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INTRODUCCIÓN
El aumento de la expectativa de vida trae aparejado un incremento en la cantidad de adultos mayores (AM) que atendemos cotidianamente y también de aquellos que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM). La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la convención Interamericana sobre Derechos Humanos de las Personas Mayores definen actualmente AM a toda persona de 60 años o más. 1 Hasta el momento se consideraba una edad mayor o igual a 70-75 años para definir AM y ya hemos descrito las características y evolución de ese rango etario en nuestro medio. 2 Dado que la edad promedio de los pacientes que se internan con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) en el registro ARGEN-IAM-ST es de 58,4 ± 11 años, utilizar esta nueva definición de AM podría tener impacto clínico, ya que los pacientes mayores de 60 años constituyen un grupo significativo de pacientes que podría no tener el mismo riesgo que cuando consideramos 70, 75 u 80 años como valor de corte.
El registro ARGEN-IAM-ST es un registro continuo de pacientes con IAM que realizaron la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología desde el año 2015. Cuenta actualmente con más de 6500 pacientes y nos permite analizar la evolución de los pacientes con IAMCEST de acuerdo con el grupo etario. 3
En esta oportunidad nos planteamos los siguientes objetivos:
Conocer el porcentaje de nuevos adultos mayores que se internan por un IAMCEST en Argentina.
Evaluar si existen diferencias en las características clínicas, la implementación de tratamientos de reperfusión y la evolución intrahospitalaria entre los nuevos AM (a partir de los 60 años) y los adultos jóvenes
Evaluar si ser AM es un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron los pacientes ingresados en el Registro Nacional de Infarto (ARGEN-IAM-ST). Se definió nuevo adulto mayor (en adelante solo AM) a los pacientes con 60 años o más y adulto joven a los menores de 60 años. Se realizó una comparación entre las características de ambos grupos y se evaluó la relación entre ser AM y la mortalidad.
Análisis estadístico
Se construyeron tablas de frecuencia para las variables cuantitativas y de contingencia para las variables cualitativas. Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar (DE) para aquellas con distribución normal y como mediana con rango intercuartilo 25%-75% (RIC) para las que no poseían dicha distribución. El análisis estadístico de las variables continuas se realizó mediante el test de t de Student o el Wilcoxon rank sum test, según correspondiera. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y las comparaciones se realizaron empleando el test de chi cuadrado con corrección de Yates o el test exacto de Fisher según correspondiera.
Se realizó un análisis de regresión logística múltiple para determinar la existencia de asociaciones y/o predicciones independientes entre las distintas variables involucradas y la mortalidad intrahospitalaria. Se ingresaron para su evaluación en los diferentes modelos de regresión las variables de significación estadística en análisis univariado con p ≤0,10. El valor correspondiente a cada covariable fue expresado como Odds Ratio (OR) ajustado y su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Todas las comparaciones estadísticas fueron a dos colas y valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Se utilizó para el análisis Epi-info 7.
RESULTADOS
Se incluyeron 6682 pacientes de los cuales 3626 (54,3%) fueron AM. Un 24,1% tuvieron 75 años o más. La Tabla 1 muestra las características generales de los pacientes de acuerdo con si era AM o adultos jóvenes.
Tabla 1 Características y evolución de la población de acuerdo con la edad
| Adultos jóvenes n = 3056 | Adultos mayores n= 3626 | p | |
|---|---|---|---|
| Edad, años- mediana (RIC 25-75) | 52 (47-56) | 63 (67,5-74) | <0,001 |
| Mujeres (%) | 31,4 | 37,6 | <0,001 |
| Hipertensión (%) | 47 | 67,8 | <0,001 |
| Diabetes (%) | 19,9 | 26,1 | <0,001 |
| Dislipemia (%) | 37 | 45,4 | <0,001 |
| Antecedentes coronarios documentados (%) | 10,3 | 16 | <0,001 |
| IAM anterior (%) | 54,5 | 51,7 | 0,014 |
| Killip y Kimball >A (%) | 18,5 | 27,3 | <0,001 |
| Reperfusión (%) | 89,9 | 88,6 | 0,045 |
| ATC primaria (%) | 87,4 | 91 | <0,001 |
| Creatinina >2 mg/dL al ingreso (%) | 4,3 | 6,6 | <0,001 |
| Tiempo a la consulta, minutos- mediana (RIC 25-75) | 105 (45-233) | 120 (59-270) | <0,001 |
| Tiempo total de isquemia, minutos- mediana (RIC 25-75) | 310 (182-600) | 314 (190-610) | 0,332 |
| Tiempo puerta balón, minutos- mediana (RIC 25-75) | 105 (60-197) | 96 (55-190) | 0,017 |
| Sangrado no mayor* (%) | 3,1 | 3,7 | 0,224 |
| Sangrado mayor** (%) | 0 | 1 | 0,235 |
| Mortalidad (%) | 5,5 | 11,4 | <0,001 |
*: con caída Hb entre 3 y 5 mg/dL; **: con caída de la Hb >5 mg/dL (evaluado en 2424p) ATC: angioplastia coronaria; IAM: infarto agudo de miocardio
Entre los AM hubo un porcentaje significativamente mayor de mujeres, hipertensión, diabetes, dislipidemia, insuficiencia renal al ingreso y antecedentes coronarios. Asimismo, hubo más prevalencia de insuficiencia cardíaca al ingreso, mayor tiempo a la consulta y menor tasa de reperfusión. La angioplastia primaria fue el método de reperfusión más utilizado con un tiempo puerta balón menor que el de los pacientes adultos jóvenes, aunque con igual tiempo total de isquemia. No hubo diferencias en complicaciones hemorrágicas. La mortalidad intrahospitalaria de los AM duplicó a la de los adultos jóvenes (11,4% vs. 5,5%, p <0,001). El subgrupo de pacientes de ≥75 años tuvo una mortalidad intrahospitalaria de 18,7%.
