Caso clínico

Hombre de 36 años, bisexual, en profilaxis antirretroviral de pre-exposición al HIV, sin antecedentes de viaje, que refirió haber asistido a un evento donde tuvo contactos con parejas ocasionales cuya identidad y antecedentes se desconocen. Diez días después comenzó con fiebre, odinofagia y dolor cervical por lo que consultó en varias oportunidades, hasta que a los siete días del inicio de los síntomas se internó por persistencia de los mismos a pesar del tratamiento antibiótico indicado. Al ingreso presentó exudado faríngeo, adenopatías cervicales bilaterales dolorosas y pápulas umbilicadas en escroto y pene y pústulas en cara de cinco días de evolución (Fig. 1A, B, y C). Se realizó tomografía computarizada de cuello con contraste endovenoso que descartó colección, eco grafía abdominal con leve hepatoesplenomegalia, e inició tra tamiento empírico con ceftriaxona y azitromicina. Se tomaron muestras para cultivo, para serologías, y escarificación de dos lesiones de la cara que se enviaron al Laboratorio Nacional de Referencia, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, para PCR de punto final para Orthopoxvirus, con resultado DETECTABLE, confirmando así el diagnóstico de viruela símica. La secuen ciación arrojó un alto porcentaje de homología con secuencias del clado de África Occidental (MPV-ARG003-2022, Gen bank_ID ON800897). Otros diagnósticos diferenciales fueron descartados (Tabla 1). El paciente evolucionó con aparición de una úlcera en lengua y nuevas lesiones asincrónicas en glúteos, región perianal, inguinal derecha, umbilical, frontal, cuello, mano derecha y dorso de pie en un total de no más de 25 (Fig. 1D). En el laboratorio se constató un aumento de transaminasas en 2.2 veces el valor normal, sin otros datos significativos. Por persistencia del dolor cervical se solicitó nueva tomografía computarizada a los 14 días del inicio de los síntomas que evidenció adenomegalias con centro hipodenso de aspecto necrótico, que no requirieron drenaje quirúrgico (Fig. 1E). Al día 17 se realizó PCR en muestras de exudado de fauces y semen las que también resultaron positivas para virus de viruela símica. Se externó con franca mejoría clínica dos días después.

Tabla 1 Diagnósticos diferenciales: resultados de laboratorio 

Fig. 1 A: Istmo de las fauces con exudados en ambas criptas amigdalinas, congestión de ambos pilares anteriores y de la úvula en día 7 de inicio de síntomas. B: Testículo izquierdo, escroto con pápula umbilicada en día 8 de inicio de síntomas. C: Frente con lesión pustulosa en día 8 de inicio de síntomas. D: Cara lateral externa de cuarto dedo, mano derecha con pápula umbilicada en día 15 de inicio de síntomas. E: Tomografía computarizada de cuello con presencia de múltiples elementos ganglionares laterocervicales bilaterales, hipodensos de aspecto necróticos, los de mayor tamaño sobre cadena yugulo-carotidea izquierda de 32 mm × 26 mm y sobre cadena yugulo-carotidea derecha de 19 mm × 13 mm, en día 14 de inicio de síntomas 

El paciente dio su consentimiento informado escrito para la publicación de este informe de caso y las imágenes que lo acompañan.

Discusión

El aumento exponencial de casos, la imposibilidad de identificar el nexo epidemiológico con áreas de circulación endémica, el aumento de transmisibilidad interhumana, en especial en población de hombres que tienen sexo con hombres y su potencial virulencia, a pesar de tratarse de una partícula viral estable con capacidad de detectar y reparar mutaciones, observada en el brote actual de viruela símica epidémica, constituye un motivo de investigación científica, y un problema de salud pública y social^1,7,8. La afectación de pacientes de 20 a 50 años podría reflejar la perdida de la inmunidad cruzada conferida hasta en un 85% por la vacuna contra la viruela humana^1,8-10 que fue discontinuada en nuestro país en el año 1978 y en el mundo en 1980. Su prevalencia en población de hombres que tienen sexo con hombres y el compromiso genital y perianal, además de sugerir el contacto físico cercano vinculado a la actividad sexual como vía de adquisición de la infección, abre el interrogante respecto de su eventual transmisión sexual aún no demostrada^5,11. En nuestro paciente pudimos documentar además de las lesiones genitales y perianales no dolorosas, la presencia del virus en semen. La forma de presentación epidémica de la enfermedad tiene como síntomas más frecuentes de inicio fiebre y adenomegalias, con posterior aparición de lesiones características que, a diferencia de la forma endémica, son asincrónicas^2,3. Nuestro paciente presentó además faringitis exudativa que, con el hallazgo de la presencia del virus de la viruela símica en el exudado faríngeo y luego del descarte de otras infecciones, pare cería ser una rareza en el brote actual. Las adenomegalias son una manifestación clínica común de la viruela símica tanto endémica como epidémica y una característica distintiva de la viruela⁸. Pueden evolucionar a la necrosis por la misma enfermedad o por sobreinfección bacteriana^1,12. El paciente que presentamos resolvió el cuadro sin requerimiento de drenaje u otro tratamiento. Si bien no hay reportes de letalidad a la fecha en coincidencia con el clado circulante correspondiente a África Occidental, preocupa la sobreinfección bacteriana como complicación, tanto de las lesiones como de las adenomegalias^1-3,12. El compromiso de la región genital y perianal, más frecuente en la enfermedad epidémica^2,3,12,13, podría pasar fácilmente inadvertida. Se requiere un alto nivel de sospecha por parte de los profesionales de la salud para poder realizar un diagnóstico precoz, implementar el aislamiento adecuado y evitar la diseminación nosocomial y comunitaria¹³. En conclusión, este caso, si bien comparte las características clínicas de los pacientes del actual brote, alerta sobre otras posibles formas de presentación que requieren para su diagnóstico un alto nivel de sospecha.

Intensificar la vigilancia para la identificación precoz de los casos sospechosos podría ser una estrategia de protección para los grupos vulnerables (personal de salud, personas inmunodeprimidas, mujeres embarazadas y niños). Se necesita aún más información para determinar la transmisión sexual de esta enfermedad.