INTRODUCCIÓN
La ecocardiografía de estrés (EE) es una técnica costo-efectiva para el diagnóstico y estratificación del riesgo en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria (EC) o EC conocida. (1-3) En los últimos años, la técnica experimentó una transformación conceptual y metodológica y el enfoque clásico basado en las anormalidades de la motilidad parietal regional (AMPR) ha pasado a ser una evaluación más abarcativa de distintas variables con interés fisopatológico y pronóstico establecida no solo para la EC sino que se ha extendido a otros campos diagnósticos. (4, 5) Actualmente convergen de manera conceptual, lógica y metodológica cuatro parámetros en la cuádruple prueba integrada de EE. (6) Estos son: las AMPR, las líneas B en la ecografía pulmonar (6), la reserva contráctil ventricular izquierda (RCVI) evaluada mediante la relación estrés/strain de fuerza [presión arterial sistólica por medio de esfigmomanometría/volumen de fin de sístole, (VFS), mediante ecocardiografía 2D]; (12-15) y la reserva de la velocidad de flujo coronario (RVFC) sobre la arteria coronaria descendente anterior. (7). En conjunto, estos parámetros están fusionados en el llamado protocolo ABCD que permite una evaluación funcional sinóptica de la estenosis de las arterias coronarias epicárdicas (motilidad parietal), agua pulmonar (líneas B), función miocárdica (RCVI) y vasos coronarios de pequeño calibre (RVFC). En el protocolo “ABCD” A representa Asinergia; B las líneas B; C la reserva Contráctil (RCVI) y D la evaluación mediante Doppler de la RVFC. Asimismo, la evaluación rutinaria de la velocidad del jet de regurgitación tricuspídea también ofrece una visión de la hemodinamia pulmonar (19, 20) y se integra dentro de la cuádruple prueba central del protocolo de EE en presencia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada o reducida. (6)
Aunque el nuevo protocolo de EE es promisorio y efectivo, necesita ser sustentado mediante grandes estudios multicéntricos y prospectivos de efectividad antes de su aceptación en gran escala en el ámbito clínico. Para llenar esta vacío se diseñó el estudio Stress Echo 2020 (SE2020) que recoge hasta el presente la experiencia de más de 50 laboratorios en 20 países. (21) Antes de incorporarse al estudio, el lector de cada centro debe hacer un curso en la web y aprobar una prueba de control de calidad específica como se describió anteriormente para las AMPR (22) y las líneas B. (23) En este estudio presentamos la experiencia extendida de los resultados de pruebas de control de calidad para las AMPR y las líneas B y los resultados iniciales obtenidos con tres etapas adicionales de control de calidad para el SE2020: el VFS (la medición cruda necesaria para evaluar la RCVI; la velocidad pico del flujo diastólico (la medición cruda necesaria para la RVFC; y la velocidad regurgitante tricuspídea [(VRT), la medición cruda necesaria para la evaluación de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP)].
MÉTODOS
El equipo de científicos en computación del estudio SE2020 en el IFC-CNR coordinó los procedimientos de la evaluación de control de calidad. El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética institucional como parte del estudio SE2020 (1487-CE Lazio, 20 de julio, 2016). El estudio fue financiado mediante fondos institucionales del Consejo Nacional de Investigación Italiano y con subsidios para viajes de la Sociedad Italiana de Ecocardiografía Cardiovascular para sesiones especiales durante congresos nacionales. No se recibió apoyo de la industria.
Se desarrolló una plataforma educativa basada en la web para facilitar el proceso de entrenamiento. Los cardiólogos participantes fueron invitados por correo electrónico a unirse a la plataforma, la cual estaba protegida mediante passwords específicos de los usuarios. La plataforma incluye archivos y videos con instrucciones detalladas sobre como comenzar el entrenamiento y permite cargar y descargar archivos externos, como se ha descripto en detalle previamente. (22, 23)
Población de lectores del estudio
Todos los participantes fueron cardiólogos clínicos y eco-cardiografistas expertos, actualmente con gran volumen de actividad en EE (> 100 estudios por año).
