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INTRODUCCIÓN
Las infecciones necrosantes de partes blandas han tenido diversos nombres y clasificaciones con el paso de los años. Esto demuestra que aún no hay consenso entre los especialistas a la hora de referirse a estas infecciones que, aunque tienen una baja frecuencia, representan un reto multidisciplinario para los profesionales.
Su descripción más antigua proviene de Hipócrates.1,2 La expresión “fascitis necrosante” es quizás la más utilizada por los especialistas, y se atribuye a Wilson y Schneir. En los últimos tiempos, la expresión genérica “infecciones necrosantes de partes blandas” se ha vuelto común para describir a estas infecciones necrosantes.3
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos son provocadas por una variedad de microorganismos que pueden afectar a pacientes de cualquier edad, al margen del estado de salud. Esta emergencia ortopédica se manifiesta con signos inespecíficos, como eritema y edema.4
Se necesita un alto índice de sospecha para identificar y tratar, de manera oportuna, este cuadro. El diagnóstico temprano, el desbridamiento, los antibióticos de amplio espectro, un enfoque multidisciplinario y los cuidados críticos son vitales para lograr resultados favorables.5-7
Varios autores han propuesto herramientas destinadas a diferenciar las infecciones de partes blandas (celulitis y abscesos) de las infecciones necrosantes. Una de las más conocidas es la escala LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) desarrollada por Wong y cols., en 2004.8 Consiste en la evaluación de seis parámetros de laboratorio y la generación de un puntaje sobre la base de estos parámetros. Un puntaje de 6 o más se interpreta como alta probabilidad de desarrollar una infección necrosante. Hay pocos estudios que evalúan la correspondencia de este puntaje con la morbimortalidad de los pacientes; además, algunos autores han cuestionado el sistema de puntaje de la escala LRINEC para evaluar el pronóstico.9,10
El objetivo de este estudio fue aplicar, en forma retrospectiva, la escala LRINEC en pacientes con infecciones necrosantes del miembro superior y evaluar su correlación con la morbimortalidad ortopédica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una revisión sistemática de las historias clínicas de los pacientes operados por nuestro equipo, en un período de cinco años, desde el 1 de marzo de 2015 hasta el 1 de marzo de 2020. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos, de cualquier edad, operados por infecciones necrosantes de partes blandas en los miembros superiores. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con necrosis de partes blandas secundaria a cirugías, de causas químicas y por quemaduras.
Se reunió información de los análisis bioquímicos, la historia clínica y las fotografías de los pacientes, y se calculó el puntaje LRINEC (Tabla 1) antes del primer tratamiento quirúrgico. Se registraron los antecedentes clínicos, el agente etiológico, las complicaciones y la morbimortalidad ortopédica de los pacientes, así como también el tiempo de internación en terapia intensiva, la necesidad de asistencia respiratoria mecánica y de diálisis, y la cantidad de cirugías, y se los comparó con el puntaje.
RESULTADOS
Se analizaron 4126 historias clínicas de pacientes sometidos a cirugía por nuestro equipo. Se identificaron tres casos tratados por fascitis necrosante (edad 36, 61 y 71 años, respectivamente). Los puntajes de la escala LRINEC aplicados en forma retrospectiva se detallan en la Tabla 2. El agente etiológico fue Streptococcus pyogenes en todos los casos.
La morbimortalidad ortopédica se debió a la desarticulación de un miembro (paciente 3), la amputación de dos dedos y la necesidad de colgajos por defecto de cobertura de partes blandas (paciente 2), la necesidad de injerto de piel (paciente 1), la necesidad de diálisis (2 casos) y la necesidad de asistencia respiratoria mecánica (1 caso). El resto de los datos registrados se muestran en la Tabla 3.
Las imágenes clínicas se muestran en las Figuras 1-3
Todos los pacientes tuvieron un puntaje que identificó retrospectivamente la alta probabilidad de sufrir una infección necrosante. Los pacientes con un puntaje más alto desarrollaron más comorbilidades ortopédicas y clínicas. Todos sufrían un dolor desproporcionado en el momento del diagnóstico.
Propia
Figura 1. Paciente 1. Hombre de 69 años, con antecedente de cáncer de vejiga, positivo para los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis C; puntaje LRINEC 6. A. Obsérvese el edema de partes blandas que típicamente sobrepasa al eritema en estas infecciones. B. Signo característico de las fascitis necrosantes. Se genera una fina capa de líquido que diseca el tejido celular subcutáneo del plano fascial. C y D. Evolución hasta la granulación para la colocación posterior del injerto de piel.
DISCUSIÓN
La escala LRINEC, desarrollada tomando como base los datos de 89 pacientes con infecciones necrosantes comparados con 314 pacientes que tenían celulitis severa, absceso, o ambos cuadros, se utiliza ampliamente, pero nunca ha sido validada y los propios autores notaron que muchos otros cuadros podrían causar alteraciones similares en los análisis bioquímicos.11
En un análisis de 28 pacientes, Holland10 halló que el puntaje 6 como número de corte para determinar la presencia de fascitis necrosante no es suficientemente exacto, y propone disminuirlo a 5 y utilizar biopsias para aumentar la especificidad y la sensibilidad del método.
