Introducción

En 1880, Theodor Kocher describió la cervico tomía transversa anterior para la tiroidectomía y para tiroidectomía convencionales. Por aquel entonces, las prioridades para el cirujano eran prevenir la infección y la hemorragia¹. Con el transcurso del tiempo y con un conocimiento detallado de la anatomía se perfeccionó la técnica quirúrgica evitando la lesión del nervio larín geo recurrente y se optimizó el manejo del hipoparati roidismo posquirúrgico.

En la actualidad, uno de los principales desa fíos para el cirujano especialista es la cosmética y tratar de evitar el estigma de la cicatriz cervical.

A través de la cirugía de NOTES² (cirugía endos cópica transluminal a través de orificios naturales), se ha intentado realizar cirugías con cicatrices impercep tibles. En particular, la técnica TOEPVA (paratiroidecto mía transoral endoscópica por abordaje vestibular) ha demostrado hasta el momento tiempos quirúrgicos y reproductibilidad aceptable con excelentes beneficios estéticos³. El objetivo es presentar cuatro casos desarro llando nuestra experiencia según dicha técnica; estos son los primeros casos realizados en nuestra Institución.

Material y métodos

Se presentan 4 casos que acudieron a consulto rios externos de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Militar Central entre agosto de 2019 y marzo de 2020.

Caso clínico N° 1: paciente femenino de 54 años. Asintomática. Acude por presentar, en laborato rio de control, valor de parathormona (PTH) 154 pg/ mL (VN: 15-65 pg/mL), con un calcio sérico de 12 mg/ dL (VN: 8,2-10,5 mg/dL). Ecografía de cuello: imagen nodular sólida, hipoecoica, de bordes regulares, de 14 mm ×4 mm, sugestiva de adenoma paratiroideo. Cen tellograma: imagen nodular sólida hipermetabólica de 7 mm ubicada por detrás del sector del lóbulo tiroideo izquierdo. Diagnóstico: hiperparatiroidismo primario (HPTP) por adenoma paratiroideo superior izquierdo.

Caso clínico N°2: paciente femenino de 77 años. Asintomática. Acude por presentar, en laborato rio de control, PTH 81 pg/mL y calcio sérico de 13 mg/ dL. Ecografía de cuello: en región paratiroidea inferior derecha, nódulo isoecogénico de 4 cm × 6 mm. Cente llograma: área de mayor captación, con lavado demo rado de la actividad compatible con adenoma. Diagnós tico: HPTP por adenoma paratiroideo inferior derecho.

En estos dos casos se realizó el procedimiento sin complicaciones. El tiempo quirúrgico fue 150 minu tos. La pérdida sanguínea aspirada fue de 55 mL. Se ini ció dieta líquida a las 7 horas y blanda a las 14 horas con buena tolerancia. Laboratorio control a las 6 horas del posoperatorio con valores de calcemia dentro de pará metros normales y descenso de la PTH, por lo cual se le otorgó el alta hospitalaria.

Caso clínico N°3: paciente femenino de 63 años que al examen físico presentaba astenia y adinamia. La boratorio con PTH elevada de 133 pg/mL y calcio sérico de 12,8 mg/dL. En la tomografía por emisión de posi trones (PET/SCAN): imagen nodular hipermetabólica, ubicada en el espacio paraesofágico superior izquierdo, por detrás de la tráquea. Diagnóstico: HPTP por adeno ma paratiroideo paraesofágico superior izquierdo. En el intraoperatorio se evidenció una agenesia del lóbulo tiroideo izquierdo, motivo por el cual se debió realizar una exploración cervical amplia. Se tomaron múltiples biopsias de tejido por congelación, las cuales no se co rrelacionaban con tejido paratiroideo. Se realizó una cervicotomía exploradora y se localizó el adenoma pa ratiroideo en topografía paraesofágica superior izquier da. Se constató un descenso de PTH de un 92,3% (10,3 pg/mL), tras lo cual se decidió finalizar la cirugía. Se colocaron dos drenajes. La paciente evolucionó febril a las 24 horas y con débito seroturbio por el sitio qui rúrgico. Se constató, por métodos por imágenes, una fístula esofágica alta, que se trató con reposo digestivo, alimentación parenteral y tratamiento antibiótico intra venoso e internación por 14 días. La paciente evolucio nó de manera favorable en la consulta ambulatoria con un cierre espontáneo de la fístula en el 30^o día posope ratorio) (Tabla 1).