Sesiones de lectura y umbral de aprobación
Para cada etapa, se seleccionaron 20 videoclips. La privacidad de los pacientes estuvo protegida durante la adquisición, almacenamiento y transmisión del estudio de EE. Todas las imágenes fueron anonimizadas y la identidad de los pacientes no fue divulgada a los lectores en ningún momento.
Módulo de aprendizaje basado en la web
Para cada etapa, el módulo de entrenamiento de 2 horas basado en la web consistió en cinco bloques secuenciales de aprendizaje: a- Lecturas seleccionadas de guías recientes; b- Un archivo power point de 25 a 50 diapositivas que resumía puntos clave y literatura específica apoyando la política de lectura propuesta con consejos y pistas; c- Una autoevaluación teórica con cinco preguntas, cada una con cuatro respuestas (una sola correcta) previa a la lectura del videoclip; d- Vi-deoclips de estudios de EE cortos (< 15 seg) con el mismo formato que la prueba oficial de lectura. Luego de completar el módulo basado en la web el lector podía tomar la prueba (tres intentos como máximo). Luego del primer intento, se mezcló en los otros la secuencia de los videoclips.
Luego de acertar o errar la respuesta
La respuesta se consideró correcta (≥ 90% de exactitud) o errada. Con la aprobación, el lector recibía un certificado de acreditación y podía comenzar a reclutar pacientes con un consentimiento informado firmado por cada paciente y la aprobación previa del Comité de Ética local. Frente al fracaso, el lector podía volver a tomar a prueba un mes después, luego de participar del módulo basado en la web (esta vez en forma obligatoria). Luego de un segundo fracaso, el lector podía seguir el entrenamiento en un centro recomendado e intentar nuevamente después de un año.
Etapa 1: Análisis de la motilidad parietal regional
Las AMPR ausentes o de menor grado en reposo fueron el criterio de positividad basado en la evaluación del puntaje del índice de motilidad parietal con un modelo de 17 segmentos del ventrículo izquierdo (VI). (24) El umbral de aprobación fue una concordancia ≥ 90% entre el lector periférico y la lectura del centro de coordinación. (22, 23)
Etapa 2: Líneas B
La líneas B se contaron en cada videoclip (desde 0 a 10). La respuesta se consideró correcta si era concordante con la lectura de referencia estándar ± 1. El umbral de aprobación fue una concordancia ≥ 90% entre el lector periférico y la lectura del centro de coordinación con un coeficiente de correlación intraclase ≥ 0.90 y un coeficiente de variabilidad < 10%. (7)
Etapa 3- Volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo
El VFS del VI se midió desde vistas apicales de cuatro y dos cámaras, usando el método de Simpson biplano. (5) Se trazó el borde endocárdico, excluyendo los músculos papilares. Se consideró como fin de sístole al frame con la menor silueta ventricular izquierda. Para cada videoclip, la medición del área planimétrica en cada proyección se consideró concordante cuando la lectura fue ± 20% del patrón de referencia. Los límites de tolerancia más amplios aceptados en comparación con otros parámetros se deben a la reconocida variabilidad de la medición de este parámetro aún entre observadores experimentados. (10) El umbral de aprobación fue una concordancia de la medida del área ≥ 90% entre el lector periférico y la lectura del centro de coordinación con un coeficiente de correlación intraclase ≥ 0.90 y un coeficiente de variabilidad < 20%. (10)
Etapa 4: Velocidad pico del flujo diastólico
La RVFC se define como la razón entre las velocidades de flujo coronario diastólico hiperhémico pico y basal pico. En cada videoclip, se midieron las velocidades pico de flujo diastólico por Doppler, y se consideró que la medición era concordante cuando la lectura era ± 10% del patrón de referencia. El umbral de aprobación fue una concordancia ≥ 90% de la medición del flujo diastólico pico entre el lector periférico y la lectura del centro de coordinación con un coeficiente de correlación intraclase > 0.90 y un coeficiente de variabilidad < 10%.
