El artículo de opinión “El desafío de extender los límites del trasplante cardíaco en la Argentina” de Belziti y Marenchino, publicado recientemente ¹, deja en evidencia un viejo problema mundial: la gran diferencia entre la cantidad de donantes y el número creciente de pacientes que necesitan de ser trasplantados. El trasplante cardíaco sigue siendo el gold standard para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca terminal, mientras que el número ideal de procedimientos estaría en 6 trasplantes por millón de habitantes. ² Con un número total de 78218 trasplantados entre enero de 1992 y junio de 2017, la sobrevida media alcanza los 13,9 años según el registro de la International Society for Heart Lung Transplantation. ³

Las recomendaciones de los protocolos de selección de candidatos a trasplante cardíaco incluyen patologías que, hasta hace un tiempo atrás, constituían una contraindicación absoluta, como el cáncer, el HIV, la edad mayor de 65 años y la amiloidosis, entre otras. Esto incrementa la asimetría entre el número de receptores y de donantes potenciales. ⁴ Con respecto al pool de donantes, como la mayoría provienen de personas que sufrieron accidentes de tránsito, se observa una continua disminución debido a la eficiencia de las medidas de seguridad vial. Tal es el caso de la Unión Europea, que en 2019 informó una media de 51 fallecidos en accidentes de tránsito por millón de habitantes, es decir, un descenso del 2% desde 2018 y una caída del 23% desde 2010 (https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/es/qanda_20_1004). En la actualidad, la tendencia mundial es aceptar donantes que hasta hace unos años no se hubiesen aceptado, como personas con antecedentes de paro cardíaco, dosis de inotrópicos elevada, cocainómanos, HIV positivos, añosos, todos ellos considerados donantes subóptimos, pero que, correctamente evaluados y teniendo en cuenta las circunstancias de los receptores, hoy alcanzan buenos resultados. En Argentina, si bien hemos acompañado la tendencia mundial de aumentar el número de donantes -y esto implica asumir riesgos que pueden ir en detrimento de los resultados de cada centro-, esto no se vio reflejado en un aumento del número de trasplantes realizados anualmente (120 en la última década). ⁵ Con este número de pacientes es difícil correr los límites si se quieren mantener buenos resultados.

A su vez, hay otros factores que determinan que se trasplanten pacientes cada vez más graves. Aquí juegan un rol la derivación tardía de los pacientes a centros especializados de insuficiencia cardíaca y trasplante y los motivos socioeconómicos, sin dejar de mencionar el tiempo prolongado en lista de espera. Esto último hace que los candidatos terminen con scores de IMPACT de alto riesgo e INTERMARCS I y II, lo que aumenta la morbimortalidad precoz. En este contexto, los resultados del trasplante podrían no reproducir los alcanzados en otros países, en términos de sobrevida a 30 días y al año.

La extensión geográfica de nuestro país pesa en la logística de traslado de los equipos de ablación, por lo que se requeriría la utilización de sistemas de preservación y transporte de órganos que permitan extender el tiempo de isquemia y mejorar la preservación, de modo de aumentar el pool con donantes subóptimos. Los programas de ablación luego de la muerte circulatoria requieren de una legislación clara que contemple, además, el financiamiento para poder asegurar su continuidad y sustentabilidad. En definitiva, el desarrollo de programas de asistencia ventricular no solo permitiría el abordaje de la insuficiencia cardíaca avanzada como puente al trasplante, a la candidatura, a la recuperación, frente a la falla primaria del injerto o al rechazo agudo refractario con compromiso hemodinámico, sino también al tratamiento del shock cardiogénico de diversas etiologías. Existe evidencia de que los pacientes en INTERMARCS I y II deben ser asistidos con dispositivos de corta duración, ECMO, bombas centrífugas de flujo axial (uni- o biventriculares) como puente al trasplante. La industria se ha hecho eco de este problema y ha desarrollado distintos dispositivos para cada una de las necesidades, tanto de corta como de mediana y larga duración. Aunque estos dispositivos se fueron perfeccionando generación tras generación, los altos costos dificultan su implementación en la forma y cantidad necesaria.

En conclusión, debemos multiplicar nuestros esfuerzos para mejorar las campañas de procuración, alentando la aceptación de donantes subóptimos, y, al mismo tiempo, colaborar en forma activa en la legislación luego de la muerte circulatoria. Es fundamental fomentar ante la comunidad médica la importancia de incorporar estas prácticas al tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica.