Materiales y métodos

Este estudio se realizó con un diseño caso-control en el Hospital Universitario René G. Favaloro en Buenos Aires, Argentina. La Fundación Favaloro cuenta con un Programa de Prevención de Salud Cardiovascular destinado a evaluar la salud general, aconsejar y educar sobre hábitos de vida saludables y detectar pacientes de alto riesgo cardiovascular. Las personas referidas a este programa son evaluadas con entrevista médica, examen físico, exámenes de laboratorio y ecografía vascular. Los casos fueron seleccionados de la po blación de HdeM que concurrieron al programa entre enero de 2017 y diciembre de 2019. Los controles fueron pareados por edad, siendo todos de sexo masculino y habiendo participado del programa en ese período. Este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética Institucional.

Los registros médicos se utilizaron como fuente para la recopilación de datos generales. La presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD) se midieron en posición sentada después de al menos 10 minutos de descanso. La circunfe rencia de la cintura (CC) se midió con una cinta métrica que se colocó a distancia media entre el borde inferior de las costillas y la cresta ilíaca. El índice de masa corporal (IMC) se calculó como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros elevado al cuadrado (kg/m²). De acuerdo con el IMC, los pacientes se dividieron en grupo de peso normal cuando el IMC era < 25, sobrepeso para el IMC ≥ 25 y < 30 y grupo obeso para el IMC superior a 30. Se definió obesidad grado 1 cuando el IMC fue ≥ 30 y < 35, obesidad grado 2 cuando el IMC fue ≥ 35 y < 40, y obesidad grado 3 con IMC ≥ 40.

La presencia de factores de riesgo tradicionales se deter minó a partir de muestras de sangre y análisis de la historia clínica, según las siguientes definiciones: 1) diabetes mellitus: glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dl o tratamiento con insulina o hipoglucemiantes orales4; 2) hipertensión arterial (HTA): presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg, presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg o uso de medicación antihipertensiva⁴; 3) dislipidemia: colesterol total (CT) ≥ 240 mg/dl, colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) ≥160 mg/dl, colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) <40 mg/dl, triglicéridos > 150 mg/dl o uso de fármacos hipolipemiantes⁵; 4) tabaquis mo: estado actual de tabaquismo o consumo >100 cigarrillos en la vida⁶; y 5) ex fumador: sin consumo de cigarrillos en los últimos seis meses⁶. A su vez, se registraron antecedentes de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o requerimiento de revascularización miocárdica hemodinámica o quirúrgica, como valoración de los antecedentes de enfer medad cardiovascular establecida.

Se recogieron muestras de sangre venosa después de un ayuno nocturno en cada sujeto. Las muestras de sangre se centrifugaron y el suero aislado se almacenó a -20 °C hasta su análisis en laboratorio. La glucemia en ayunas (GLU), CT, triglicéridos, HDL y hemoglobina glicosilada (HbA1C) se midieron por métodos colorimétricos con un analizador de bioquímica semiautomático (Architect 8000/4000, Abbott Diagnostics, EE.UU.). Las mediciones se llevaron a cabo de acuerdo con los protocolos estándar del fabricante proporcionados en los kits. La precisión de las mediciones se mantuvo regularmente mediante la calibración estándar del método. La LDL se calculó mediante la fórmula de Friedewald.

El síndrome metabólico se diagnosticó de acuerdo con los criterios del National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)⁵. Los componentes del SM se definieron de la siguiente manera: 1) PA elevada (PAS ≥ 130 mmHg y/o PAD ≥ 85 mmHg o toma de medicación antihiperten siva); 2) CC elevada (> 102 cm para hombres); 3) hiperglucemia (GLU ≥ 100mg/dl o tratamiento hipoglucemiante); 4) hipertriglice ridemia (TG ≥ 150mg/dl); 5) HDL bajo (< 40 mg/dl para hombres). Se consideró la presencia de SM cuando los sujetos presentaron al menos tres de los componentes descriptos.

Resultados

Se identificaron un total de 799 HdeM, con una edad pro medio de 56.9 ± 3.9 años, y 799 controles con similar edad. En la Tabla 1 se describen las características generales de ambos grupos. Se observó un aumento del peso entre los HdeM (91.3 ± 16.6 kg vs. 88.2 ± 14.7 kg; p = 0.0001), acompañado de un incremento de la CC (103.8 ± 12.4 cm vs. 101.1 ± 12.1 cm; p = 0.0002) y del IMC (29.6 ± 6.1 vs. 31.4 ± 14.9; p < 0.005). Aunque los HdeM tuvieron menos sobrepeso que los controles (39.3% vs. 49.9%; p = 0.0001), fue más prevalente en este grupo la obesidad grado I (32.5% vs. 25.7%; p < 0.005), grado II (12.1% vs. 9%; p<0.05) y grado III (2.9% vs. 5.1%; p < 0.05).

