COMUNICACIONES BREVES

Diagnóstico y portación de agammaglobulinemia ligada al cromosoma X en una familia

Dras. Fernanda Arnaldez*, Silvia Danelian** y Liliana Bezrodnik***

* Residente de Clínica Pediátrica, Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez".
** Servicio de Inmunología, Hospital de Pediatría Dr. "Juan P. Garrahan".
*** Grupo de Trabajo de Inmunología, Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez".

Correspondencia: Dra. Liliana Bezrodnik. lbezrodnik@intramed. net.ar

RESUMEN

Las agammaglobulinemias constituyen el 10% de las inmunodeficiencias primarias. La forma de transmisión en 80% de los casos está ligada al cromosoma X. Su presentación clínica puede ser muy heterogénea. A los 18 meses, el 90% de los afectados ha padecido alguna infección grave como neumonía, sinusitis, meningoencefalitis, artritis, diarrea, piodermitis o poliomielitis. El diagnóstico se fundamenta en la sospecha clínica, los antecedentes familiares, la presencia de hipogammaglobulinemia y ausencia de linfocitos B en sangre periférica. Actualmente es posible realizar diagnóstico de certeza en aquellos pacientes con hipogammaglobulinemia en los que se sospecha alguna de estas entidades a través de la detección de mutaciones en el gen Btk por medio de técnicas de biología molecular. El objetivo de nuestra presentación es comunicar a una familia, en la cual, tras el diagnóstico del caso índice, se detectó a otro niño afectado con una forma de presentación clínica y de laboratorio atípica. La pesquisa familiar permitió el diagnóstico de portación en la madre y dos hermanas.

Palabras clave: Agammaglobulinemia; Inmunodeficiencia primaria.

SUMMARY

Ten percent of primary immunodeficiency syndromes in children are represented by agammaglobulinemias. Clinical manifestations may include pneumonia, sinusitis, meningitis, encephalitis, arthritis, diarrhea, skin infections and poliomyelitis. Hypogammaglobulinemia and the absence of B lymphocytes are considered key diagnostic findings. Molecular analysis can confirm the presence of mutations in Btk gene, responsible for the disease. The aim of this study was to report two male family members with XLA, in which, after the first case detected with a common phenotype, the second one showed "atypical" clinical and immunologic features.
By familial screening, carrier diagnosis was identified in the mother and two sisters.

Key words: Agammaglobulinemia; Primary immunodeficiency.

INTRODUCCIÓN

Las agammaglobulinemias constituyen el 10% de las inmunodeficiencias primarias. Entre ellas, las agammaglobulinemias ligadas al cromosoma X (ALX) representan aproximadamente el 80%.^1,2 Su presentación clínica puede ser muy heterogénea. A los 18 meses de edad el 90% de los afectados han padecido alguna infección grave (neumonía, sinusitis, meningoencefalitis, artritis, diarrea, piodermitis o poliomielitis).³ El diagnóstico se fundamenta en la sospecha clínica, los antecedentes familiares, la presencia de hipogammaglobulinemia grave y ausencia de linfocitos B en sangre periférica.^4-6 Actualmente el diagnóstico de certeza en pacientes con sospecha de ALX se realiza por medio de técnicas de biología molecular. En 1993 se identificó al gen que codifica para la proteinquinasa de Bruton (Btk) como responsable de ALX, constituyéndose en la primera inmunodeficiencia primaria en la cual pudo identificarse el defecto molecular subyacente. El gen Btk se encuentra en el brazo largo del cromosoma X (Xq21.3). Codifica para una enzima que se expresa en células de linaje linfoide y mieloide, miembro de una familia de proteína quinasas similares las Src (Tec quinasas). La función de señalización intracelular mediada por Btk desempeña un papel importante en el funcionamiento de numerosos receptores de relevancia para el funcionamiento adecuado del sistema inmunológico, como BCR, receptores pre-B, FARe, IL-5R, IL-6R, entre otros.
La señal de activación del receptor induce el reclutamiento de Btk citosólica en la membrana celular y su activación por fosforilación en tirosina. Btk es capaz de activar así a la fosfolipasa gC (PLCg ), que a través de una señalización ulterior de la vía diacilglicerol/inositol 3 fosfato conduce a la movilización de calcio intracelular. Asimismo, Btk activa a una proteína llamada BAP (por Btk associated protein), que sería en realidad un factor de transcripción previamente identificado como TFII.
Si bien existen mecanismos que todavía no han podido ser dilucidados, existe fuerte evidencia que atribuye a Btk una señal favorecedora en la regulación del gen antiapoptótico Bcl-2. Esto indicaría el camino por el cual Btk mediaría señales antiapoptóticas durante estadios cruciales de la ontogenia B.^4,7-9
La mutación en Btk, produce una detención en estadios tempranos de la maduración B, lo que explica la ausencia de linfocitos B en sangre periférica y la hipogammaglobulinemia grave en niños con este síndrome. En 1993, Hermaszewski y Webster informaron en 44 pacientes, que 21% no cumplían con la definición estricta de las ALX.²
El objetivo de nuestra presentación es comunicar cómo a partir de un caso índice típico se arribó al diagnóstico de ALX en otro varón, con una forma de presentación clínica y del laboratorio inmunológico infrecuente en el seno de la misma familia. También se pudo realizar el diagnóstico de portación del gen en parientes del sexo femenino.

