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El dolor abdominal es un motivo frecuente de ingreso en los servicios de urgencias, y repre senta alrededor del 10% de los pacientes aten didos. En los ancianos, es la cuarta dolencia más frecuente1-2. El diagnóstico diferencial del dolor abdominal es amplio y en muchas ocasiones difícil, sobre todo en ancianos, dada la atipicidad de las manifestaciones. La cistitis enfisematosa es una causa inusual de dolor abdominal y es considerada una complicación de una infección urinaria. La presentación clínica va desde infec ciones asintomáticas, hematuria, disuria, fiebre y dolor abdominal hasta el shock séptico, que representa la principal causa de mortalidad3. La concurrencia de infecciones enfisematosas del tracto urinario en casos de cistitis enfisematosa es del 15.4%3. Las infecciones enfisematosas del tracto urinario son enfermedades con una tasa de mortalidad que puede alcanzar el 50%3-5. La diabetes mellitus (DM) es el factor de riesgo más común, ya que el 95% de las personas diagnosti cadas tienen DM no controlada5.
Caso clínico
Una mujer de 82 años acudió al servicio de urgencias por dolor abdominal, diarrea, confusión y deterioro de su estado general de varios días de evolución. Entre sus antecedentes médicos destacaban hipertensión arterial tratada e hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo. No se recogieron antecedentes quirúrgicos ni hábitos tóxicos de interés.
A la exploración física, la frecuencia cardíaca era de 84 lpm, tensión arterial de 105/82 mmHg, temperatura de 38 °C y saturación de oxígeno de 95% en aire ambiente. Las mucosas estaban secas y el abdomen era difusamente doloroso a la palpación sin masas palpables ni reacción peritoneal.
La analítica realizada mostró una hemoglobina de 13.1 g/dL, proteína C reactiva a 122.9 mg/L sin leucocito sis (8.9 × 10^9/L), hiponatremia (130 mmol/L), hipopota semia (2.9 mmol/L), pruebas de función renal, hepáticas, lipasa y enzimas cardiacas normales. El frotis para SARS-CoV-2 fue negativo. La orina era maloliente con presencia de nitritos positivos, hematíes (+++) y leucocitos (+) por lo que se envió la muestra para cultivo microbiológico. Ante estos hallazgos se inició antibioticoterapia proba bilista con ceftriaxona ante la sospecha de una posible infección urinaria y se decidió realizar una tomografía tóraco-abdomino-pélvica para descartar la presencia de un foco infeccioso profundo. Este examen reveló la pre sencia de signos de broncopatía crónica y una neuma tosis vesical parietal a nivel abdominal compatible con una cistitis enfisematosa (Fig. 1). El cultivo de orina reveló la presencia de Escherichia coli (> 100 000 UFC/m) sensible a la antibioticoterapia prescrita empíricamente y los he mocultivos fueron positivos al mismo germen. Se decidió el ingreso de la paciente en servicio de medicina interna y se continuó el tratamiento antibiótico durante 7 días con una evolución favorable desde el punto de vista clínico y analítico, permitiendo el alta hospitalaria.
Discusión
La evaluación del dolor abdominal en los servicios de urgencias constituye en ocasiones un desafío diagnóstico, sobre todo en pacientes ancianos. En el caso presentado dada la clínica digestiva se sospechó inicialmente una afección digestiva (colitis, sigmoiditis) o una infección por SARS-CoV-2 en el contexto epidemiológico actual, sin embargo, los estudios de imagen y el resultado de los análisis fueron negativos. La presencia de una orina positiva nos sugirió un posible foco infeccioso urinario.
En la población general, la bacteriuria asin tomática se ha descrito en el 18% de las mujeres mayores de 65 años y en el 27% de las mayores de 80 años. A pesar de que las infecciones del tracto urinario tienen una alta prevalencia en los ancianos, sus complicaciones y las causas renales (infección, litiasis y otras) representan el 5-10% del dolor abdominal2,6-7. En este caso hallamos una cistitis enfisematosa, que es una infección urinaria poco frecuente y en el 10% de los casos puede complicarse en forma de per foración o absceso. El enfisema está relacionado con la fermentación del ácido láctico a partir de glucosa por parte de las bacterias presentes en la flora vesical. Los patógenos más comúnmente identificados son Escherichia coli como en el caso presentado y Klebsiella pneumoniae3,8. Otros patógenos descritos incluyen Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, estreptococos del grupo D, estafilococos coagulasa negativos, mi croorganismos anaerobios como Clostridium sep ticum, Candida albicans, Cryptococcus neoformans y Pneumocystis jiroveci3.
La DM es un factor de riesgo importante para estas infecciones5, comorbilidad que no estaba presente en nuestra paciente como en la ma yoría de los casos descritos, además tampoco encontrábamos otros factores de riesgo destaca bles como la presencia de vejiga neurógena, la obstrucción de la vía urinaria a nivel vesical, el consumo excesivo de alcohol, el sondaje perma nente con sondas de Foley, las infecciones uri narias recurrentes y la inmunosupresión3,4. En nuestro caso solo podríamos asociar a esta en fermedad la edad avanzada y el sexo femenino, ambos factores poco específicos para sospechar esta entidad inicialmente.
La neumatosis vesical fue un hallazgo inci dental en la tomodensitometría abdomino-pél vica. Este estudio no hubiese sido necesario en principio dada la presencia de orina purulenta que orientaba a una posible infección urinaria. La realización de una tomografía abdominal es la prueba diagnóstica de elección, ya que la sin tomatología suele ser similar a la de una infec ción urinaria, mientras que la presencia de aire en la pared de la vejiga es patognomónica de una cistitis enfisematosa. Este estudio permitió la visualización, localización, y evaluación de la extensión y gravedad de la enfermedad3,9. La identificación fortuita por imagen nos permitió el diagnóstico y de este hecho tener en cuenta un posible pronóstico desfavorable.
