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Introducción
Una de las alteraciones más comunes encontradas en pacientes caninos cardiópatas es la enfermedad cardiaca valvular crónica (ECVC), de la que se ha reportado una prevalencia de hasta 75-80%. Se desarrolla principalmente en razas de menor tamaño, especialmente Cavalier King Charles spaniel, Dachshund sp, Poodle miniatura y Yorkshire terrier de edad avanzada 4,5,17.
Esta patología es definida como una alteración estructural, tanto macroscópica como microscópica, a nivel principalmente de las valvas, a partir de la inducción de defectos en el tejido conectivo y destrucción del colágeno asociado a una precipitación y acúmulo de muco polisacáridos en la capa esponjosa y fibrosa, lo que genera una alteración estructural y consecuente aberración en el movimiento de las valvas que impide el cierre hermético de la cámara cardiaca 19.
Como consecuencia de esto se produce regurgitación mitral que lleva a un aumento en el volumen de precarga en el ventrículo y dilatación de éste, lo cual reduce el gasto cardiaco y a partir de esto se desarrolle falla cardiaca.
Este fenómeno es compensado inicialmente gracias a la activación del sistema simpático y del sistema renina angiotensina aldosterona, que lleva a la variación del volumen sanguíneo mediado por el incremento de la retención de agua y sodio por parte del riñón, pero a largo plazo este proceso genera vasoconstricción sistémica y desarrollo de congestión y edema pulmonar.
Este proceso a largo plazo afecta la oxigenación tisular sistémica, favoreciendo la inducción de metabolismo anaeróbico y el desarrollo de procesos de hiperlactatemia secundaria 3,12,22,23.
Adicionalmente a esta patología, los pacientes que viven en condiciones de gran altura, las cuales son todas aquellas locaciones que están por encima de los 1500 msnm 8,20, como lo es la ciudad de Bogotá (2650 msnm), pueden verse influenciados por un efecto de hipoxia hipobárica.
En la especie humana se reporta que este efecto induce una respuesta neurohumoral dependiente de catecolaminas, que desencadena mecanismos de compensación respiratoria con hiperventilación, buscando reducir las concentraciones sanguíneas de CO2. Adicionalmente, se generan respuestas hematopoyéticas que llevan al incremento en los recuentos de células eritrocitarias para mejorar el potencial de transporte de oxígeno a los tejidos 16.
En caninos, este tipo de fenómenos adaptativos no han sido claramente descritos, sin embargo se ha reportado la inducción de hipertensión pulmonar en caninos de diferentes razas aclimatados a condiciones de altura desde los 2300 msnm 10,11,13.
Durante los últimos años la búsqueda de indicadores pronósticos de calidad de vida de este tipo de pacientes, ha llevado a la implementación de métodos de evaluación dinámicos complementarios.
La prueba de marcha de seis minutos (6MWT) fue desarrollada en 1985 por Guyatt et al.15, surgiendo como respuesta a la necesidad de simplificar pruebas de condicionamiento físico de máximo esfuerzo cardiovascular, como la prueba de Cooper, con el objetivo de reducir la cantidad de equipos necesitados, que no generen situaciones de riesgo físico y que no necesiten un entrenamiento previo, pero que a su vez permitan simular los esfuerzos físicos cotidianos de los pacientes.
El primer estudio que reporta el uso de esta prueba en perros fue realizado por Boddy y otros, en 2004. Posteriormente se implementó la prueba en pacientes caninos con patologías respiratorias 24, cardiacas 1 y musculares 7.
Adicionalmente esta prueba se ha aplicado en condiciones de gran altura, en estudios realizados para establecer los resultados de pruebas aplicados en caninos de competencia por Vargas PP, así como la implementación en pacientes con hipertensión pulmonar en donde se evaluó la eficacia de la terapéutica instaurada con sildenafil27.
Uno de los puntos a considerar sobre el uso de esta prueba en pacientes con enfermedad valvular, es su seguridad. Este interrogante nace de las diferencias que existen en las respuestas fisiológicas observadas entre animales sanos y enfermos a nivel del mar y en altura. Estas diferencias han sido relacionadas especialmente con aumentos de la frecuencia cardiaca.
Es importante entonces, establecer si la prueba es segura para pacientes con insuficiencia valvular mitral en condiciones de altura y que deban ser sometidos a ésta de manera periódica para evaluar su progreso con la terapéutica administrada.
El objetivo de este estudio fue establecer las distancias recorridas por este tipo de pacientes en condiciones de gran altura, describir las variaciones en las concentraciones de lactato plasmático y de presión arterial en pacientes con enfermedad cardiaca valvular crónica, mediada por degeneración valvular mixomatosa mitral sometidas a la prueba de marcha de seis minutos con el objetivo de determinar el estado físico de estos pacientes así como establecer la seguridad de la prueba.
