La ablación por radiofrecuencia con aislamiento de las venas pulmonares para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) es un procedimiento mínimamente invasivo y con una baja tasa de complicaciones. La estenosis de las venas pulmonares es una de ellas, con una incidencia que oscila entre el 0,3 y 3,4% pero una elevada morbilidad. ^1-3 Los síntomas de la estenosis de venas pulmonares incluyen disnea, tos, hemoptisis y dolor precordial. ⁴ Reportamos un caso de hemoptisis secundaria a estenosis de venas pulmonares posterior a ablación por radiofrecuencia, tratada con angioplastia e implante de un stent.

Paciente de 42 años con antecedente de ablación de venas pulmonares por radiofrecuencia en otro centro, y cuadro de neumonía de la comunidad de difícil resolución a pesar del uso de diferentes esquemas antibióticos. El paciente acude 5 meses después de la ablación a la central de emergencias de nuestro cen tro por cuadro de hemoptisis intermitente y dolor en hemitórax izquierdo.

Al ingreso se encuentra hemodinámicamente estable, afebril y sin signos de insuficiencia cardíaca congestiva. En el laboratorio se evidencia hematocrito 37%, glóbulos blancos 5490/mm³, plaquetas 229 300/mm³, eritrosedimentación 25 mm/h, y proteína C reactiva ultrasensible 10,6 mg/L. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo se realiza angiotomografía de tórax que resulta negativa, evidenciándose áreas con aumento de la atenuación en vidrio esmerilado, con tendencia a la consolidación, distribuidas de manera difusa en el lóbulo superior del pulmón izquierdo.

El paciente se encuentra estable clínicamente, por lo cual es externado. Evaluado de forma ambulatoria, realiza tratamiento empírico con antibióticos por sospecha de neumonía atípica. Debido al antecedente reciente de ablación de FA y el patrón evidenciado en la tomografía de tórax, se decide realizar angiotomografía cardíaca con el objetivo de evaluar las venas pulmonares, que no pudieron ser visualizadas correctamente en la angiotomografía solicitada para TEP. En dicho estudio se evidencia una estenosis de la vena pulmonar superior izquierda (VPSI), que presenta un diámetro de 8,4 mm por 17 mm de largo, con marcado afinamiento en pico de flauta y reducción crítica de la luz, con un trayecto de unos 16 mm hasta la porción permeable intraparenquimatosa (Figura 1A). Las otras venas pulmonares están permeables sin signos de estenosis.

Fig. 1 A. Imagen de angiotomografía donde se evidencia estenosis de la vena pulmonar superior izquierda (flecha). B. Velocidad en la vena pulmonar superior izquierda medida por ecocardiograma transesofágico 

Ante un paciente con hemoptisis y cuadro neumónico de lenta resolución y presencia de estenosis de la VPSI, se decide angioplastia con colocación de stent en dicha vena. Durante el procedimiento se realiza en primer lugar un ecocardiograma transesofágico (ETE) que evidencia aumento de velocidades (velocidad pico 2,4 m/s, gradiente pico 23 mmHg) en dicha vena, lo cual confirma el diagnóstico (Figura 1B). Se decide avanzar con una angioplastia, para la cual a través de un acceso venoso femoral derecho se realiza punción transeptal guiada por ETE y posteriormente venografia selectiva que confirma nuevamente la estenosis de la VPSI (Figura 2A). Posteriormente se avanzan balones de angioplastia coronaria de tamaños crecientes, con los cuales se realiza predilatación de la estenosis, seguido de implante de un stent convencional de alta fuerza radial (Herculink 7,0 × 18 mm) con un adecuado resultado angiográfico (Figura 2B), y disminución de presiones y velocidades en el ETE (velocidad pico 1,3 m/s, gradiente máximo 7 mmHg).

Fig. 2 A. Venografía que evidencia estenosis de la vena pulmonar superior izquierda (flecha). B. Venografía posterior al implante del stent (flecha) en la vena pulmonar superior izquierda. 

El paciente es dado de alta a las 24 horas, con anticoagulación con rivaroxabán 15 mg/d y antiagregación con clopidogrel 75 mg/d. En el seguimiento a 3 meses se encuentra asintomático para disnea y tos, con desaparición del dolor en hemitórax izquierdo.

La estenosis de venas pulmonares posterior a la ablación por radiofrecuencia es una complicación poco frecuente y subdiagnosticada, debido a que los síntomas pueden ser confundidos con otras patologías como la neumonía, asma y TEP entre otros. ⁴ El correcto diagnóstico de esta patología es de suma importancia, ya que la demora puede llevar a la oclusión total de la vena pulmonar, lo cual puede generar infarto pul monar y hemoptisis masiva. La angioresonancia y la angiotomografía son los métodos de diagnóstico más precisos para detectar la estenosis de las venas pulmonares. La gravedad de la estenosis se define de acuerdo al porcentaje de la luz comprometida, y se divide en leve (<50%), moderada (50%-70%) y grave (>70%). El desarrollo de síntomas suele estar asociado con la presencia de estenosis graves u oclusiones totales, que en ocasiones pueden ser asintomáticas. El ETE es un método diagnóstico que resulta de gran utilidad como guía durante el procedimiento, ya que brinda información sobre la estructura de la aurícula izquierda, permite optimizar la manipulación de los materiales como cuerdas guía y balones durante el estudio, y además suma la evaluación del flujo y gradientes en las venas pulmonares a fin de diagnosticar la estenosis y evaluar la efectividad del tratamiento. ⁵ En este caso se utilizó en el mismo procedimiento con fines diagnósticos, guía para la punción transeptal (que idealmente es inferior y anterior para mejor orientación a la VPSI) y medición de velocidades con el tratamiento, además de permitir descartar complicaciones como el derrame pericárdico.

El tratamiento mediante angioplastia tiene como objetivo aliviar la presión venosa y mejorar la perfusión del pulmón afectado. Comparada con la angioplastia con balón, la colocación de stent se asocia a menor tasa de reestenosis, especialmente cuando se utilizan stents grandes (10 mm o más). ^5,6 La definición del tamaño del stent se realiza antes del procedimiento mediante la angiotomografía, y durante el procedimiento mediante angiografía, ya que la utilización de stents más grandes que la vena podría llevar a la ruptura y el taponamiento cardíaco. Otros tratamientos incluyen la lobectomía pulmonar, reservada para pacientes con oclusión o estenosis de venas pulmonares clínicamente significativas, en los cuales la angioplastia ha resultado frustra. ⁵

Presentamos este caso de hemoptisis, disnea y dolor secundarios a estenosis de una vena pulmonar, tratado de forma exitosa con angioplastia con colocación de stent. Reconocer esta patología, diagnosticarla a tiempo y tratarla adecuadamente es de suma importancia para disminuir la morbilidad de los pacientes.