Etapa 5- Velocidad del jet de regurgitación tricuspídea
La PSAP se calcula a través de la ecuación simplificada de Bernouilli (con la VRT en m/seg cuando se sustituye en la fórmula): PSAP = 4VRT2 + presión estimada de la aurícula derecha. En cada videoclip, la VRT se derivó de la aplicación de la onda de Doppler continuo sobre el jet de regurgitación triscuspídea, desde la vista apical de cuatro cámaras o desde la vista paraesternal del flujo de entrada del ventrículo derecho, eligiéndose finalmente el valor de VRT medido más alto. La velocidad pico se midió en cm/seg.
El patrón de referencia fue la lectura promedio de la VRT pico de dos observadores experimentados de los centros de coordinación (EB y FF). Para cada videoclip, la medida se consideró concordante cuando la lectura fue ± 10% del patrón de referencia. El umbral de aprobación fue una concordancia > 90% con coeficiente de correlación intraclase > 0.90 y coeficiente de variabilidad < 10%.
Análisis estadístico
Los valores se expresaron como porcentajes o media y desvío estándar. Para las comparaciones entre las diferentes etapas se utilizó análisis de la varianza y la prueba de Newman-Keuls para comparaciones intergrupo. Se consideró significativo un valor de p<0.05.
RESULTADOS
Un total de 112 lectores de 54 centros en 17 países (Argentina, Bosnia-Herzegovina, Brasil, Bulgaria, Costa Rica, Hungría, Italia, Lituania, Méjico, Polonia, Portugal, Rumania, Qatar, Rusia, Serbia, Reino Unido y EE.UU) participaron del entrenamiento basado en la web hasta el 20 de octubre de 2018. Ochenta y cuatro lectores completaron la certificación para AMPR, 65 para las líneas B, 30 para la RVFC, 24 para el VFS y 20 para la VRT. El tiempo medio de lectura por intento acertado fue más corto para la VRT (9 ± 4 min), la RVFC (13 ± 6 min) y las líneas B (17 ± 3 min), intermedio para el VFS (24 ± 7 min), y más largo para las AMPR (29 ± 12 min, p < 0.01 vs. todos los demás grupos) (Figura 1). La tasa de primer intento acertado fue más alta para la RVFC (85%), intermedia para la VRT (75%) y las líneas B (43 %), menor para el VFS (35%) y más baja para las AMPR (28%, p < 0.01 vs. todos los demás grupos) (Figura 2).
DISCUSIÓN
Un sistema modular de entrenamiento y acreditación basado en la web es una opción factible de bajo costo y alta eficiencia para obtener la acreditación de lectores de ecocardiografía, estandardizar métodos de ejecución y análisis y armonizar los criterios de lectura con una consistencia aceptable, lo que permite recoger datos con un propósito científico en un estudio de efectividad.
Comparación con estudios previos
Nuestro estudio confirma y expande los hallazgos de estudios previos que muestran la factibilidad del entrenamiento basado en la web y el control de calidad para las etapas esenciales de lectura del EE. Ya hemos informado separadamente la experiencia con el análisis de la motilidad parietal regional (en 63 lectores) y las líneas B (en 60 lectores). El presente estudio muestra la experiencia actualizada sobre las AMPR y las líneas B, (Figura 3)y por primera vez se presenta la experiencia obtenida con la VRT, el VFS y la RVFC. Aceptamos a priori (y hallamos a posteriori) una gran variabilidad para el VFS en comparación con otros parámetros. Este hallazgo es consistente con la literatura previa que muestra que el coeficiente de variabilidad para el VFS es sustancialmente más bajo que para el volumen de fin de diástole, (25, 26) pero aún más alto que otros índices ecocardiográficos utilizados en EE.
