Estudios Interdisciplinarios y Nuevos Desarrollos

Intersecciones discursivas y singularidad. Cuestiones éticas de las prácticas en salud mental en contextos institucionales

Intersection of discourses and singularity. Ethical issues of the mental health practice in institutional settings

Salomone, Gabriela Z. ¹

¹ Licenciada en Psicología (UBA). Psicoanalista. Prof. Adjunta Regular en Cátedra I Psicología, Ética y Derechos Humanos y Coordinadora General de la Práctica de Investigación La Psicología en el ámbito jurídico. Reflexiones ético-clínicas a través de un estudio cualitativo de casos, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Directora del Proyecto UBACyT Dilemas éticos en la práctica psicológica: el diálogo con otros discursos disciplinares en contextos institucionales diversos. Estudio exploratorio descriptivo en base a una investigación cuali-cuantitativa. (Programación científica 2012-2015). E-mail: salomone@psi.uba.ar

RESUMEN
En el marco de nuestra investigación actual, titulada Dilemas éticos en la práctica psicológica: el diálogo con otros discursos disciplinares en contextos institucionales diversos. Estudio exploratorio descriptivo a partir de una investigación cuali-cuantitativa (UBACyT 2012-2015), nos proponemos el estudio de las cuestiones éticas de las prácticas en salud mental en diversos contextos institucionales (de salud mental, educativo, laboral, hospitalario, judicial, etc.), observando en particular la articulación con las normas que las instituciones establecen y el diálogo con otros discursos disciplinares y sus prácticas. Ambas circunstancias son propicias a generar situaciones dilemáticas en que la labor del psicólogo se ve determinada, y también condicionada, por esas intersecciones discursivas, que en ocasiones entran en conflicto con la dimensión clínica de la práctica centrada en la singularidad del caso y con los fundamentos de la función profesional.

Palabras clave:
Ética - Dilemas - Salud Mental - Normas Institucionales - Singularidad

ABSTRACT
The current project, entitled Ethical dilemmas in psychological practice: the dialogue with other disciplinary discourses in varied institutional contexts. Descriptive exploratory study on the basis of a cuali-quantitative investigation (UBACyT 2012-2015), aims at the study of the ethical issues of mental health practice developed in various institutional settings (of mental health, educational, labor, hospitals, judicial, etc.), especially regarding the encounter with institutional normative systems and the dialogue with other academic disciplinary discourses and their practices. Both circumstances are often propitious to generating dilemmatic situations, in which psychologist's work is shaped by that intersection of discourses in a controversial way, especially regarding the clinical dimension of the psychological work based on the singularity approach and the basis of the professional function.

Key words:
Ethics Dilemmas - Mental Health - Institutional Norms - Disciplinary Discourses - Singularity

