Articulo de opinión

Medio siglo del bypass coronario

Half a century of coronary artery bypass grafing

 

Jorge C. Trainini¹

René Favaloro descendía de la rama pasional que forjan a los cirujanos. De laboriosidad férrea tenía la necesidad imperiosa de ver derrotada a la enfermedad en forma brusca y enjundiosa. Justo, su tempo de avidez se concatenó con el del cambio que se avecinaba en la cardiología, René estuvo en el lugar indicado para dar vuelo a su inteligencia. En la Cleveland Clinic, el irlandés Mason Sones¹ tenía cientos de coronariogra-fas selectivas que había realizado desde la casualidad, de que un catéter se introdujese inadvertdamente en las coronarias. Hasta ese momento se consideraba impracticable realizar coronariografa selectiva por el riesgo oclusivo, por lo tanto el contraste se inyectaba en la aorta para teñir tenuemente la circulación mio-cárdica. Sin hallarle un sentdo práctico a su hallazgo, sólo bastó una pregunta de Sones, mientras mostraba el cuarto lleno de rollos fotográficos con las coronariografas -¿qué hago con esto, René?-. La asociación en el cirujano, de esta posibilidad con el bypass periférico en las extremidades que ya se realizaba, debió integrarse rápidamente en la genialidad de la idea. Era el destello que necesitaba la lucidez. Favaloro no dudó. Precipitó y defendió el liderazgo logrado desde su intelecto visionario en la cirugía coronaria directa. En esos momentos al aprovechar los conocimientos vigentes René contaba con cinco décadas de vida.

La historia es conjunción espacio-tempo. René Favaloro supo estar en ella en el momento de llevar la coronariografa del laboratorio de Mason Sones al quirófano para lograr el desarrollo de la revascularización miocárdica. La crónica previa hasta llegar a la cirugía directa de las arterias coronarias no había sido sencilla. Desde 1880 se habían encadenado ideas para resolver la angina de pecho. Fue prolífica la creatividad en estos procedimientos desde Langer (1880)² cuando avizoró el intento de utlizar las comunicaciones naturales entre las arterias coronarias y los tejidos vecinos como el diafragma, los bronquios y el pericardio. En 1899 Francois-Franck³ propone la simpaticectomía para denervar el corazón y Kocher (1901)⁴ observa la desaparición de angina de pecho en un paciente con troidectomía completa. Luego vinieron los intentos de revascularización indirecta con Beck⁵ (arterialización del seno coronario), Vineberg⁶ (implante de las arterias mamarias en el miocardio). Carrel (1910)⁷ y Murray (1940)⁸ intentan experimentalmente la interposición de segmentos arteriales y venosos respectivamente. Murray sería un pionero en el desarrollo posterior del uso de la vena safena en la cirugía coronaria. Una falta de optmismo sobre sus procedimientos hizo que abandonase el desarrollo. La llegada de la bomba de circulación extracorpórea a través de Gibbon (1953)⁹ permitó otra invasión al corazón y el definitivo desarrollo de la cirugía coronaria directa.

El 9 de mayo de 1967 René Favaloro, en la Cleveland Clinic, inicia el desarrollo determinante del uso del bypass coronario con vena safena¹⁰. Recién había terminado su fellow. La interpone termino-terminal entre los extremos de la arteria coronaria derecha luego de resecar la lesión. La cirugía de ese día en un hombre de 51 años estaba programada para una endarte-rectomía coronaria. Al ser impracticable esta estrategia se le interpuso un segmento de vena safena.

Esta idea quirúrgica de revascularización tenía dos antecedentes en humanos. El 4 de abril de 1962 David Sabiston Jr.¹¹ realizó el primer bypass con safena. En el Johns Hopkins un año antes había realizado una endarterectomía en la coronaria derecha de un hombre de 41 años que se ocluyó en los meses siguientes. Ese día de 1962 reoperó al paciente interponiendo un segmento venoso sin circulación extracorpórea, con implante proximal en la aorta y término-terminal distal. El operado falleció tres días más tarde. El segundo intento, ya exitoso, fue realizado por Garret, Dennis y De Bakey el 23 de noviembre de 1964 en el Methodist Hospital (Houston)¹². Se interpuso vena safena en forma termino-lateral en su anastomosis distal en la arteria descendente anterior de un paciente de 42 años. La coronariografa a los siete años de la cirugía demostró la permeabilidad del injerto. A pesar de esta historicidad, René Favaloro fue el primero en interponer un segmento venoso en forma termino-terminal entre ambos extremos de una arteria coronaria y el que obtuvo el desarrollo final de la cirugía coronaria directa con un apreciable número de pacientes con esta técnica realizada en la Cleveland Clinic.

