Pigmentación de amalgama: características clínicas

La amalgama es una aleación conformada por mercurio, plata, estaño, cobre y zinc, es utilizada para obturar piezas dentales después de la remoción del tejido carioso⁷; y en ocasiones, el desplazamiento inadvertido de estas partículas de amalgama puede ocasionar pigmentaciones en la cavidad oral.

Este tipo de pigmentaciones se las denomina tatuaje de amalgama o pigmentación por amalgama⁸, aunque, también se lasdesigna comoargirosislocal o argiria oral localizada;si bien estos últimos términos son incorrectos, debido a que las pigmentaciones no se deben únicamente a la plata, contenida en la amalgama^{3, 7, 8, 9}, como se mencionó ut supra, este materialestá compuestotambién porotros metales⁸.

Esta pigmentación exógena es causada por el desplazamiento iatrogénico de virutas de amalgama en los tejidos blandos de la cavidad bucal,ya sea por laceraciones de la mucosa durante la obturación de cavidades dentales con amalgama o durante la remoción de este tipo de restauraciones; asimismo, ocurre cuando inadvertidamente quedan restos de amalgama durante una retrobturación en cirugías de apicectomías dentales, o por la corrosión de este material en la cavidad oral a largo plazo^{2, 3, 5, 6, 7, 10-17},según algunos autores, debido a la liberación de plata de la aleación de amalgama ¹⁴.Igualmente puede presentarse, en casos de trauma o exodoncia, donde se fractura una restauración de amalgama, depositándose porciones de esta, en el alvéolo dental o tejidos blandosadyacentes^{5, 10, 12, 13, 15, 17}.

Clínicamente se caracteriza por ser una mácula localizada,de dimensiones variables, cuya tonalidad, gris azulada o negruzca,depende de la profundidad donde se ubique la partícula de amalgama. Generalmente, son hallazgos casuales durante el examen odontológico de rutina ^{8, 17}. Es común que no presente signos de inflamación ni sintomatología algunaasociada ^{1-3, 7, 8, 9, 11, 14, 17, 18}, pero en casos aislados, puede existir dolor local, porel cúmulo y posterior depósitode partículas más grandes en nervios periféricos, así como inflamación, en ciertos casos producto de la infección por el uso de metal contaminado con microorganismos¹².

Existen reportes que señalan que la respuesta del tejido conectivo ante un tatuaje de amalgama varía ampliamente, dependiendoesto del tamaño de la partícula y su composición ¹⁵. Buchner y colaboradores (1980), por ejemplo, en su estudio clínico-patológico de 268 pacientes con tatuaje de amalgama, elespectro histomorfológico de la respuesta tisular a la amalgama dental ⁸fueamplio, así el 45%no tuvo reacción alguna, el 17% hizoreaccionesmacrofágicas, yel 38% desarrollóinflamación crónica como un granuloma de cuerpo extraño^{8, 15}.

Laslocalizacionesmás frecuentessonencías, mucosa alveolary mucosa bucal, generalmente adyacentes a un diente con una restauración de amalgama;aunque tambiénse pueden encontrar en paladar, mucosa yugal y piso de boca^{1, 2, 3, 8, 9, 10, 12,14, 15, 17}, destacándose más en la mandíbula que en el maxilar superior^{8, 15, 17.}Asimismo, no es infrecuente observar doso más pigmentaciones de amalgama en la cavidad oral ^{7, 8}.

Las dimensiones de las lesiones son variables², usualmente oscilan entre 0.1 a 2 cm^{8,10, 14, 16, 17}. Galletta y colaboradores (2011) describen un caso donde la paciente presentaba una lesión extensa en la mucosa gingival, atribuida a la difusión de pequeñas partículas de amalgama alrededor de los tejidos ¹⁴.En ocasiones, se ha descripto que la pigmentación se agranda debido a la migración de macrófagos, la reabsorción del hueso adyacente oa la corrosión continua del metal ¹⁹.

El estudio,ya mencionado,de Buchner y cols., se refiere que en algunos casos el tatuaje de amalgama aumenta de tamaño con el tiempo, debido a que, los macrófagos, las células gigantes y quizás los fluidostisulares, son capaces de descomponer lentamente los fragmentos de amalgama; habiéndose encontrado, grandes cantidades de gránulos oscuros en el interior de los citoplasmascelulares, y puesto que las células son capaces de moverse hacia la periferia, el tamaño clínico de la lesión tiende a crecer. Otro factor que podría explicar el incrementodel tamaño de las lesiones,es la inclusión de fragmentos de amalgama en el alvéolo de un diente extraído, y puesto quela cresta alveolar edéntula se reabsorbe gradual-mente, las partículas de amalgama se acercan a la superficie de la mucosa alveolar y a la inspección estoimpresiona como un aumento de tamañoprogresivo⁸.