HISTORIA CLÍNICA

Se presenta un paciente de sexo masculino de 11 meses con diagnóstico de meningitis. En el cultivo de líquido cefalorraquídeo se aisló Haemophilus influenzae no b. Como antecedentes personales, el niño había sido un recién nacido de término, de peso adecuado para la edad gestacional, octavo hijo de una pareja no consanguínea. Presentaba inmunizaciones completas para la edad. Había padecido varicela que resolvió sin complicaciones y una celulitis de mano derecha que evolucionó favorablemente tras tratamiento antibiótico.
Ante el hallazgo de infección por un germen poco habitual, pensando en una probable inmunodeficiencia primaria se realizó evaluación inmunológica por medio de:

1. Dosajes de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) y complemento (C3 y C4), nefelometría.
2. Estudio de funcionalidad de anticuerpos naturales Ig M contra antígenos polisacáridos (isohemaglutininas), hemaglutinación.
3. Valoración de respuesta inmunológica humoral específica frente a antígenos proteicos (anticuerpos anti-toxoide tetánico-título protector 0,1 UI/ml), ELISA.
4. Determinación de poblaciones linfocitarias en sangre periférica. Análisis por citometría de flujo (Citómetro Becton Dickinson). Panel de anticuerpos monoclonales población T y subpoblaciones: CD3, CD4, CD8, Población B: CD19, CD20.

Los resultados revelan una hipogammaglobulinemia grave y ausencia de linfocitos B en sangre periférica. Por estos resultados se realizó la búsqueda de la mutación del gen Btk por medio de técnicas de biología molecular (polimorfismo conformacional de cadena simple o SSCP y secuenciación directa), (Tabla 1).

TABLA 1. Datos de laboratorio inmunológico en el diagnóstico de agammaglobulinemias ligadas al X en el caso índice

El estudio molecular reveló la presencia de una mutación puntual en el exón 15 del gen Btk del paciente (R520Q), por lo que se arribó al diagnóstico de certeza: Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX).

Pesquisa familiar

En la madre del paciente y en tres de las hermanas (18, 14 y 10 años) se detectó portación de una mutación R520Q en estado heterocigoto. La única mujer no afectada fue la niña de 12 años (Figura 1). En los dos hermanos varones, ambos sin antecedentes patológicos y asintomáticos en el momento de la consulta, se comenzó la valoración inmunológica por medio de dosajes de inmunoglobulinas y búsqueda de linfocitos B en sangre periférica. Se valoró en ambos la respuesta funcional contra antígenos proteicos (antígenos anti-toxoide tetánico) y antígenos polisacáridos (anticuerpos anti-neumocócicos Ig G), luego de la provocación con la vacuna 23- valente (Pneumo 23 - Aventis). Criterio de respuesta, título igual o mayor a 113 mg/l, Consenso del Grupo de Trabajo de Inmunodeficiencias Primarias de la Sociedad Argentina de Pediatría, datos no publicados del Servicio de Inmunología del Hospital "Profesor Dr. J.P. Garrahan", método ELISA.

FIGURA 1. Diagrama familiar

El niño de siete años, sin antecedentes clínicos sugestivos de inmunodeficiencia, reveló una hipogammaglobulinemia moderada y ausencia de linfocitos B en sangre periférica. La respuesta funcional contra antígeno proteico (anticuerpos anti-toxoide tetánico) estaba presente, pero se observó ausencia de isohemaglutininas y respuesta ante la provocación de antígeno polisacárido Ig G (anticuerpos antinemocócicos contra los 23 serotipos).
La valoración del hermano de 11 años fue normal (Tabla 2).

TABLA 2. Evaluación inmunológica de los dos hermanos varones

Sólo en el niño con diagnóstico probable de ALX se realizó la búsqueda de la mutación en el gen de Btk, hallándose la misma que el caso índice, por lo cual se arribó al diagnóstico de certeza de ALX.
Los dos pacientes con diagnóstico de ALX iniciaron tratamiento sustitutivo con gammaglobulina endovenosa, 400 mg/kg cada 30 días, con buena evolución clínica.

