado, entre las variables asociadas con un menor riesgo de adquirir COVID-19 se destacaron ser personal de limpieza (diferencia -3.4%; IC95% -5.5% a -1.3%; p = 0.002), trabajar en laboratorio (diferencia -2.4%; IC95% -3.6% a -1.2%; p < 0.001), trabajar con una mayor recarga horaria y/o mayor cantidad de pacientes en los últimos 2 meses (diferencia -9.4%; IC95% -12.9% a -6.0%; p<0.001), tener disponibilidad de EPP para la atención de pacientes durante procedimientos que generan aerosoles (diferencia -4.2%; IC95% -7.3% a -1.2%; p = 0.008), contar con elementos para la higiene de manos en forma conti nua (diferencia -1.4%; IC95% -2.4% a -0.4%; p = 0.009), haber realizado simulación de la colocación y retiro del EPP, contar en el trabajo con un observador mientras se retiraba el EPP y realizar la prueba de fuga, para verificar el sellado en la cara, cada vez que se colocaba un barbijo N95 (Tabla 3).

En el análisis multivariado, el sexo masculino, trabajar en una institución perteneciente a la seguridad social, ser personal de enfermería, compartir con otros trabajadores espacios comunes en la institución a menos de 2 metros sin barbijo, convivir con personas confirmadas o sospe chadas de COVID-19 en los 14 días previos, compartir infusiones (“mate”) u otras bebidas y/o alimentos con personas de la comunidad y sentirse angustiado y/o des bordado durante el trabajo se asociaron significativamente con un mayor riesgo de adquirir COVID-19 (Tabla 4).

Tabla 4 Variables asociadas al riesgo de haber tenido COVID-19 a través de análisis multivariado^† 

La disponibilidad de EPP durante procedimientos con generación de aerosoles y una mayor recarga horaria y/o mayor cantidad de pacientes en los últimos 2 meses fueron las únicas variables que se asociaron independien temente con un menor riesgo de desarrollar COVID-19 (Tabla 4).

Discusión

Los resultados de nuestro estudio demuestran que el riesgo de adquirir COVID-19 por parte del PS se asoció a factores demográficos, institucionales y conductuales.

Si bien más del 90% de los encuestados manifestaron que sus instituciones contaban con protocolos para el manejo del COVID-19, trabajar en la seguridad social se asoció en forma independiente a un mayor riesgo de adquirir COVID-19 por parte del PS. En este sentido, es probable que esta variable se comporte como un marca dor subrogante de otras variables no contempladas en nuestro estudio, como por ejemplo el compromiso de las autoridades responsables de ese tipo de instituciones en el abordaje de los distintos aspectos de la pandemia.

Con respecto al tipo de ocupación del PS, en un estudio llevado a cabo en un hospital terciario de Wuhan entre enero y febrero del 2020, el personal de enfermería y el sexo femenino fueron dos variables asociadas con un mayor riesgo de adquirir COVID-19⁹.

Otro estudio descriptivo de corte transversal, realizado en Omán en junio de 2020 en 30 instituciones de atención primaria, 2 policlínicos y 3 de centros de tercer nivel, mostró que, de los 126 trabajadores de la salud conta giados e incluidos en el análisis, el 79% habían tenido contacto con pacientes con COVID-19 y que el personal de enfermería fue el grupo más afectado (34.9%), con un 72.2% de mujeres¹⁷.

Por otro lado, un estudio de prevalencia realizado en las comunidades autónomas de España sobre un total de 2255 encuestados mostró que el grupo más afectado fue el personal de enfermería (48.3%) seguido por el personal médico (29.6%), predominando el sexo femenino (76.4%)¹⁹.

En un estudio descriptivo que analizó la incidencia de casos por tipo de tarea, realizado en un hospital univer sitario de Chile, sobre un total de 273 casos, el personal técnico fue el grupo más afectado (13.8%), seguido de los paramédicos (9.8%), enfermeras (6.9%), personal de limpieza (5.5%) y médicos (2.7%), siendo el sexo feme nino el más afectado (66.7%)¹².

Si bien otros estudios muestran que el personal mé dico fue el más afectado, creemos que estas diferencias pueden deberse a posibles sesgos en la selección de la muestra, como así también al tamaño de las mismas^16,20.

En nuestro estudio, el personal de enfermería tuvo la densidad de incidencia más alta y fue un factor de riesgo independiente para la adquisición de COVID-19, con res pecto al resto de las ocupaciones evaluadas. Esto podría explicarse por la mayor carga horaria continua y el mayor contacto cercano con los pacientes.