A la idea le faltaba la democratzación. Nunca es fácil la innovación ante lo inmutable de la acttud humana. Ahora, ya en Buenos Aires, René impresionaba con su fgura alta, de buen porte. Peinado hacia atrás, el cabello lucía lacio con policromía de grises. Su rostro ancho presentaba en los extremos de las comisuras labiales pliegues delicadamente curvados hacia abajo. La frente huidiza y amplia hablaba por sí de la inteligencia de ese hombre que había nacido una generación posterior a Pedro Cossio. René Gerónimo Favaloro extendió su mano hacedora estrechando con vehemencia la de Pedro. Este no le fue en menos. Era la evidencia silenciosa de un respeto mutuo.

Cuando regresó al país René Favaloro traía bajo el brazo el libro que había editado recientemente con Donald Efer, su jefe en Estados Unidos, denominado Surgical treatment of coronary arteriosclerosi”. Lo primero que hizo fue enviarlo a Pedro Cossio con una misiva fechada el 25 de enero de 1971. Ella decía: “Es-tmado colega: mucho me hubiese gustado conversar personalmente, especialmente para conocer su valiosa opinión en ciertos aspectos que conciernen a la organización del Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular al que me hallo abocado. Espero poder hacerlo en un futuro próximo”¹³.

Al poco tempo Cossio lo invitó a cenar junto a su esposa en la casa de Las Heras. Hablaron largamente de la enfermedad coronaria y también de las convergencias que les proporcionaba el análisis de la cirugía directa. René se preparó los días previos con la decisión de quien se enfrenta a una contenda. Recordaría en algún momento¹³.

-Yo recién llegaba desde Cleveland. Nadie me conocía. En cambio tu prestgio, Pedro, era enorme. Debía confrontar contgo para aclarar las ideas. Sólo me servía el disenso honesto y sapiente. Y esa noche fuimos dos esgrimistas. ¡Qué lealtad hubo en la discusión, Pedro!

Contestaría el cardiólogo. -El procedimiento recién se instauraba. Tenía sus riesgos. Yo no estaba en desacuerdo con la cirugía, de hecho, tú operabas a mis pacientes.

René abriendo los dedos de su mano izquierda se estrujó suavemente las sienes antes de continuar. -Es cierto Pedro, la incorporación de lo nuevo requiere algo más que imaginación.

-Así es René, el proceso de una idea pasa por tres etapas. Primero, la toma de la realidad. La comprensión de la “physis” de los presocráticos. A cont-nuación el acto inteligente para dotarlo de la técnica necesaria, la “tekhne iatriké”, y por últmo el lenguaje. Este paso tene que ver con el triunfo de la inventiva. Ya no depende del valor genuino de ella, sino también de lo político. René, yo dije en vida que tu podías ser premio Nobel. No discuta el método. Veía el peligro de su desvío. En este tema aconsejé precaución, prudencia...

-Pedro, yo agregaría a tus palabras: si tenes que entregar un proyecto dáselo a quien pueda re-fexionar y que además esté muy ocupado. Es seguro que se halla muy atareado porque esa persona es un incondicional al trabajo. Por eso te busqué. Nosotros debíamos polemizar la idea para que esta se afanzara.

Hoy, con fecha 9 de mayo de 2017 se cumple medio siglo del bypass coronario realizado por René Fa-valoro, un innovador profundo y sorprendente. Desde entonces la exploración del paciente se volvió honda y permitó conquistar regiones del corazón que sólo estaban reservadas para las antguas enfermedades.

 

1. Ex Director del Hospital Presidente Perón.

Referencias bibliográficas

1.  Sones FM, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Conc Car-diovasc Dis 1962;31:375-8

2.  Langer L. Die Foramina thebesu in Herzen des Menschen. Sit-zungsberichte Akad Wiss Wien 1880;82:25-9

3.  Francois-Franck CA. Significaton physiologique de la resecton du sympathique dans la maladie de basedow, l´epilepsie, l´idiote et le glaucome. Bull Acad Med Paris 1899;41:565-94

4.  Kocher A. Ueber morbus Basedowi. Mit Grenzgeb Med Chir 1901;1:1-13

5.  Beck CS. Development of new blood supply to heart by operaton. Ann Surg 1935;102:801-13

6.  Vineberg AM. Surgery of coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 1962;4:391-418

7.  Carrel A. On the experimental surgery of the thoracic aorta and heart. Am J Surg 1910;52:83-95

8.  Murray G, Porcheron R, Hilario J, Roschlau W. Anastomosis of a systemic artery to the coronary. Can Med Assoc J 1954;71:954-7

9.  Gibbon JH. Applicaton of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn Med 1954;37:171-85

10. Favaloro RG. Saphenous vein autograf replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique. Ann Thorac Surg 1968;5:334-9

11. Sabiston DC. The William F. Rienhof, Jr. Lecture. “The coronary circulaton”. Bull J Hopkins Hosp 1974;134:314-29

12. Mueller RL, Rosengart TK, Wayne I. The history of surgery for is-chemic heart disease. Ann Thorc Surg 1997;63:869-78

13. Trainini JC. “Pedro Cossio. El premio Nobel que no fue”. Ed Lumen, Bs. As., 2007, pp 138-153