Bajo el título Dilemas éticos en la práctica psicológica: el diálogo con otros discursos disciplinares en contextos institucionales diversos. Estudio exploratorio descriptivo a partir de una investigación cuali-cuantitativa (UBACyT 2012-2015) ¹, el proyecto de investigación que enmarca nuestra tarea en la actualidad se propone analizar las situaciones dilemáticas que enfrentan los profesionales de la salud mental al desempeñar sus prácticas en ámbitos institucionales. A tal fin, hemos destacado en particular dos cuestiones específicas a considerar: la coexistencia en las instituciones de varios discursos disciplinares y los sistemas normativos que éstas establecen. Tales circunstancias suponen una diversidad de atravesamientos discursivos que, con frecuencia, generan interrogantes res pecto de la propia función, íntimamente ligada a la dimensión singular.
En referencia al primer punto, señalemos que además de la variedad de instituciones en las que el psicólogo desarrolla su quehacer -instituciones de salud mental, educativas, laborales, hospitalarias, judiciales, u otras-, también habrá que tomar en cuenta la diversidad de disciplinas profesionales y prácticas -ya sean jurídicas, sanitarias, educativas, laborales, médicas, etc.- que pueden coincidir en un ámbito institucional dado. Cabe mencionar que, con frecuencia, lejos de atinar a la construcción conceptual común del problema a abordar, lo cual define un abordaje interdisciplinario (Stolkiner, 1999), el trabajo en simultáneo con otras profesiones y sus corpus conceptuales, redunda en situaciones en que la labor del psicólogo se ve condicionada por esa interacción. En ocasiones esos otros discursos imprimen sus procedimientos, métodos, modalidades de intervención, que pueden resultar controversiales para el desarrollo de nuestras tareas, confrontando al psicólogo con dilemas éticos, no sólo referidos a los aspectos clínicos de la práctica sino también a los deberes profesionales.
El segundo punto que mencionamos más arriba se refiere a los sistemas normativos de los diversos ámbitos institucionales, que establecen pautas de funcionamiento institucional y del quehacer profesional. Un problema frecuente es que tales normativas no siempre concuerdan con las normas propias de la profesión y los lineamientos de la función profesional. Esta circunstancia constituye una línea permanente de reflexión, puesto que en general suscita situaciones dilemáticas que se configuran, como en el caso anterior, tanto en términos de las decisiones clínicas como en lo relativo a las pautas regulatorias de la profesión.
En rigor de verdad, estos dos aspectos mencionados condensan una multiplicidad de discursos que atraviesan la práctica y que no se circunscriben exclusivamente al campo de una organización institucional determinada que funciona en cierto establecimiento (Malfé, 1989; Schlémenson, 1998), sino que se trata de discursos institucionales en un sentido más amplio, portadores de una tradición discursiva que excede su uso y aplicación concreta. Por ejemplo, el discurso de la medicina, de la salud pública, de la salud mental, de la educación, de los derechos humanos, sólo por mencionar algunos.
Con el objeto de identificar y analizar los problemas éticos que surgen en esas intersecciones discursivas, interesa indagar los factores que inciden, no sólo en el ejercicio de las prácticas y las modalidades instituidas, sino también en la posición que se adopta frente a los discursos institucionales.
El Prof. Hugo Vezzetti, historiador de la Psicología, se refiere a la cuestión en los siguientes términos: "...dado el despliegue de los usos de las psicologías en la sociedad y las instituciones, las variantes en las modalidades profesionales ya no dependen solamente de la comunidad de
los especialistas, sino de la historia previa y las características de esos ámbitos de uso de la psicología (...): los dispositivos de la salud, la educación y el trabajo, los aparatos públicos de las fuerzas de seguridad y el sistema jurídico-penal. (...) Es difícil abordar, por ejemplo, las condiciones y los objetivos de los psicólogos en el hospital o la escuela sin considerar la densidad histórica encarnada y acumulada en esas instituciones. Y el problema mayor es que el sentido y la eficacia de las prácticas psicológicas en esos espacios no pueden ser comprendidas partiendo sólo de las ideas de los psicólogos sobre lo que creen hacer, sino de lo que efectivamente hacen" (Vezzetti, 2007).