La Tabla 2 muestra que los AM recibieron más clopidogrel y menos Prasugrel. El uso de ticagrelor fue muy bajo en la población global (15%) sin diferencias de acuerdo con la edad. Los AM recibieron menos betabloqueantes y vasodilatadores al ingreso, pero al alta no hubo diferencias en el uso de IECA/ARA2, que fue mayor al 75% de la población. La Tabla 3 presenta el análisis multivariado para predecir mortalidad. Ser AM fue predictor independiente de mortalidad. Fueron también predictores una presentación con Killip y Kimball > A, un valor de creatinina >2 mg/dL al ingreso, la ausencia de reperfusión, el sexo femenino y la diabetes.
Tabla 2 Medicación al ingreso y al alta
| Adultos jóvenes n = 3056 | Adultos mayores n = 3626 | p | |
|---|---|---|---|
| Medicación al ingreso | |||
| AAS (%) | 99,1 | 98,7 | 0,083 |
| Inhibidor P2Y12 (%) | 95,9 | 96,2 | 0,274 |
| Clopidogrel (%) | 74,3 | 79 | <0,001 |
| Prasugrel (%) | 12,2 | 7,2 | <0,001 |
| Ticagrelor (%) | 15,8 | 15,3 | 0,312 |
| Betabloqueantes (%) | 61,7 | 53,4 | <0,001 |
| IECA/ARA 2 (%) | 58,8 | 55,5 | 0,004 |
| Antialdosterónicos (%) | 11,9 | 13,3 | 0,063 |
| Medicación al alta | |||
| AAS (%) | 96,7 | 94,9 | <0,001 |
| Inhibidor P2Y12 (%) | 93 | 92,5 | 0,225 |
| Clopidogrel (%) | 68,8 | 74,2 | <0,001 |
| Prasugrel (%) | 14,5 | 8,8 | <0,001 |
| Ticagrelor (%) | 16,7 | 16,2 | 0,313 |
| Betabloqueantes (%) | 87,4 | 81,5 | <0,001 |
| IECA/ARA2 (%) | 76,3 | 76 | 0,404 |
| Antialdosterónicos (%) | 19,7 | 22 | 0,023 |
| Estatinas (%) | 94,7 | 93,9 | 0,095 |
AAS: ácido acetil salicílico ARA2: antagonistas del receptor de angiotensina 2
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
DISCUSIÓN
Los pacientes que sufren un IAM en la actualidad están comprendidos en la mayoría de los casos dentro del rango etario tomado actualmente por la OMS como AM. Por las proyecciones que se realizan con base en la expectativa de vida, se sabe que este número será incluso mayor en un futuro no muy lejano. 4 Los nuevos AM (esto es, con el valor de corte de 60 años) que cursan un IAMCEST también tienen un mayor riesgo de complicaciones y muerte comparados con los pacientes menores de 60 años, aunque menor que el de los AM cuando se considera un valor de corte de 75 años o más.
Muchas son las características de este grupo particular de pacientes que influyen en la evolución, entre las que se destacan atributos propios de los pacientes y otros del sistema de salud. Si bien la mayoría son hombres, el porcentaje de mujeres aumenta notoriamente con la edad, probablemente debido a su mayor expectativa de vida como se observa también en otros registros poblacionales. 5
Todos los factores de riesgo aumentan su prevalencia con la edad, la hipertensión arterial el más frecuente. 6 La insuficiencia renal (definida por valor de creatinina al ingreso mayor a 2 mg/dL) fue significativamente mayor en los AM. Es sabido que la insuficiencia renal aumenta el riesgo de sangrado 7 y en ocasiones impide el uso de drogas beneficiosas para reducir la mortalidad por lo que su presencia es relevante. El porcentaje de uso de inhibidores P2Y12 fue similar en AM y adultos jóvenes, sin diferencia en la incidencia de hemorragias, probablemente porque se utilizó más clopidogrel en los AM (a expensas de escaso uso de antiagregantes más potentes) y casi no se utilizaron trombolíticos.