Wilson y Schneir9 publicaron un caso de fascitis necrosante por Clostridium y, luego, flora polimicrobiana, con un puntaje LRINEC de 0.
Asimismo, Tsai y cols.12 y Chao y cols.13 notaron que el puntaje era bastante pobre para distinguir cuadros de infecciones necrosantes causadas por microorganismos del género Vibrio, ya que estos pacientes, a menudo, tenían recuentos leucocitarios más bajos y otros marcadores inflamatorios.
En un estudio de cohorte, Liao y cols.14 evaluaron a 233 pacientes con infecciones necrosantes y 3155 pacientes con celulitis no necrosante, y observaron que el puntaje por sí solo tiene una baja utilidad para diferenciar, en forma temprana, celulitis necrosantes de infecciones no necrosantes.
Propia
Figura 2. Paciente 2. Hombre de 36 años, tipo 1, sin tratamiento; puntaje LRINEC 9. A. Obsérvense la gran lesión de partes blandas y las lesiones necróticas. B. Se desbridó el dorso de la mano y el tejido comprometido en los dedos medio e índice. La evolución fue tórpida y requirió otros desbridamientos, con la pérdida del dedo índice. C. Por el déficit de cobertura de partes blandas, se realizó un colgajo inguinal para cubrir los defectos. Nótense también los problemas con el muñón del dedo índice. D. Resultado final.
Propia
Figura 3. Paciente 3. Hombre de 71 años, con diabetes, insuficiencia renal, marcapasos y enfermedad vascular múltiple; puntaje LRINEC 8. A. Obsérvense las grandes flictenas hemorrágicas, consideradas como un signo de gravedad de la lesión tisular. B. Evolución rápida a la necrosis de partes blandas luego del primer desbridamiento quirúrgico. Se realizó un segundo desbridamiento agresivo. C. Evolución tórpida en pocas horas (6 h), con aumento y avance del edema y las flictenas hemorrágicas en el miembro superior. D. Desarticulación del miembro superior ante la mala evolución clínica.
Como los autores antes mencionados, Borschitz y cols.15 remarcan la necesidad de combinar el puntaje con datos clínicos y no únicamente con los análisis bioquímicos. Los autores proponen una modificación del puntaje agregando puntajes para dolor, fiebre, taquicardia, signos de insuficiencia renal, niveles de fibrinógeno, eritrocitos, y retirar las determinaciones de sodio y glucosa.
En 2017, Bechar y cols.16 llevaron a cabo una revisión bibliográfica sistemática de los casos publicados con el puntaje LRINEC desde 2004 hasta 2014, que incluyó 846 pacientes. Los autores determinaron estadísticamente una asociación positiva entre el puntaje y el diagnóstico de fascitis necrosante. También descartan las publicaciones de Tsai y cols., y Chao y cols., por utilizar únicamente el puntaje en gérmenes atípicos, y el estudio de Holland por sesgos metodológicos. Asimismo, señalan la necesidad de realizar más estudios para validar los parámetros adicionales y las modificaciones sugeridos por Borschitz y cols., además de la necesidad de modificar el puntaje LRINEC con datos clínicos (dolor, fiebre, taquicardia) para hacer más específico y sensible el diagnóstico temprano del cuadro en cuestión.
Todos nuestros pacientes fueron diagnosticados correctamente con el puntaje LRINEC. El aumento del puntaje tuvo una incidencia en el número de complicaciones y comorbilidades por encima de 6 puntos, pero no así en la cantidad de cirugías realizadas. El paciente 3 que requirió la desarticulación del miembro superior, asistencia respiratoria mecánica y más días en terapia intensiva no fue el que tuvo el puntaje más alto y el enfermo más crítico de esta serie. Esto nos permite concluir, al igual que otros autores, en que ajustar el puntaje a otros datos clínicos tendría una utilidad pronóstica en este caso y diagnóstica para los casos mencionados en la bibliografía.
Los puntos débiles de nuestro estudio son: la cantidad limitada de pacientes, su naturaleza retrospectiva y que todos sufrieron infecciones necrosantes por Streptococcus pyogenes, no hubo infecciones polibacterianas y anaerobias.
CONCLUSIONES
La escala LRINEC es un instrumento reproducible para el diagnóstico de infecciones necrosantes de partes blandas y está relacionado con el número de complicaciones y la morbilidad ortopédica, aunque no necesariamente con la cantidad de cirugías realizadas. Es necesario incluir parámetros clínicos al puntaje para poder utilizarlo como factor pronóstico de manera más exacta. La inclusión de valores, como dolor, signos de lesión renal, días de terapia intensiva, podría ser útil y deberá ser evaluada en futuros estudios sobre la asociación del puntaje con la morbilidad ortopédica.