Las consideraciones expresadas por el autor nos advierten respecto de la impronta de los discursos institucionales sobre nuestras prácticas e, incluso, sobre su incidencia al momento de reflexionar sobre ellas. La cuestión no se centra sólo en las normas institucionales explícitas que configuran el reglamento institucional, sino fundamentalmente en ciertas posiciones, objetivos y lugares que la pauta institucional define y que determina nuestras acciones aún imperceptiblemente. En relación con ello, resulta pertinente recordar el concepto de discurso tal como lo define Jacques Lacan (1969-1970): "...una estructura necesaria que excede con mucho a la palabra, siempre más o menos ocasional. Prefiero (...) un discurso sin palabras. Porque en realidad, puede subsistir muy bien sin palabras. Subsiste en ciertas relaciones fundamentales (...) estables, en las que puede ciertamente inscribirse algo mucho más amplio, algo que va mucho más lejos que las enunciaciones efectivas. Éstas no son necesarias para que nuestra conducta, eventualmente nuestros actos, se inscriban en el marco de ciertos enunciados primordiales" (pp. 10-11).
Respecto de los condicionamientos que los discursos institucionales imprimen, el psiquiatra y psicoanalista francés Franck Chaumon observa que la creciente demanda social dirigida a las disciplinas de la salud mental les impone operar en un doble sentido, tanto sobre el malestar en la cultura como sobre el sufrimiento individual. Advierte que al mismo tiempo, como contrapartida, se les supone el deber de su sometimiento a las exigencias y los valores de la época, por lo que ese pedido de respuesta al sufrimiento individual entra en contradicción con la lógica uniformizante que impera en la actualidad: "Mientras que se les reclama una mayor atención a los ‘sufrimientos psicológicos', que se les pide una atención privilegiada a la ‘palabra' de las ‘víctimas', en suma, mientras que el tratamiento psicológico de las personas se convierte en un imperativo social, se organizan dispositivos y se evalúan las prácticas según modelos resultantes no de la clínica, sino según las normas de gestión de las poblaciones y los establecimientos"² (Chaumon, 2008).
Con este planteo, Chaumon denuncia un falso interés por lo singular. Agrega que al mismo tiempo que se insta a tomar al sujeto en la singularidad de su palabra y a la vez en nombre de sus derechos subjetivos en tanto "usuario", simultáneamente las políticas reales se organizan según la lógica de una lengua pretendidamente universal que promueve el enfoque estadístico de la clínica (menciona en particular el uso del DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) y que surge de la gestión de las poblaciones y de los flujos financieros de las instituciones hospitalarias: "El usuario, cuyas necesidades se definen previamente a partir de la estadística de las poblaciones, no es el sujeto de la clínica, portador de una demanda, como tal radicalmente singular".
Subrayamos especialmente el enfoque singular que señala Chaumon, puesto que resulta la pieza fundamental de las intervenciones en salud mental al definir lo específico de nuestra tarea. La función profesional, articulada a la lectura clínica, supone una lectura e intervenciones que contemplen la dimensión subjetiva más allá de las pautas y procedimientos generales que las instituciones establecen -sean éstas judiciales, educativas, hospitalarias u otras-. De este modo, es posible distinguir la función que nos compete, más allá del reducido espectro del rol adjudicado institucionalmente (Salomone, 2011).
En 1953, Jacques Lacan nos recuerda que el mayor interés de Freud radica "...en la extrema particularidad del caso. Freud destacó que cada caso debe estudiarse en su singularidad, como si ignoráramos todo sobre la teoría". En diferentes momentos de su obra, y desde muy temprano, Freud advierte sobre la necesidad de ignorar no sólo la teoría sino también otras formas del saber, como por ejemplo la moral individual, institucional y social, las cosmovisiones, los intereses y aspiraciones personales del analista, y así disponerse a leer la lógica singular del caso (Salomone, 2002).
El psicoanalista Eric Laurent, en su artículo "El psicoanalista, el ámbito de las Instituciones de Salud Mental y sus reglas", se pronuncia respecto de la posición que se espera de los psicoanalistas frente al padecimiento: "...que en cada espacio constituido por una determinación institucional nos orientemos, en lo que respecta al sufrimiento psíquico, hacia la existencia de la cadena inconsciente, huella del fracaso propio de cada uno, y no hacia la identificación común" (Laurent, 2000).