En nuestro estudio el porcentaje de reperfusión global fue elevado independientemente de la edad, aunque en los AM fue significativamente menor que en los adultos jóvenes. La angioplastia primaria fue la estrategia más utilizada para los AM, siguiendo los lineamientos de las guías de tratamiento actuales y probablemente influenciado por el tipo de centros del registro ARGEN-IAM-ST, en que las instituciones participantes están afiliadas a las sociedades científicas y la mayoría cuenta con servicio de hemodinamia. A pesar de la alta tasa de reperfusión, los AM tuvieron más incidencia de insuficiencia cardíaca y muerte. Esto podría relacionarse a la presencia de enfermedad coronaria más extensa, menor tolerancia a la isquemia, mayor rigidez ventricular o al daño de la microcirculación que se asocian con la mayor edad. 8
La mortalidad de los AM duplica a la de los adultos jóvenes, lo que se replica en otros registros de la vida real. 9 Alcanzó en nuestro estudio un 11,4% y fue más elevada que la que se reportó recientemente en el STREAM 2 para este grupo de pacientes tratados con angioplastia primaria, en que alcanzó un 8,2% a 30 días. 10
La mortalidad en el AM se vincula con elementos propios de la edad, como la mayor prevalencia de enfermedad coronaria, con lesiones coronarias más difusas. Sin embargo, también puede suceder que, ante una lesión similar, la respuesta de los AM sea diferente, ya que puede estar afectada la microcirculación y la capacidad de desarrollar circulación colateral. Además, en el AM coexisten condiciones clínicas que empeoran el pronóstico, como las comorbilidades, el estado de riesgo nutricional, la sarcopenia, la polifarmacia, la incapacidad para realizar actividades de la vida diaria y la fragilidad. 11) (12 La presencia de multimorbilidad disminuye la probabilidad de que los pacientes reciban tratamientos invasivos cuando se los compara con los de menor edad. 13 El índice de comorbilidad de Charlson 14 es una de las herramientas que podrían utilizarse para evaluar su impacto en el pronóstico de los pacientes. Este ha sido validado en la estenosis aórtica, 15 la endocarditis infecciosa, 16 la enfermedad tromboembólica venosa, 17 el trasplante cardíaco 18 y en la angioplastia coronaria, donde un índice de Charlson ≥2 se asoció con mortalidad y eventos cardiacos mayores a corto y largo plazo. 19 Más recientemente ha sido desarrollado un puntaje danés (DANCAMI) 20 para evaluar comorbilidades en el IAM, que fue validado en una gran población americana con buenos resultados. 21
El índice de Barthel se utiliza en el AM para evaluar el grado de dependencia para la realización de las actividades de la vida diaria. Ha demostrado ser predictor de mortalidad al año en pacientes con SCA sometidos a angioplastia coronaria. 22
Aunque estos índices puedan ser útiles para estratificar el riesgo, su aplicación es compleja en el contexto del IAMCEST, donde se requiere un tratamiento inmediato, sobre todo en casos en los que no están presentes los familiares que puedan corroborar el estado basal del paciente.
La guía europea de manejo de los SCA más reciente si bien describe la importancia de las comorbilidades y de otros síndromes geriátricos como la fragilidad en los AM, no establece que deba utilizarse ningún puntaje específico por el momento. 23 De todas maneras, consideramos que sería necesario valorar a los AM de manera integral.
Limitaciones
El estudio ARGEN-IAM-ST es un registro voluntario de instituciones cercanas a las sociedades científicas y puede no ser representativo del universo asistencial de pacientes con infarto. Como hemos señalado, predominan las instituciones con sistemas de residencia en cardiología y disponibilidad de hemodinamia de 24 h.
CONCLUSIONES
Más de la mitad de los IAMCEST en nuestro país ocurren en AM, quienes tienen más prevalencia de factores de riesgo y enfermedad coronaria más extensa. La probabilidad de que reciban reperfusión es menor, pero cuando lo hacen es principalmente mediante angioplastia primaria y con tiempos puerta balón similares a los pacientes más jóvenes. El tiempo total de isquemia es igualmente prolongado en todos los pacientes. Los AM tienen más insuficiencia cardíaca, más sangrado y el doble de la mortalidad que los pacientes menores de 60 años. Dada esta epidemiología sería conveniente incorporar variables como los síndromes geriátricos y screening de fragilidad, a los datos que registramos habitualmente para una visión más integral. 24) (25 La nueva definición de AM sigue implicando mayor mortalidad a pesar de bajar el umbral etario. Si bien es mayor que en los jóvenes, el grupo de AM tiene heterogeneidad en sus características clínicas, por lo cual quizá sea más adecuado empezar a mirar la edad desde un punto de vista “biológico” y no “cronológico”