Si bien el sexo femenino predominó en nuestra serie de casos, como así también en otros estudios descriptivos consultados^9,12,17-19, el sexo masculino fue una variable asociada independientemente con un mayor riesgo de adquirir COVID-19 en nuestro estudio caso-control. Esto también fue identificado por Ran y col. en un hospital terciario de Wuhan, quienes encontraron que después de ajustar por distintos confundidores, el sexo masculino, ser médico, trabajar en unidades de alto riesgo por tiempos prolongados, una higiene de manos sub óptima después de tomar contacto con el paciente y el uso incorrecto del EPP se asociaron en forma estadísticamente significativa con el riesgo de adquirir COVID-19¹⁶.

El mayor riesgo observado para el sexo masculino en nuestra serie podría deberse a un menor nivel de adherencia a las medidas preventivas en general. Adi cionalmente, Brera y col. mostraron en un grupo de 532 trabajadores de la salud asistiendo a pacientes COVID-19, que, si bien ambos sexos tenían niveles alarmantes de agotamiento laboral, este fue mayor en el sexo masculino, asociado a una mayor carga de trabajo y a un menor nivel de empatía²¹. Estos factores podrían explicar, además, la asociación encontrada en nuestra serie entre el sexo masculino y el riesgo de COVID-19.

Si bien algunos estudios iniciales mostraron que traba jar en un área COVID-19 fue identificada como un factor de riesgo¹⁶, conforme avanzó la pandemia la transmisión comunitaria adquirió relevancia.

En nuestra serie, al igual que en el estudio de Moreno- Casbas y col.¹⁹ las salas de internación general seguidas de las unidades de cuidados intensivos fueron las áreas de trabajo hospitalario que predominaron. Sin embargo, ni el área de trabajo, ni trabajar en una unidad COVID-19 fueron identificados como factores de riesgo independien tes en nuestro estudio, remarcando la mayor relevancia de otros factores institucionales y conductuales en la posibilidad de adquirir COVID-19.

En este sentido, tanto la convivencia previa con personas enfermas por COVID-19, como compartir con otros trabajadores espacios comunes en la institución sin protección y compartir infusiones u otras bebidas y/o alimentos con personas de la comunidad fueron identi ficados como factores independientes asociados con el riesgo de adquirir COVID-19. Esto fue observado también en otros estudios, demostrando que la falta de adheren cia a las medidas preventivas tanto en el ámbito laboral como comunitario, son factores de riesgo relevantes en la adquisición de COVID-19^9,19.

Otro aspecto a considerar es que los vestuarios y sectores de estar, en general no cuentan con ningún tipo de ventilación y son espacios hacinados en la mayoría de las instituciones. Si bien en nuestro estudio no evaluamos las características de estos espacios, sabemos que en los cambios de turnos el personal se relaja y a veces comparte bebidas, infusiones y alimentos en estos luga res. Este tipo de comportamiento, cuando no se atienden pacientes, podría reflejar cansancio e incomodidad y/o la falta de comprensión por parte de algunos trabajadores, de la ruta de transmisión del SARS-CoV-2^17,22.

Si bien en el análisis bivariado, la provisión continua de elementos para la higiene de manos y EPP, como la disponibilidad de estos elementos para la atención de pacientes durante procedimientos sin y con generación de aerosoles, y la realización de la prueba de fuga, para evaluar el sellado en la cara, al colocarse un barbijo N95 se asociaron significativamente con el riesgo de adquirir COVID-19, solo la disponibilidad de EPP (barbijo N95, protector ocular, camisolín, y guantes) para las maniobras con generación de aerosoles se asoció significativamente en forma independiente con un menor riesgo de adquirir COVID-19. Esto podría explicarse por el mayor riesgo de transmisión vinculado a aerosoles en el ámbito institucio nal. Este hallazgo resulta relevante desde que menos del 80% de los trabajadores refirió tener disponibilidad de los EPP, debido a que durante la pandemia, se registraron faltantes, como así también productos de calidad dudosa dado que menos del 60% de los barbijos N95 cumplieron con el requisito de sellado cara/barbijo.

En su estudio descriptivo de 126 casos de trabaja dores de salud con COVID-19, Al Abri y col. identifica ron como problemas la falta de disponibilidad de EPP cuando era necesario y la confusión del personal para colocarse el EPP en tiempo y forma correcta, pese a las capacitaciones brindadas¹⁷. En esta serie, la medida preventiva con mayor nivel de adherencia fue la higiene de manos después de tomar contacto con el paciente infectado (87.3%) seguida del uso universal de máscara (80.2%), siendo el distanciamiento social el de menor cumplimento (53.2%)¹⁷.