Nos interesa enfatizar esta cuestión. Frente a los discursos institucionales y los sistemas normativos que de ellos derivan, la lectura clínica introduce la lógica singular en la lógica general del discurso institucional. Es decir, puesto que los discursos institucionales excluyen la excepción que la singularidad introduce, la lógica singular comanda la lectura de lo que resiste a la generalización. En otros lugares nos hemos referido a la tensión entre el campo normativo y la dimensión clínica, y al desafío de operar con ambas dimensiones (Salomone, 2006). La norma -jurídica, deontológica, organizacional, institucional-, sustentada en la lógica de lo general, no puede decir sobre cada caso en particular, por lo que su aplicación supone
un acto de lectura que la enlace a lo singular de un caso a través de su interpretación y ponderación.
Por supuesto que, entre estos discursos institucionales que enmarcan la práctica y la atraviesan, la deontología ocupa un lugar -tanto en las organizaciones como en el ámbito privado-, al deinir deberes y obligaciones que regulan el ejercicio profesional, estableciendo codificaciones normativas.
Esa operatoria de lectura, necesaria y de ejercicio ineludible para la articulación de las prácticas y sus regulaciones, se complejiza en razón de las vicisitudes de los contextos institucionales y sus discursos. Los capítulos deontológicos más corrientes, tales como el secreto profesional, el consentimiento informado, las pautas para los informes diagnósticos, el derecho a la intimidad, el principio de autonomía, la intervención de terceras partes, el conflicto de intereses, sólo por nombrar algunos, presentan peculiaridades en los distintos ámbitos de inserción profesional, íntimamente vinculadas a las tareas que se realizan, las disciplinas y profesiones que interactúan y los sistemas normativos que cada institución establece. Incluso, en diálogo con otros discursos institucionales -disciplinares o normativos- la deontología puede ver obstaculizada su aplicación o problematizados sus conceptos a causa de la conjunción de prácticas, procedimientos, regulaciones y concepciones. En ocasiones, la impronta de los discursos institucionales, constatable en mayor medida en ciertas instituciones, como por ejemplo las vinculadas a ámbitos judiciales, pone en cuestión el apego a las pautas propias de la profesión, generando cierto desconcierto respecto del accionar deseable. Los modos en que habitualmente se resuelven esas situaciones dilemáticas se emparentan íntimamente con la concepción ética que el psicólogo sostiene respecto de su función, diferenciada del rol institucionalmente asignado.
En cualquier caso, a ese acto de lectura subyace una decisión. Se abre entonces la pregunta por el posicionamiento ético frente a los discursos institucionales y sus codificaciones normativas que operan determinaciones y condicionamientos sobre nuestras prácticas. Claro está que hacerle lugar a un acto de decisión dependerá del modo de lectura que se practica respecto de tales codificaciones.
Al respecto, el historiador Ignacio Lewkowicz ha propuesto una distinción entre dos modos de concebir los códigos deontológicos que, al mismo tiempo, nos permite reflexionar sobre las codificaciones en general: el código como catálogo dogmático de prescripciones y el código como catálogo de singularidades decididas. Mientras la primera concepción refiere a una totalidad ya clausurada que contempla todos los casos posibles y eventuales, la segunda se refiere al catálogo "de las experiencias en las cuales, a partir de puntos problemáticos, se ha orientado el curso del devenir en determinada línea y que ha sido adoptada como caso patrón según una casuística" (Lewkowicz, 2006). El autor explica que no se trata de una casuística estadística que funciona como un saber a priori, sino de la colección de las situaciones en las que los principios (explícitos o implícitos) han sido puestos en cuestión y han sido decididos, interpretados, en función de una práctica. En esta segunda perspectiva, "el código es entendido como un sistema abierto de experiencias instituyentes, como el cuerpo historial de las singularidades decididas" que, habiendo redundado en el establecimiento de prescripciones normativas, admite nuevas suplementaciones.
En este punto, vale retomar una precisión que Lewkowicz señala: en razón de esta característica, el código presenta una apertura esencial, no obstante no señala el punto en que esta aper tura se presenta por lo que parece cerrado. De lo dicho se desprende que los diferentes tipos de codificaciones no dependen exclusivamente de la organización textual del código, sino, fundamentalmente de las prácticas de lectura.