Un enfoque factible para lograr la difícil tarea del control de calidad de la recolección de datos ecocardiográficos es el uso de un laboratorio central que analice las imágenes enviadas desde todos los centros de reclutamiento. Esta visión es típicamente la elección preferida en un ensayo clínico y minimiza las fuentes probables de variabilidad en las medidas, pero requiere recursos económicos y humanos dedicados y es más adecuada para un estudio de eficacia que para un análisis de efectividad destinado a evaluar el funcionamiento de una prueba en la práctica clínica. (27, 28) Otro enfoque es incluir todos los datos sin un control de calidad previo. Esto lleva a la recolección de una gran cantidad de datos en un tiempo relativamente corto, pero puede ser muy riesgoso para una técnica como el EE, la cual es operador dependiente, provocando una variabilidad importante, aún entre lectores experimentados, en ausencia de un acuerdo previo de criterios de lectura y estandarización estricta de ejecución, adquisición de imágenes y criterios de interpretación. (29, 30)
Implicaciones clínicas
El entrenamiento basado en la web es un enfoque factible y flexible para la educación continua, estandarización metodológica y armonización de la lectura del EE. Permite explicar en detalle criterios de lectura y discutir previamente los ajustes en el diseño del proyecto con un enfoque de abajo hacia arriba más fructífero que un enfoque de arriba hacia abajo que puede presentar importantes limitaciones. Por ejemplo, el enfoque original del estudio de las líneas B consistía en el análisis clásico de 28 sitios (9) que requería 3 minutos de tiempo, provocando que muchos centros lo abandonaran por problemas de factibilidad. Esto condujo a una reevaluación del método con validación intrared de diferentes protocolos, adoptándose finalmente el análisis simplificado de 4 sitios como el mejor compromiso entre complejidad y factibilidad. (8) A lo largo de la red, la información e innovación no proviene verticalmente e unidireccionalmente desde el centro coordinador a los centros de reclutamiento, sino que fluye horizontalmente a través de los centros. Esto fue posible debido a la gran experiencia, sólida motivación y generosidad intelectual de los miembros de la red. El banco de imágenes para control de calidad provino de 19 centros diferentes que envían casos representativos para seleccionar. De esta manera, las muestras recolectadas para control de calidad fueron representativas del conjunto de diversas tecnologías, pacientes y estreses hallados en el mundo real.
Limitaciones
Nuestro estudio basado en la web se restringió a 5 elementos clave, lo cual no incluye obviamente todo el espectro de parámetros necesario para un examen exhaustivo en cualquier paciente bajo cualquier condición. El cumplimiento total del camino hacia el SE2020 incluirá otras etapas, actualmente en construcción, que tratarán parámetros específicos tales como función diastólica (tasa E/e’ y tiempo de desaceleración de la onda E); la función ventricular derecha [excursión sistólica del anillo tricúspideo (TAPSE, por sus siglas en inglés); el índice de volumen auricular izquierdo; la regurgitación mitral; y la cuantificación de la estenosis mitral. Más que la certificación de cada etapa, es importante que la comunidad del SE2020 haya aceptado el principio subyacente: aquellos con más experiencia en un determinado campo compartirán sus conocimientos y trazarán el camino para otros, evitando así impartir amable información académica sin un claro correlato clínico.
CONCLUSIONES
El entrenamiento basado en la web es un prerequisito para la certificación en aspectos específicos de la lectura del EE, necesario para lograr entre los centros la estandarización metodológica y la armonización de lectura requeridas para construir un laboratorio de EE sin fronteras. La plataforma de aprendizaje es adecuada para mejorar la habilidad de interpretación de imágenes independientement del tiempo y espacio, sin necesidad de equipamiento de imágenes costoso o del estudio de un paciente. El camino hacia la certificaciónes es más largo y difícil para las AMPR (“la universidad de la educación del EE), intermedio para el VFS (“la escuela primaria” para su adquisición, pero la “escuela secundaria” para su análisis) y la VRT (“la escuela primaria” para el análisis, pero la “escuela secundaria” para su adquisición), y más simple para