DISCUSIÓN

La ALX es una entidad de baja incidencia.¹ Los afectados pueden presentar infecciones graves o bien episodios recurrentes de infecciones relativamente frecuentes en la población general, como infecciones de la vía aérea superior, piodermitis y diarreas. Las manifestaciones se presentan a partir de los 6 meses de vida, si bien se han registrado casos de inicio de síntomas clínicos en niños mayores.^2.3 El grado de compromiso en pacientes portadores de la misma mutación puede diferir, por lo cual se sospecha que la mutación en Btk no sería la única responsable del la entidad, aunque hasta la actualidad no se han descripto otros genes afectados en la ALX.⁷
Nuestros pacientes constituyen un ejemplo de ello; a pesar de portar la misma mutación, se observó una marcada diferencia en la gravedad de su manifestación en la clínica y en el laboratorio inmunológico. Nuestro caso índice cumplía con la definición estricta de ALX. La valoración por medio del laboratorio inmunológico para esta enfermedad (dopajes de inmunoglobulinas y búsqueda de linfocitos B en sangre periférica) en los otros dos varones de la familia, nos reveló que uno de los hermanos (7 años de edad) asintomático presentaba una hipogammaglobulinemia moderada y ausencia de linfocitos B en sangre periférica. Al completar los estudios funcionales de anticuerpos se observó que el mismo paciente conservaba una respuesta funcional ante la provocación con antígenos proteicos (0,2 UI/ml), no así ante el estímulo con antígenos polisacáridos. Debido al perfil inmunológico de este niño con diagnóstico probable de ALX, se realizó el estudio molecular, arribando al diagnóstico de certeza por presentar la misma mutación del gen de Btk que su hermano. Esta forma poco habitual de presentación clínica nos revela las diferencias que pueden registrarse en este grupo de pacientes, con la misma mutación y en miembros de una misma familia. Algunos de estos pacientes podrían presentar cierta producción de anticuerpos (casos muy aislados), lo que nos llevaría a pensar en una evolución clínica menos comprometida. Cuál es el mecanismo de escape que lleva a la síntesis de inmunoglobulinas y en qué lugar se realiza su producción son interrogantes no resueltos aún.
El niño de 11 años presentaba un perfil inmunológico normal, por lo cual no se necesitó realizar los estudios moleculares más específicos.
Las agammaglobulinemias representan hoy un grupo heterogéneo de entidades en las cuales mutaciones puntuales conducen a diversos frenos en la ontogenia B. Presentan diferentes formas de herencia: si bien su forma de transmisión es ligada al X en el 80%, se han descripto varias mutaciones de herencia autosómica recesiva.^4,11 Desde el laboratorio inmunológico todos los pacientes presentan hipogammaglobulinemia grave y ausencia de linfocitos B en sangre periférica. La diferencia radica en que generalmente quienes padecen las formas autosómicas recesivas no tienen antecedentes familiares claros y los afectados pueden ser de ambos sexos.^12-14
Nuestra comunicación revela la posibilidad que pacientes con ALX, puedan presentar variabilidad clínica (aunque con escasa frecuencia) debido a que, en el seno de una misma familia, un niño se comportó de acuerdo con la descripción clásica y su hermano de siete años, sin sospecha de enfermedad, también resultó ser agammaglobulinémico. Ante el diagnóstico de certeza de un paciente, esto pone en manifiesto la necesidad de realizar la búsqueda de este síndrome en otros miembros de la familia.
La valoración inmunológica se comienza con dosajes de inmunoglobulinas y búsqueda de linfocitos B en sangre periférica, seguido del estudio funcional de anticuerpos. Sólo en los niños que presentan alteración en la pesquisa inicial, se indicará el estudio molecular específico.
El diagnóstico de certeza permitió instaurar el tratamiento antes de que el paciente asintomático presentase infecciones. A través del estudio molecular en los miembros femeninos de la familia se realizó el diagnóstico de portación en la madre y tres de las hermanas.
El diagnóstico precoz permite prevenir complicaciones graves e instaurar el tratamiento sustitutivo, con disminución de la morbimortalidad y permitiendo una buena calidad de vida en estos niños.^{2,3,5,7,13-15}
Creemos necesario que ante niños con este cuadro clínico exista un índice de sospecha por parte del pediatra y un enfoque multidisciplinario para realizar su diagnóstico.
Es importante realizar pesquisa en la familia ya que, como se comprobó en nuestra presentación, ésta resultó relevante para el diagnóstico de otros miembros afectados poco sintomáticos y la detección de mujeres portadoras, con el consiguiente consejo genético; hoy se puede realizar el diagnóstico prenatal de esta enfermedad.
Es posible que investigaciones futuras permitan conocer los factores involucrados en la etiología de la heterogeneidad clínica observada.

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