Nos interesa subrayar este último punto en particular, para enfatizar que las lecturas dogmáticas del campo normativo tienden a velar sus puntos de inconsistencia (por ejemplo, puntos en los que la letra de la norma, por su ambigüedad necesaria, no brinda una respuesta exacta, adecuada al caso). En cambio, sostener esa hiancia convoca al sujeto a responder en la vía de la responsabilidad -es decir, en el campo de la ética-, puesto que lo conmina a tomar una decisión. Esto último se diferencia cualitativamente de leer el campo normativo como un conjunto de prescripciones listas para aplicar, lo cual obtura la interpretación de la norma y la intervención subjetiva concomitante (Salomone, 2006).
En cuanto a las normas deontológicas, el planteo de Chaumon resulta muy interesante y guarda gran afinidad con las posiciones expresadas hasta aquí: "...la deontología es el producto de la historia de la constitución de un punto de vista; permite a cada quien tomar como referencia las imposibilidades registradas por los pares en el pasado, y regular su posición subjetiva según jerarquías de obligaciones y dificultades que hace suyas. Las normas de la profesión son a la vez normas metodológicas y éticas" (op. cit.). Este enfoque lee en la codificación deontológica un catálogo de imposibilidades que requirieron una decisión; y es en ese punto donde articula la ética con la dimensión del código, puesto que esta última, en los términos planteados, no podría ser entendida como garantía absoluta de la propia acción. La cita continúa: "Sin embargo, esta asunción de la historia colectiva no pone al experto al abrigo de tener que hacer frente a lo imposible, es decir, a lo real de toda experiencia. Necesariamente, deberá situarse en la soledad del acontecimiento, ante el impacto de lo real, allí donde ningún código vendrá a solucionar una cuestión que aún no se ha planteado. Se verá compelido a una elección, a un franqueamiento, a un acto. Es en este punto que se puede hablar de ética" (op. cit.).
Como cierre de este escrito, proponemos enfatizar este último aspecto. Analizar las cuestiones éticas de las prácticas en salud mental en contextos institucionales públicos o privados, así como en la práctica particular, no podría tratarse exclusivamente de los aspectos normativos del problema, tal como intentamos demostrar también en otra ocasión (Salomone, 2003): hemos señalado la necesidad de plantear a la Ética Profesional constituida por dos dimensiones, campo deontológico-jurídico -relativo a las pautas regulatorias de la profesión- y dimensión clínica -relativa a la singularidad del caso y a las decisiones que esto supone-, y de este modo considerar a su vez los diversos aspectos de la responsabilidad profesional.
En el terreno de la práctica, en la trama de atravesamientos discursivos que la enmarcan, la pregunta por la ética no puede desconocer su relación con el acto de decisión y, por ende, con el campo de la responsabilidad. La confrontación con una nueva situación -en tanto todas lo son- reedita cada vez la interrogación de las normas y los saberes previos abriendo la posibilidad de articular la codificación con lo heterogéneo a toda previsión, lo que está fuera de todo cálculo, es decir, la singularidad del caso (Lewkowicz, op. cit.) Se trata de sostener una respuesta por la propia práctica que exceda las codificaciones en juego -sean éstas deontológicas, jurídicas, organizacionales, institucionales, una posición que interrogue las referencias previas, aún cuando luego volvamos a ellas.
En este sentido, la lectura clínica supone enlazar los discursos institucionales y sus normas, ambos sustentados en una lógica de lo general, con las vicisitudes singulares que un caso presenta. Tal operación tendrá efectos en un doble sentido. Por una parte, sobre el discurso institucional y el universo normativo (Cinzone, 2011): aunque tal vez no modifique el catálogo de prescripciones, que probablemente se mantenga inalterado, suplementará el catálogo de experiencias que, mediante la intervención subjetiva, han puesto en cuestión el saber previo. Por otra parte, puesto que el acto de lectura introduce la dimensión singular en el campo de las instituciones, cabe subrayar que es el propio acto de lectura el que propicia un espacio para operar sobre la singularidad del padecimiento.

¹ Dilemas éticos en la práctica psicológica: el diálogo con otros discursos disciplinares en contextos institucionales diversos. Estudio exploratorio descriptivo a partir de una investigación cuali-cuantitativa (UBACyT Programación científica 2012-2015. Dirección: Prof. Gabriela Z. Salomone).

² La traducción es nuestra.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Fecha de presentación: 14 de abril de 2014
Fecha de aceptación: 14 de julio de 2014