Introducción

La resección pancreática distal asociada o no a esplenectomía es una técnica quirúrgica que se utili za para el abordaje de lesiones traumáticas, benignas y malignas, de la glándula pancreática izquierda. La por ción derecha (cabeza) e izquierda (cuerpo y cola) están divididas, a nivel del cuello y por detrás de él, por el eje venoso mesentérico-portal¹; gracias a esta división es posible realizar distintos tipos de técnicas quirúrgicas dependiendo de la localización de la lesión y la sospe cha de benignidad o malignidad.

En los últimos años, la indicación de abordaje quirúrgico laparoscópico del páncreas ha ido en aumen to debido al incremento en el diagnóstico de lesiones pancreáticas incidentales secundario al mayor número de estudios de imágenes que se realizan actualmente².

El objetivo de este trabajo es analizar los resul tados documentados de la experiencia en esplenopan createctomías distales laparoscópicas del sector de Ci rugía Hepatobiliopancreática (HPB) de nuestro hospital, a fin de evaluar los resultados y beneficios obtenidos.

Materiales y métodos

Se realizó estudio retrospectivo, observacio nal, obtenido de la base de datos de historias clínicas de 17 pacientes intervenidos en el sector de Cirugía HPB del Hospital Miliar Central de Buenos Aires, desde el año 2015 hasta el año 2020. Se analizaron las siguien tes variables: demográficas, antecedentes personales, motivo de consulta, clasificación de estado físico ASA (American Society of Anesthesiologists)³, diagnóstico preoperatorio y anatomopatológico, tamaño tumoral, tipo de procedimiento y nivel de sección pancreática, tiempo quirúrgico, tasa de conversión, días en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y estancia hospitalaria (desde el ingreso hasta el alta hospitalaria). Se considera rein ternación el ingreso de los pacientes dentro de los 30 días del alta hospitalaria. Se tuvieron en cuenta tipo de alimentación y complicaciones posquirúrgicas según la clasificación modificada de Clavien-Dindo⁴. Para la defi nición y clasificación de fístula pancreática posoperato ria se siguieron las recomendaciones de la actualización de 2016 del International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPS)⁵. Para este análisis se utilizó el progra ma informático Excel^®. Técnica quirúrgica: paciente en decúbito dorsal con piernas abiertas y lateralización derecha. Neumoperitoneo con aguja de Veress supraum bilical. Colocación de trocar 1 de 12 mm supraumbilical en línea media. Bajo visión directa laparoscópica, trocar 2 subcostal izquierdo sobre línea medioclavicular de 12 mm, trocar 3 subcostal derecho sobre línea hemicla vicular de 5 mm, trocar 4 flanco izquierdo sobre línea axilar anterior de 5 mm. Laparoscopia exploradora. Se accedió a transcavidad de los epiplones mediante apertura de epiplón mayor con sellador vascular hasta vasos cortos. Pexiado gástrico con punto extracorpóreo de nailon 2.0. Descenso de ángulo esplénico del colon. Disección de borde inferior pancreático desde el cuello (vena mesentérica superior) hasta la cola permitiendo la movilización de la glándula. Ecografía intraoperatoria con transductor laparoscópico de alta frecuencia evi denciando lesión y límites macroscópicos de resección. Se disecaron, identificaron y reparon arteria y vena es plénica a nivel del cuello pancreático. Sección de am bas estructuras con suturas mecánicas vasculares de 45 mm (triple línea de sutura roticulada). Se realizó tuneli zación pancreática por debajo del cuello con cinta hile ra. Nueva ecografía intraoperatoria previa transección pancreática con sutura mecánica de 60 mm (triple línea de sutura roticulada). La disección continuó de medial a lateral. Liberación de ligamentos esplénicos. Ectomía de pieza quirúrgica en bolsa laparoscópica por incisión suprapúbica de tipo Pfannestiel utilizando retractor de heridas. En todos los pacientes se dejaron 2 drenajes (al lecho pancreático y lecho esplénico).

Resultados

Durante el período de estudio se abordaron quirúrgicamente 17 pacientes con indicación de pan createctomía distal. El 47,10% fueron hombres (n=8) y el 52,90% mujeres (n=9), con una media de edad de 57 años (rango, 27-78). El 52,94% de los pacientes se cla sificaron como ASA 3 y el 47,05% como ASA 2 (Tabla 1). Entre los antecedentes personales, los más frecuentes fueron: cirugías previas (88,23%), hipertensión arte rial y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (29,41%); los datos se resumen en la figura 1.

Los motivos de consulta fueron: incidentaloma 52,94% (n=9), dolor abdominal 48,06% (n=8), pérdida de peso 11,76%, distensión abdominal 5,88% y consti pación 5,88%. Los estudios de hallazgo más frecuentes fueron la ecografía abdominal y la tomografía mul ticorte (multislice) computarizada con contraste, los cuales se complemetaron con resonancia magnética con gadolinio, Scan dinámico de páncreas, colangior resonancia magnética, laboratorio con marcadores tu morales y tomografía por emisión de positrones (PET-TC) (ante sospecha de patología maligna).

