CRÓNICAS DE AUTORES

Indicaciones en la práctica diaria para el tratamiento con ivabradina en la insuficiencia cardíaca sistólica crónica

Real world indications to ivabradine treatment in chronic systolic heart failure

 

Gabriele Fragasso¹

¹ IRRCS San Raffaele, Milán, Italia

 

Gabriele Fragasso describe para SIIC su artículo editado en Journal of Cardiovascular Medicine 19(7):351-356, Jul 2018.

 

 

Milán, Italia (especial para SIIC)

La ivabradina es un fármaco relativamente nuevo que reduce la frecuencia cardíaca (FC) mediante la inhibición específica de la corriente if (funny), un mecanismo distinto del de los betabloqueantes (BB). Su utilización en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica o insuficiencia cardíaca (IC) fue avalada por los resultados de los estudios BEATIFUL y SHIFT.

Según las guías de la European Society of Cardiology (ESC), el American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines y la Heart Failure Society of America, actualmente, la ivabradina está indicada en los pacientes con IC sintomática (clase II a IV de la New York Heart Association [NYHA]),fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 35% o menos, ritmo sinusal e intolerancia al tratamiento con BB o que presentan, en reposo, 70 latidos por minuto como mínimo, con la dosis máxima tolerada de BB.

Recientemente comunicamos el porcentaje de enfermos con IC candidatos a ser tratados con ivabradina en la práctica diaria, sobre la base de las recomendaciones de la ESC.

En la totalidad de la cohorte de 1070 pacientes asistidos en la clínica de IC, durante un período de observación de 68 meses, se identificaron 308 enfermos con IC sistólica, clase NYHA II, como mínimo, en la primera consulta, y controlados en la clínica en al menos dos ocasiones con la finalidad de asegurar un período suficiente para la optimización del tratamiento. Los enfermos con IC con FEVI preservada y aquellos que realizaron sólo una consulta durante el período de observación fueron excluidos de los análisis. La elección de este criterio se justifica por el hecho de que se necesitan, al menos, dos visitas a intervalos variables para optimizar y ajustar el tratamiento clínico según lo establecen las recomendaciones vigentes (guideline-directed medical therapy [GDMT]), incluida la dosis máxima tolerada de BB, objetivo que habitualmente se logra en el transcurso de seis meses.

En el análisis se incluyeron pacientes que recibían BB en la dosis máxima tolerada y se calculó cuántos de ellos reunían todos los criterios de inclusión (FEVI ≤ 35%; FC ≥ 70 latidos por minuto y clase NYHA ≥ II) y eran, por lo tanto, candidatos a recibir ivabradina. Algunos de estos pacientes ya recibían este fármaco como parte del tratamiento y fueron incorporados en los análisis. Del total de 308 pacientes analizados, 251 recibían terapia con BB, según lo establecen las recomendaciones actuales, con ajuste a la dosis máxima tolerada; solo 31 enfermos requirieron el agregado de ivabradina o ya habían introducido este fármaco.

Entre los 308 enfermos, 57 sujetos no recibían terapia con BB por intolerancia o por presentar contraindicaciones absolutas para su uso; 13 de ellos recibían únicamente ivabradina y 44 no utilizaban BB ni ivabradina. Entre estos 44 pacientes sin tratamiento inotrópico negativo, solo ocho fueron aptos para el uso de ivabradina, a juzgar por la clase NYHA y la FEVI. Globalmente, se indicó ivabradina en 52 enfermos (16.8%) de los 308 reclutados.

Las indicaciones para el tratamiento con ivabradina en la IC se basan en los resultados del estudio SHIFT. En ese trabajo, sin embargo, aunque los investigadores tenían que intentar que los enfermos utilizaran la dosis máxima tolerada de BB, solo el 75% recibía BB sobre la base de la presencia de FEVI reducida, y solo el 26% recibía la dosis adecuada. Además, en el subgrupo de pacientes que recibían, al menos, la mitad de la dosis máxima de BB, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de ivabradina y placebo, en términos del criterio principal de valoración o la mortalidad por cualquier causa.

Diversos estudios demostraron los efectos beneficiosos de los BB en los pacientes con IC de cualquier grado; estos fármacos tienen recomendación de clase IA, según las guías norteamericanas y europeas. Además de la reducción de la FC, los efectos beneficiosos sobre el metabolismo energético del miocardio representarían un posible mecanismo adicional para reducir el consumo de oxígeno en el miocardio y mejorar la eficiencia energética asociada con los BB en la IC. En los enfermos con IC, la magnitud de la reducción de la IC sería, precisamente, indicador de mejor respuesta funcional luego de la administración de BB, es decir un efecto, más que un mecanismo de acción. Por otro lado, el cronotropismo negativo puro es el único mecanismo de acción de la ivabradina.

En los últimos años, el uso de BB en la IC ha ido en aumento. El porcentaje de pacientes tratados con BB puede llegar hasta el 90%, cuando se siguen las indicaciones de las guías europeas e internacionales, y en los centros de IC en los cuales habitualmente se aplica el protocolo de ajuste de la dosis. En el ESC Heart Failure Long-Term Registry, con la inclusión de 12 440 enfermos, el 92.7% recibía terapia con BB. El presente análisis confirma el porcentaje alto de pacientes con IC tratados correctamente con BB en la dosis máxima tolerada; también revela que alrededor del 17% de estos enfermos necesitan introducir ivabradina con el objetivo de optimizar el control de la FC.

En el estudio, la dosis alcanzada de BB fue similar a la referida con anterioridad, de modo que se confirma que la respuesta individual a los BB es muy variable y que la eficacia, en términos de la reducción de la FC, probablemente se obtenga con dosis más bajas, en comparación con las que se utilizan en los trabajos clínicos.

En conclusión, los resultados en conjunto confirman el porcentaje limitado de pacientes con IC y FEVI reducida que requieren el agregado de ivabradina para alcanzar la FC esperada. Sin embargo, si se tiene en cuenta el porcentaje considerable de pacientes con FEVI reducida, intolerancia a los BB o con FC persistentemente alta, de más de 70 latidos por minuto a pesar del tratamiento apropiado con BB, la posibilidad de indicar ivabradina de manera individualizada parece una herramienta terapéutica adicional importante, sobre todo en el contexto de la prevalencia creciente de IC y de los costos asociados con la enfermedad.