En el estudio de Moreno-Casbas y col., de 2153 tra bajadores de salud encuestados con COVID-19, solo el 38.3% respondió que disponía de EPP, el 77.9% lo utili zaba y el 76.2% percibía su uso como correcto, siempre o frecuentemente¹⁹. Además, la disponibilidad de barbijos de alta eficiencia fue menor al 60%, oscilando su uso entre el 64.5% y el 83.5%¹⁹.

En un estudio, Peraza-Aparicio evaluó las diferentes recomendaciones para evitar el contagio de COVID-19 en el PS en Ecuador²⁰. Según el autor, el alto impacto que la pandemia por COVID-19 tuvo en el país se debió principalmente a la falta de EPP y a la incorporación de PS con poca capacitación²⁰.

La mayor dificultad asociada al correcto entrenamiento del PS se debió a que no fue parte de un proceso, sino que el personal debía incorporar rápidamente conceptos y protocolos mientras estaba transcurriendo la pande mia^19,20,22.

Si bien en nuestra serie más del 70% de los casos asistió a una capacitación sobre colocación y retiro de los EPP y realizó la simulación de la colocación y retiro de los EPP, menos del 50% contó con un observador mientras se retiraba el EPP. Si bien estos factores se asociaron a un menor riesgo de adquirir COVID-19 en el análisis bivariado, su asociación no se mantuvo en el análisis multivariado. La adherencia a la higiene de manos, tanto al colocarse el EPP como luego de su retiro, informada por los encuestados, fue superior al 90%.

Otras variables como la ventilación en áreas COVID, tener convivientes que desempeñaban tareas en el área de salud, tener más de un empleo en salud y utilizar el transporte público, no mostraron asociaciones estadística mente significativas. En el último caso, el uso obligatorio de barbijo, viajar con aforo y con ventanas abiertas en el transporte público, podría explicar la falta de asociación.

Al igual que en nuestra serie, un estudio de casos y controles, realizado en EE.UU., demostró que tener un contacto estrecho con personas con COVID-19 dentro y fuera del lugar de trabajo y asistir a los pacientes con CO VID-19 en las actividades de la vida diaria, fueron factores de riesgo independientes para adquirir la enfermedad²³.

En nuestro estudio, la percepción de angustia, can sancio y/o desborde en los últimos 2 meses se asoció significativamente con un mayor riesgo de adquirir CO VID-19. Esta pregunta podría relacionarse al agotamiento laboral (burnout).

En este sentido, un estudio transversal, usando el formulario SF-36 para medir el estado de salud, llevado a cabo en un hospital terciario de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, demostró que el PS que había tenido COVID-19 presentaba un impacto negativo significativamente mayor en la percepción del nivel de salud con respecto al grupo sin COVID-19²⁴.

Santamaría y col.²⁵, realizaron un estudio para eva luar el impacto de la pandemia de COVID-19 en la salud mental del PS. A través de un cuestionario detectaron un mayor nivel de ansiedad, estrés, depresión e insomnio entre las mujeres y los profesionales de más edad, como así también en los que habían estado en contacto con el virus o tenían miedo en el trabajo.

En este sentido, la implementación de programas de atención preventiva y promoción de la salud en el lugar de trabajo podría ser útil para proteger al PS del efecto que la pandemia puede ocasionar en ellos, como así también mitigar el mayor riesgo de adquirir COVID-19 debido al agotamiento laboral.

Un análisis especial merece el hallazgo en nuestro estudio sobre la asociación entre la mayor recarga horaria y el menor riesgo de adquirir COVID-19. Este hallazgo puede deberse a que las encuestas realizadas al grupo control fueron llevadas a cabo al final del 2020. En este sentido, este grupo debió absorber las tareas del personal COVID positivo licenciado durante la pandemia, por lo que es pro bable que los integrantes del grupo control hayan percibido una mayor recarga horaria y/o mayor cantidad de pacientes en los últimos 2 meses en comparación a los casos.

Otros aspectos a considerar son el posible sesgo de recuerdo, sobre todo en el grupo control y la falta de anonimato en las encuestas, si bien esta metodología fue aplicada por igual en casos y controles. Estos factores pueden ser considerados como las principales limitacio nes de nuestro estudio.

Finalmente, si bien la vacunación en el PS ha reducido el riesgo de adquirir COVID-19, el surgimiento de nuevas variantes con alta tasa de transmisión, aún en personas vacunadas (ej. ómicron), hacen necesario continuar refor zando las medidas preventivas. En este sentido nuestro estudio permitió identificar distintos factores modificables que deben ser abordados en forma proactiva a través de estrategias articuladas para reducir el riesgo de adquirir COVID-19 por parte del PS.