Diagnóstico diferencial

El tatuaje de amalgama es la pigmentación exógena más común en cavidad oral ^{1, 2, 7, 8, 11, 13-15, 18}, pero es fundamental su diagnóstico diferencial, debido a la semejanza con otras lesiones, como las que se detallan a continuación:

- Lesiones producidas por melanina como el nevo oral ^{1, 5, 8, 11, 18,} pigmenta-ción fisiológica^{1, 11, 18}, mácula melanótica ^{1, 8, 11, 18},melanoacantoma oral ¹ y aún más relevante el melanoma ^{1, 5, 7, 8, 11, 17,18}.

- Lesiones no asociadas a melanina, causadas por moléculas relacionadas a la sangre (bilirrubina, biliverdina, hierro conteniendo ferritina y hemosiderina) ¹.

- Lesiones producidas por patologías, por ejemplo, tumor melanocítico neuroectodérmico de la infancia⁵y el sarcoma de Kaposi^{1, 5} asociado a la infección por el virus del sarcoma de Kaposi (VSK).

- Lesiones producidas por fármacos^{1, 5} por ejemplo: minociclina,antimaláricos, contraceptivos, tranquilizantes, antirretrovirales utilizados para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana(HIV), antimicóticos, fenolftaleína (laxantes) ^{1, 5}, clofazimina, ketoconazol ¹.

- Lesiones producidas por exposición crónica a metales pesados, principalmente en ciertas profesiones ⁵, por ejemplo, plata, oro, mercurio, plomo, bismuto¹.

- Lesiones producidas por contaminación de la coloración de la mucosa ^1,5por ejemplo, trauma por grafito ¹, hollín por armas de fuego o explosivos, asfalto, perforaciones por aretes, fumadores^{1, 5}.

- Cambios melanóticos étnicos, caracterizados estos por ser simétricos^{1, 5}.

- Pigmentaciones producidas por síndromes, por ejemplo: enfermedad de Addison (insuficiencia de las glándulas suprarrenales), síndrome de Albright, xeroderma pigmentoso, síndrome Peutz-Jeghers ^1,5, síndrome Laugier-Hunziker¹, mácula benigna de la cavidad oral ⁵.

- Malformaciones vasculares y hemangiomas ^{1, 5}, varices y trombos ¹, hematomas y otras lesiones hemorrágicas ^{1, 5}.

- Enfermedades inflamatorias crónicas de la mucosa,como el liquen plano ¹.

El diagnóstico de tatuaje de amalgama es simple^{8, 14,} generalmente se basa en la observación clínica asociada con la presencia o la historia de restauración de amalgama o su remoción¹⁴. Su diagnóstico diferencial conotras lesiones se hace fácilmente mediante una radiografía intraoral^{2, 5, 7, 8, 11, 14, 16}, ya que la presencia de partículas radiopacas de la amalgama, son patognomónicas del tatuaje de amalgama^{2, 7, 9, 11, 14, 16}, las cuales, a veces, pueden ser casi imperceptibles en una radiografía¹⁷,como se observa en la figura 1.

Figura 1: A.Iconografía de una mácula negruzca en la mucosa bucal B. Radiografía periapical donde se observan las partículas radiopacas que corresponden a los restos de amalgama que ocasionaron la pigmentación.  

En ocasiones es posible utilizar la técnica de vitropresión o diascopía para descartar lesiones de origen vascular, pues estas pueden sermáculasde colorvariable entreazul grisáceoy negruzco,resultando similares al tatuaje de amalgama, ^{1, 2, 4, 17}. Dicha prueba consiste en aplicar presión con un cristal sobre la lesión, estapalidecerási es vascular^{1, 2,17}como este fenómeno no siempre ocurre, la ausencia de palidez no excluye la posibilidad de lesión vascular ²,por otro lado la técnica no provocará aclaramientode tratarse detatuaje de amalgama, u otro tipo lesiones pigmentadas¹.

Luego de descartado el origen vascular de una lesión pigmentada, la toma de una radiografía periapical es fundamental, a fin de identificar la presencia de gránulos radiopacos compatibles con amalgama ¹. Si la presencia del material metálico no puede ser objetivada con la imagen radiográfica, es mandatorio realizar la biopsia para arribaral diagnóstico correcto, pues resulta imperioso excluir al melanoma ^{2, 5, 7, 8, 11, 12, 14-17, 19,}una neoplasia agresiva7 de rápida evolución ^{5, 7, 11, 20}.