Tabla 1 Características basales de 799 excombatientes y 799 controles 

La prevalencia de factores de riesgo fue diferente entre los grupos. Se observó mayor frecuencia en HdeM de hiper tensión arterial (42% vs. 34%; p < 0.001), esto estuvo aso ciado a una PAS mayor en este grupo (127 ± 14.7 mmHg vs. 125.2 ± 14.2 mmHg; p < 0.05), sin diferencia en la PAD (79.5 ± 9.3 mmHg vs. 80.4 ± 9.2 mmHg; p = ns). La diabe tes mellitus también fue más frecuente en el grupo HdeM (15.1% vs. 10.4%; p < 0.005). Esta diferencia estuvo ligada a la diabetes tipo II sin requerimiento de insulina (13.3% vs. 8.5%; p < 0.005), sin diferencia en diabetes tipo I (0.3% vs. 0.3%; p = ns), o diabetes tipo II con requerimiento de insulina (1.7% vs. 1.7%; p = ns). La glucemia fue similar entre ambos grupos, con mayores niveles de Hba1C en HdeM (5.5 ± 1 mg/dl vs. 5.8 ± 1.3mg/dl; p < 0.0001). Se ob servó una alta frecuencia de dislipidemia en ambos grupos. Con parámetros similares de colesterol total, HDL y LDL, los niveles de triglicéridos estuvieron más aumentados en HdeM (136 RIC 103-197mg/dl vs. 126 RIC 90-177mg/dl; p < 0.001). En ambos grupos se observó similar proporción de tabaquistas y extabaquistas.

En la Tabla 2 se describe la prevalencia de síndrome metabólico y sus componentes. El SM se pudo diagnosticar en el 44.4% de la muestra, siendo más frecuente en el grupo HdeM (49.2% vs. 39.7%; p = 0.0001). El número de componentes promedio fue consecuentemente mayor en el grupo HdeM (2.5 ± 1.2 vs. 2.2 ± 1.2; p < 0.0001). Entre los controles, por orden de mayor a menor frecuencia los componentes presentes fueron: presión arterial elevada (58.7%), CC aumentada (52.2%), glucemia elevada (47.8%), hipertrigliceridemia (31.1%) y HDL bajo (28.8%). Por otro lado, el orden de los componentes del SM en HdeM fue: aumento de CC (66.1%), presión arterial elevada (64.8%), glucemia elevada (48.8%), hipertrigliceridemia (40.3%), y por último HDL bajo (28.5%). Se observó una mayor frecuencia de los componentes de hipertrigliceri demia (p = 0.0001), presión arterial elevada (p < 0.05) e incremento de la CC (p = 0.00001) en el grupo HdeM, sin di ferencia en la proporción de glucemia elevada o HDL bajo.

Tabla 2 Prevalencia de síndrome metabólico y sus componentes en excombatientes y en controles 

Por último, se muestra la prevalencia de enfermedad cardiovascular en los casos y los controles (Tabla 3). Se observó que el antecedente de infarto agudo de miocardio fue más frecuente entre los HdeM (3.6% vs. 2%; p < 0.05), con similar prevalencia de ACV (1.2% vs. 1%; p = ns), angioplastia coronaria (3.2% vs. 2.1%; p = ns) o cirugía de revascularización miocárdica (0.8% vs. 0.4%; p = ns). Analizados en conjunto, estuvo presente en un mayor porcentaje de los HdeM, con una diferencia al límite de la significancia estadística (6.1% vs. 4%; p = 0.05).

Tabla 3 Prevalencia de enfermedad cardiovascular en excombatientes y en controles 

Discusión

El principal aporte de nuestro estudio es confirmar el aumento de riesgo cardiovascular, representado por una mayor exposición a factores de riesgo, que sufren los HdeM. Además, se ha observado un incremento de prevalencia de enfermedad cardiovascular establecida, en particular infarto agudo de miocardio. Las complica ciones cardiovasculares asociadas con un incremento del tono simpático han sido descriptas en pacientes que han sufrido desorden de estrés post traumático (DSPT) o exposición a enfrentamientos armados en tiempos de guerra^7,8. Manifestaciones de un incremento adrenérgico se han identificado en situaciones de estrés post traumático agudo o crónico, u otras situaciones relacionadas a ansiedad^9-11. Los efectos de exposiciones traumáticas o estrés crónico en el eje hipotálamo pituitario suprarrenal (HPS) y el sistema nervioso autónomo han sido exami nados en estudios clínicos y en modelos animales. Los resultados de estos estudios sugieren que el SPT puede resultar en importantes cambios neurobiológicos y cam bios psicofisiológicos⁷. La desregulación fisiológica del eje HPS y la función autonómica alterada puede contribuir a los aumentos en los factores de riesgo cardiovascular informados en personas con DSPT, generando aumento de la actividad del eje simpaticoadrenal, contribuyendo así a la enfermedad cardiovascular a través de los efectos de las catecolaminas en el corazón, la vasculatura, y función plaquetaria¹². Por lo tanto, estas condiciones podrían explicar, al menos en parte, nuestras observaciones.