Material y métodos
Diseño del estudio y animales
El estudio fue diseñado como un ensayo clínico observacional prospectivo. Los animales ingresados pertenecían a la población de pacientes de la Clínica Veterinaria de la Universidad de La Salle atendidos en el periodo comprendido entre septiembre de 2019 y marzo de 2020. Para el ingreso al estudio todos los propietarios de los pacientes fueron informados y accedieron a la inclusión de los animales con la firma de consentimiento, donde se detallan los procedimientos a realizar que habían sido previamente aprobados por el Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias Agropecuarias de la Universidad de La Salle.
Población
La población específica fueron caninos diagnosticados con degeneración valvular mixomatosa mitral, atendidos por la Unidad de Cardiología de la Clínica Veterinaria mediante examen clínico general y especializado, ecocardiografía y electrocardiografía en caso de ser necesario. Todos los pacientes del estudio al ser evaluados fueron clasificados como clase B2 según la clasificación del consenso para el diagnóstico y tratamiento de enfermedad valvular mixomatosa en perros del Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM por sus siglas en inglés) 17, con la cual se indica que los pacientes a pesar de ser asintomáticos ya revelan alteraciones de remodelación miocárdica aun que en el momento de ser realizado el estudio no se encontraban recibiendo ninguna medicación por hallarse apenas en manejo diagnóstico de su condición.
Período
En el periodo de tiempo evaluado se encontraron siete animales que pudieron ser ingresados como pacientes del estudio. Los pacientes presentaron un pro medio de edad de 10,8 años y un peso promedio de 8,1 kg. Se incluyeron 5 hembras y 2 machos siendo la raza Poodle predominante con 3 individuos, 2 Schnauzer y 2 pacientes mestizos. El proceso de evaluación físico se realizó en un plazo no superior a una semana de diagnosticado y estadificado el paciente.
Recolección de datos
Una vez que el paciente se encontraba tranquilo en el lugar donde se realizaría la prueba, se le verifica ban los datos de frecuencia cardiaca y presión arterial por medio de un sistema convencional oscilométrico no invasivo (SunTech Vet20 Veterinary BloodPressure Monitor ®) apoyados en el uso de mangos inflables definidos en talla por el 40% del área del miembro donde se colocaba, en el caso particular en el miembro anterior derecho a la altura del tercio medio del antebrazo, con el fin de lograr la obliteración de la arteria radial y poder realizar mediciones secuenciadas de presión arterial sistólica, diastólica y media.
Toma de muestras
Inmediatamente terminada la medición de la presión arterial, se procedía a la toma de la muestra por medio de punción directa de la vena yugular derecha para medición de lactato plasmático, el cual fue evaluado directamente por medio del sistema Accutrend Plus ®de Laboratorios Roche.
Caminata de seis minutos
Para la realización de la caminata se escogió un corredor al aire libre, techado, de 37,8 metros, ubicado en el centro de exposiciones de la Facultad de Ciencias Agropecuarias de la Universidad de La Salle. Este espacio se encontraba desolado al momento de realizar la prueba, por lo cual no ofrecía ningún tipo de distracción u obstáculo para que el paciente pudiera desarrollar la prueba sin inconvenientes. La caminata fue realizada junto con el propietario del paciente, quien había sido previamente instruido para que intentara emular las condiciones de velocidad y ritmo continuo de una caminata típica del animal, aunque en caso de que fuera requerido por el paciente, también fuera posible permitirle pausas o descansos cortos (aunque ninguno de los pacientes lo requirió). El tiempo fue controlado de manera digital y una vez terminado éste, se procedía al marcaje de la pista para poder realizar la medición de la distancia final y también una vez terminada la prueba física se tomaban nuevas mediciones de presión arterial y lactato sanguíneo, en la misma secuencia descrita anteriormente.
Análisis estadístico
Una prueba no paramétrica de rango signado o test de Wilcoxon fue aplicada para relacionar las medianas de los valores de frecuencia cardiaca, presión arterial y lactato en descanso y posteriores a la caminata. Para el análisis se consideró un resultado estadísticamente significativo encontrar un valor p<0,05. Los resultados de distancia total recorrida y su correlación con los cambios significativos que presenten las variables evaluadas, fueron correlacionados a partir de la aplicación de una prueba de correlación de coeficientes (prueba de Spearman).
Resultados
Distancia recorrida
En todos los casos los animales pudieron completar el tiempo requerido de caminata sin presentar alteraciones ni evidencia de afecciones que les dificultaran su cumplimiento. El promedio de la distancia recorrida fue de 356,14 +/- 92,13 metros. No se encontró correlación estadística entre la distancia recorrida y la presión arterial o lactato posteriores al ejercicio.
Presión arterial
Los pacientes presentaron una presión arterial sistólica promedio basal de 132,14 +/- 26,67 mmHg. Una vez completada la prueba se encontró una reducción a 112,71 +/- 31,83 mmHg, p<0,05 (Gráfico 1). Los demás valores de presión arterial media (p=0,33) y diastólica (p=0,43) no reportaron variación en sus mediciones con la aplicación de la prueba de marcha.