Histopatología

La reacción tisular ante la amalgama varíaconsiderablemente, dependiendo del tamaño de las partículas involucradas, pues estas pueden producir una respuesta inflamatoria crónica o macrofágica, generalmente referida como reacción de cuerpo extraño^{7, 15, 21}, y en otros casos, sin embargo, no hayrespuesta inflamatoriaalguna¹⁵.

En el estudio histológicose observan usualmente partículas metálicasteñidas de color negro en el tejido conectivo,y como las fibras de colágeno y las fibras elásticas de los vasos sanguíneosson las más afines, seráposible observar depósitos de estas partículas en la pared de losvasos^{4, 7, 9, 11, 12, 17, 19}, ²¹, de igual manerase pueden encontrar células gigantes multinucleadas que han fagocitado dicho material ^{11, 17, 21}.

Se han objetivadoinfiltrados linfocitarios y de células plasmáticas,de origen inflamatorio, relacionados también con el tamaño de estas partículas ^{9, 13, 19, 21}.(Figura 2).

Figura 2: A. Iconografía intraoral donde se observa mácula negruzca con bordes difusos en mucosa yugal izquierda. B. Iconografía histopatológica respectiva a 40X, tinción con hematoxilina-eosina, donde se observan hiperplasia epitelial y fibrosis de la lámina propia, leves, así como la presencia de material pigmentado grueso, formando un gránulo y depósito del mismo material en una zona adyacente a lo largo de las fibras de colágeno.Compatible con tatuaje de amalgama, libre de malignidad.Imagen histopatológica y descripción cortesía Dr. GuillénColombari.  

Epidemiología

En un estudio realizado en el Hospital de la Universidad de Jordania, en una cohorte de 1275 pacientes, se observó que 386 tenían pigmentaciones orales; de éstas el 40% correspondieron a pigmentación fisiológica, el 33% a melanosis del fumadory el 18.9% a tatuajes de amalgama⁴.

En el estudio de Buchner y colaboradores se refiere queen el período comprendido entre el año 1969 a noviembre 1978,de los 20.731 especímenes quirúrgicosrecibidos en el servicio de patología, 268 (1.3%) correspondían a pigmentaciones de amalgama⁸.

En la investigación de corte transversal de Tavares y colaboradores (2018), se analizaronlas muestras recibidas, desde julio de 1952 hasta abril de 2016, determinaron que, del total de 34.127 especímenes, 458 eran lesiones pigmentadas, y de éstas, el diagnóstico más frecuente fue tatuaje de amalgama (46.3%), de igual manera señalaron que con el tiempo, ocurrióuna disminución en la prevalencia de este tipo de lesiones²².

Owens y colaboradores (1992)documentaron en su investigaciónde 19.000 reportes de biopsias, que el 1% de las mismas eranpigmentaciones de amalgama,y de estas, el69.36%,sesituaban enla mucosa bucal, encías y mucosa alveolar ¹⁰.

Tratamiento

Una vez arribadoal diagnóstico de certeza, y habiéndose confirmado la presencia de amalgama, ya sea con una imagen radiográfica o mediante el estudio histopatológico, estaspigmentaciones,usualmente, no requieren tratamiento alguno ^{9, 13-15}, pues el mercurio de la amalgama,al no estar en forma libre,el material restaurativo es seguro e inocuo^{15, 23, 24}.De requerirse tratamiento porrazones estéticas, se puede usar láser o cirugía. ^23-26, el potencial desarrollo de reacciones liquenoides locales ha sido resuelto con técnicasquirúrgicas^{9, 13, 14}.

Cabe mencionar la descripción devarios casos, donde pacientes con tatuajes de amalgama, presentaban neuropatías sensoriales de las pequeñas fibras, unaenfermedad del trigémino caracterizada por dolor atípico, disestesia y síndrome de boca ardiente ¹⁶. Kafas y colaboradores (2009) presentaron el caso de un paciente donde el cúmulo y depósitode partículas de amalgama, no solo provocaba decoloración de la mucosa, sino que también, al actuarestas como cuerpo extraño sobre el foramen mentoniano, causaban disestesia (neuropraxia), un bloqueo de conducción temporal, factiblepor compresión, incluso leve, del tronco nervioso, en este caso el nervio afectado es el mentoniano, los autores también refirieron que luego de la remoción de las partículas de amalgama el paciente recuperó la sensibilidad²⁷.

Parizi y Nai (2010), mostraron otra paciente en la cual una pigmentación de amalgama estaba relacionada con episodios repetitivos de sinusitis, la remoción de las partículas de amalgama resolvióestascrisis recidivantes,haciendo sospechar que la patogénesis de la sinusitis de la pacienteera resultado de una respuesta inmune local contra la amalgama, probablementeuna reacción de hipersensibilidad del tipo IV,cuyo antígeno diana era el mercurio de la amalgamaliberadode forma sistémica^.15