Dentro de los resultados, debe resaltarse la mayor pre valencia de factores de riesgo observada en el grupo de HdeM. De estos hallazgos, los parámetros relacionados al incremento de peso son llamativos. Se ha informado mayor prevalencia de trastornos alimentarios, obesidad y sobrepeso en este grupo, revelando posibles dificultades psico-sociales que viven los excombatientes¹³. En un análisis de Breland y col., se observó una prevalencia de obesidad del 41%, acompañada de 37% de sobrepeso¹⁴. En este estudio la asociación con enfermedades psiquiá tricas o diabetes favoreció el incremento del peso. Aunque existe cierta controversia al respecto, se considera que los mecanismos responsables incluyen vulnerabilidad genética, inflamación y vías metabólicas alteradas, así como aumento de la hostilidad, síntomas depresivos y adquisición de conductas de riesgo para la salud^15,16. El DSPT puede afectar la ganancia de peso indirectamente a través de los síntomas depresivos y los comportamien tos de riesgo para la salud, es decir, el aumento de los síntomas depresivos puede conducir a una mala dieta y actividad física reducida¹⁷. También se ha descripto una mayor prevalencia de hipertensión arterial en este grupo.

En un estudio epidemiológico de veteranos australianos de la guerra de Vietman, O´Toole y col. mostraron un incremento en la presencia de hipertensión arterial como una consecuencia a largo plazo (36 años) de un enfren tamiento armado¹⁸. Esta observación fue más frecuente entre los veteranos que tenían antecedentes de SPT. Este incremento de la hipertensión arterial también fue notorio entre veteranos estadounidenses de las guerras de Irak y Afganistán, en particular si también presentaban trastornos psicológicos/ psiquiátricos¹.

El panorama de la diabetes en el mundo es cada vez más preocupante. Se ha observado que los veteranos de guerra tienen mayor predisposición a tener diabetes, situa ción que se magnifica si presentan DSPT o depresión². En un análisis de los veteranos de guerra estadounidenses que se incluyeron en las encuestas del US National Health and Nutrition Examination¹⁹, se observó que la prevalen cia de diabetes ascendió de 15.5% en 2005 a 20.5% en 2014²⁰. Además de las condiciones de estrés crónico, el incremento también puede atribuirse a la asociación con obesidad informada en esta población¹⁹. Es conocido que la obesidad es uno de los principales contribuyentes a la diabetes tipo 2, resistencia a la insulina y disfunción de las células β^21,22. La asociación de sobrepeso y obe sidad con diabetes también puede ayudar a entender los hallazgos en nuestra población de HdeM. Con un incremento en sobrepeso y obesidad, además asociado un elevado porcentaje de diabetes, no es de extrañar el hallazgo de dislipidemia. En particular, en nuestro estudio, la dislipidemia distintiva de los HdeM estuvo caracterizada por hipertrigliceridemia. Un aumento en la dislipidemia se ha observado en veteranos en diferentes partes del mundo^1,23. Inclusive, el estudio de Maia y col. nos muestra un aumento de colesterol y triglicéridos en agentes de la policía brasileña que han sufrido SDPT²⁴.

Se considera al síndrome metabólico como la expre sión clínica de la insulino resistencia, asociado pros pectivamente a morbimortalidad cardiovascular^25-27. La prevalencia de SM fue alta en la población estudiada. En una revisión sistemática sobre la prevalencia de SM en Argentina en los últimos 25 años, Diaz y col. mostraron que 29.4% de la población masculina cumplió criterios diagnósticos²⁸. Considerando que nuestra población presenta en promedio 10 años más que la población estudiada, nuestros hallazgos parecen razonables. No es difícil explicar, por todo lo expuesto en relación a la mayor asociación entre factores de riesgo en veteranos de guerra, que nuestros HdeM tengan 10% más probabi lidad de tener SM, alcanzando este diagnóstico a la mitad de la población analizada. Esta mayor exposición a SM y capacidad residual funcional observada en los HdeM puede ayudar a explicar el punto que consideramos más importante entre nuestros hallazgos, que es el aumento en la prevalencia de infarto agudo de miocardio. Este dato puede vincularse directamente con la mayor exposición a diabetes, dislipidemia, hipertensión arterial y obesidad. Sin embargo, datos de estudios prospectivos, también le dan un rol al DSPT que pueden sufrir los veteranos de conflictos bélicos^29-31.

Dentro de las limitaciones del presente trabajo, debe considerarse que se trata de un estudio descriptivo sin una exploración mecanicista, destinada a explicar las diferencias encontradas. Al tener como objetivo buscar la realidad del perfil cardiometabólico de los excombatientes en Argentina, no se tuvieron en cuenta diagnósticos como el DSPT que puede explicar muchos de estos hallazgos. Más información sobre aspectos psicológicos, diagnóstico de depresión, ansiedad y abuso de sustancias se deben incluir en estudios posteriores para entender mejor este fenómeno. Nuestros resultados deben tomarse con precaución ya que se trató de un estudio realizado en un solo centro.

En conclusión, los ex combatientes de Malvinas mues tran un perfil de riesgo incrementado, con mayor expo sición a eventos cardiovasculares. Nuestros héroes de Malvinas requieren del máximo compromiso del sistema de salud argentino, correspondiendo al valor que mostra ron exponiendo sus vidas por cuidar nuestra soberanía. Futuros estudios determinarán el impacto prospectivo de estas observaciones.