Lactato
Los resultados del lactato antes y después de la prueba revelaron una hiperlactatemia en los pacientes seleccionados, con un promedio en reposo de 3,19 mmol/L y de 3,0 mmol/L una vez realizada la prueba, sin que esta variación representara una diferencia significativa (p=0,47) en los valores antes y después de realizar la prueba 6MWT (Tabla 1).
Frecuencias cardiaca y respiratoria
En promedio no se observaron variaciones en las mediciones de frecuencia cardiaca antes y después de la prueba y la mayoría de los pacientes, aunque se presentaban aparentemente tranquilos antes de la prueba, desarrollaron un jadeo persistente que hizo que no fuera cuantificable la frecuencia respiratoria en los mismos una vez terminada la prueba.
Gráfico 1 Variación de la presión arterial sistólica (PAS inicial) antes y después de la prueba de marcha de 6 minutos (PAS 6MWT).
Discusión
Las pruebas de esfuerzo submáximo permiten su aplicación en pacientes con distintas patologías, ofreciendo el mínimo de invasividad y riesgo para los pacientes estudiados 29. En condiciones de gran altura se han descrito distancias de 537,4 ± 123,8 metros para caninos sanos de distintas razas y edades 28.
En el presente estudio se incluyeron animales clasificados B2 para su grado de afección valvular cardiaca 17, se estableció una distancia considerablemente menor de 356,14 +/- 92,13 metros la cual es incluso comparable con las distancias recorridas por pacientes en estadio C en un estudio realizado previamente sobre el nivel del mar 1.
Se ha presentado un giro respecto de la interpretación del lactato como unidad funcional energética a nivel miocárdico incluso bajo condiciones inducidas por ejercicio con metabolismo aeróbico activo 2, que han sido corroboradas con revisiones de literatura posteriores 6.
Sin embargo en pacientes caninos con patologías concomitantes se mencionan alteraciones referentes a las concentraciones de lactato en animales sometidos a pruebas físicas de alta intensidad 21,22, pacientes con grados avanzados de enfermedad cardiaca 12, así como en condiciones críticas de urgencia 23. En todos los casos, valores de referencia propios de cada institución revelaron hiperlactatemias en altos porcentajes de los pacientes evaluados.
En el presente estudio se encontraron valores de lactato comparativamente mayores considerando la estadificación de nuestros pacientes que los caracterizaba como asintomáticos, por lo que inferimos que la manifestación exacerbada de este hallazgo puede representar no solo alteraciones propias de la condición cardiaca si no quizás de una posible co-morbilidad favorecida por la influencia de fenómenos de hipoperfusión tisular de oxígeno, propia de habitantes residentes a grandes alturas 16. Sin embargo queda reservada la posibilidad de plantear estudios posteriores que clarifiquen la relación de las concentraciones alteradas de lactato y su correlación con el metabolismo en tejidos como el miocardio, de pacientes cardiópatas o con otras patologías.
En el caso de los pacientes que presentan enfermedad cardiaca y remodelación propia que la patología induce, estos fenómenos pueden participar en la activación del sistema nervioso simpático generando la modificación de la expresión y actividad de mecanismos reguladores, como los reflejos arteriales mediados por baro-receptores y quimio-receptores, lo cual lleva a una pérdida en la capacidad de compensación de la presión arterial en distintos eventos de estímulo 18,25.
En este estudio, los pacientes no presentaron hipertensión arterial inicial; sin embargo, sí presentaron un fenómeno marcado de descenso de la presión arterial sistólica aparentemente secundario a la realización de la prueba de marcha o hipotensión postejercicio, la cual ha sido descrita en pacientes humanos con síndromes de hipertensión sometidos a pruebas de actividad física moderada 14.
Este hallazgo es disonante con resultados de un estudio realizado en condiciones medioambientales similares en pacientes sanos, sometidos a la misma prueba de marcha, donde no se reportaron alteraciones significativas en la presión arterial al término de la prueba 9. De la misma manera se ha planteado que la implementación de protocolos de ejercicio moderado en pacientes en estadíos asintomáticos B1 y B2 ha permitido restablecer la influencia del mecanismo regulador parasimpático en este tipo de animales 26.
Así como se reportaron en estudios previos en pacientes tanto con enfermedad respiratoria 24, como cardiaca 1,27, la presentación de estas patologías afecta la condición física de los pacientes y la aplicación de la prueba como herramienta de evaluación diagnóstica, permitiendo reconocer el grado de intolerancia al ejercicio que estos podrían desarrollar además del plantea miento de las posibles intervenciones médicas que podrían realizarse 29, por lo que proponemos el uso de esta prueba de caminata de 6 minutos como un mecanismo económico y repetible para el seguimiento clínico de la condición física de los pacientes con enfermedad cardiaca dependiente de degeneración valvular crónica.