Tabla 1 Análisis de las complicaciones 

Caso clínico N° 4: paciente de sexo masculino de 53 años con antecedentes de enfermedad renal cró nica y trasplante renal derecho. Se le había diagnosti cado hiperparatiroidismo terciario (HPT3), con un valor de PTH de 236 pg/mL y calcio sérico de 12,2 mg/dL. Centellograma: áreas focales (glándulas paratiroides superior e inferior derechas e inferior izquierda) com patibles con hiperplasia paratiroidea. Se realizó una ex ploración bilateral, con una paratiroidectomía subtotal, durante un tiempo operatorio de 270 minutos. El pro cedimiento fue bien tolerado.

En todos los casos, los valores de PTH se man tuvieron descendidos desde el dosaje intraoperatorio y el calcio sérico se mantuvo dentro de parámetros nor males, sin evidenciar aumento en controles ambulato rios durante el seguimiento por los siguientes 6 meses del posoperatorio. La anatomía patológica informó: adenoma paratiroideo en los primeros tres casos clíni cos e hiperplasia paratiroidea para el caso clínico N° 4.

Descripción de la técnica

La posición, el instrumental laparoscópico y el abordaje quirúrgico son similares a los ya desarrollados en nuestra publicación anterior para tiroidectomía tran soral endoscópica por abordaje vestibular (TOETVA)⁴.

Se deberá realizar una extracción de sangre du rante la inducción anestésica para dosaje basal de PTH⁵. La profilaxis antibiótica incluyó cefalotina 1 gramo.

Decidimos colocar un trocar central horizontal de 5 mm y dos trocares laterales de 5 mm, utilizando una óptica laparoscópica de 5 mm, para permitir un mayor campo quirúrgico y la extracción de la pieza por dicho puerto (Fig. 1 A-B).

Figura 1 A. Delimitación de las incisiones para el abordaje vestibular inferior. B. Posicionamiento del paciente y colocación de los trocares 

Una vez colocados los trocares, se insufla CO₂ con una presión de 6 mm Hg. Luego se fija punto tractor a nivel cutáneo en la región cervical anterior⁶.

Se realiza el tallado del tejido celular subcutáneo con electrocauterio sobre la musculatura pretiroidea⁷.

Luego se realiza la apertura del rafe medio con electrocauterio y lateralización de la musculatura preti roidea, la cual se retrae lateralmente con punto de seda, que se exterioriza a piel⁸. Disección con maniobras ro mas y acceso al espacio traqueoesofágico, obteniendo una visión medial de la vaina carotídea. Continuando con la disección se inspeccionan las glándulas paratiroi des, liberándolas del polo tiroideo. Se localiza el nervio laríngeo recurrente con neuromonitoreo. Procedemos a identificar la glándula paratiroides afectada, que ‒ por lo general‒ se encuentra aumentada de tamaño. Ectomía de esta con pinza de alta energía y extracción a través del puerto de trabajo o de un endobag, si la glándula es de mayor tamaño (Fig. 2). Se envía la pieza a congelación con anatomopatólogo. A los 15 minutos posteriores a la ectomía glandular se realiza un dosaje de PTH, la cual deberá expresar al menos un descenso del 50% por sobre el nivel basal preoperatorio. En los casos de hiperplasia paratiroidea se deberán examinar las glándulas paratiroides de manera bilateral, con la misma técnica del lado contralateral. Control estricto de hemostasia. Cierre de mucosa con puntos separa dos de Vicryl^®.

Figura 2 Caso clínico N° 1: exéresis de adenoma paratiroideo superior izquier do con pinza de alta energía 

Discusión

Comprendimos la necesidad de explicar al pa ciente el desarrollo de esta nueva técnica, con sus ven tajas y posibles complicaciones.

Observamos que los pacientes con adenomas paratiroideos únicos con abordaje unilateral han pre sentado un menor tiempo quirúrgico, con evolución posoperatoria más favorable que aquellos con explor ación bilateral por hiperplasia paratiroidea.

Se deberá sospechar una lesión inadvertida de la vía digestiva en todo paciente que evolucione con fiebre y/o débito salival por el sitio quirúrgico. El diagnóstico se confirmará con estudios por imágenes y se deberá establecer un plan de fístula digestiva hasta lograr su cierre espontáneo. Si la evolución del paciente no es favorable, podría ser necesario realizar una ex ploración del sitio quirúrgico.

Poco es lo que se conoce hasta el momento, según los informes, con respecto a la indicación de cirugías transorales y glándulas de ubicación ectópica.

Conclusiones

La técnica TOEPVA requiere una amplia curva de aprendizaje. Pero podría ser un método seguro y reproducible, con resultados estéticos favorables⁹. Creemos que debe aplicarse a casos seleccionados con anatomía favorable tanto para el abordaje vestibular como en la ubicación normotópica de las glándulas, que es la principal limitante.

Se necesitarán estudios con mayor número de casos y resultados a largo plazo para valorar el costo-efectividad, situaciones particulares y manejo de las posibles complicaciones.