Entre los diagnósticos preoperatorios: 47,06% neoplasia quística mucinosa (NQM) (n=8), 17,66% tu mor neuroendocrino (TNE) (n=3), 11,76% neoplasia quística serosa (NQS) (n=2) (se realiza intervención quirúrgica por tamaño y sintomatología), 11,76% tu mor maligno (n=2), 5,88% neoplasia papilar mucinosa (NPM) (n=1) y 5,88% pseudoquiste pancreático (n=1). Los datos comparativos con el diagnóstico posquirúrgico anatomopatológico están representados en la tabla 2. El tamaño tumoral promedio fue de 4,26 cm (rango 2-10 cm). Afectación de otros órganos: en 1 paciente se observó trombosis de vena esplénica en los estudios de estadificación prequirúrgicos.

De 17 pacientes con indicación quirúrgica, 13 fueron abordados mediante esplenopancreatectomías distales laparoscópicas y 4 lo fueron por abordaje con vencional. Los criterios de indicación de cirugía lapa roscópica se basaron en que no existiera contigüidad entre la lesión pancreática y el eje venoso mesentérico portal, y la ausencia de extensión de la lesión extrapan creática en patología maligna. Se consideró también el tamaño tumoral, la ubicación distal y la experien cia del cirujano. En los 4 pacientes que se abordaron de manera convencional, los criterios de exclusión de laparoscopia fueron: trombosis tumoral de eje venoso mesentérico portal, tamaño tumoral y antecedentes de cirugías abdominales previas. Entre los pacientes inter venidos, la tasa de indicación de laparoscopia fue del 76,47%.

De las 13 esplenopancreatectomías distales laparoscópicas, la tasa de conversión fue del 23,08% (n=3) (véase Tabla 1). Se decidió conversión quirúrgi ca por sangrado intraoperatorio (n=2) y dificultad en la disección pancreática (n=1). Se asoció suprarrenelec tomía parcial izquierda por infiltración tumoral en 1 paciente y colecistectomía videolaparoscópica por pa tología litiásica en 5 pacientes.

La media del tiempo operatorio fue de 270 mi nutos (se detallan en Tabla 1). La sección pancreática fue realizada en 14 pacientes a nivel del cuello y en 3 pacientes a nivel del cuerpo. La estadía hospitalaria promedio fue de 7,41 días (véase Tabla 1). En nuestro Servicio, este tipo de intervenciones tiene como pro tocolo el pase a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) para monitorización estricta posoperatoria, siendo la media de internación en este Servicio de 2,52 días (rango 1-8). Al total de los pacientes se le inició alimentación por vía oral temprana (48 horas).

Las complicaciones observadas en nuestra se rie fueron subdivididas en menores (Grados I y II) y ma yores (Grados IIIa y b, IVa y b y V)⁴ (Tabla 3). Presenta mos 2 de Grado I que fueron fugas bioquímicas que no prolongaron la estadía hospitalaria ni tuvieron reper cusión clínica; de Grado II 2 hemorragias (con requeri miento de transfusión), 4 hiperglucemias (tratadas con insulina), 3 neumonías intrahospitalarias (tratamiento antibiótico de amplio espectro), 1 íleo posquirúrgico (colocación de sonda nasogástrica descompresiva), 2 fístulas de tipo B (tratamiento con octreotide, nutrición parenteral y permanencia de drenajes) y 1 infección de sitio quirúrgico (rotación de esquema antibiótico ini cial). Por último, de grado IIIa, 1 fístula de tipo B (dre naje percutáneo bajo guía tomográfica) y 1 colección abdominal (drenaje percutáneo ecoguiado) (Tabla 4). En los casos de fugas y fístulas pancreáticas se realizó análisis fisicoquímico del líquido del drenaje registrán dose valores superiores a 3 veces el valor normal de amilasa sérica⁵. Presentamos dos reinternaciones por las complicaciones de Grado IIIa mencionadas previa mente. En nuestra serie no se informaron casos de mortalidad ni reoperaciones.

Discusión

En este análisis sobre la experiencia quirúrgica de nuestro Servicio concluimos que la técnica laparos cópica es un abordaje seguro y eficaz para patología benigna y maligna en casos debidamente selecciona dos, basándose en una exhaustiva estadificación y pla nificación prequirúrgica; además se debe contemplar la experiencia del cirujano en cirugía pancreática y lapa roscopia avanzada, conclusión similar a lo expuesto en otros estudios publicados^6-10. Recientes estudios refuer zan que el abordaje laparoscópico tiende a disminuir el sangrado intraoperatorio y a acortar los tiempos de realimentación e internación^11-13.

Si bien existen técnicas con conservación es plénica y sin ella, en todos nuestros casos se incluyeron esplenectomías debido al tamaño tumoral, diagnóstico preoperatorio y seguridad en la técnica quirúrgica del equipo tratante, teniendo en cuenta la curva de apren dizaje ya que el número de pacientes de nuestra serie publicada es menor que el comparado en centros de alto volumen en patología pancreática. Tomando en consi deración lo anteriormente expuesto, la media del tiem po operatorio en nuestro trabajo (270 minutos) no fue un valor muy distante del referido en otros centros^7-9,12.

Como se expresa en la literatura, ciertos tipos de tumores tienen mayor riesgo de malignización como el cistoadenoma mucinoso, la neoplasia mucinosa in traductal y los TNE, por lo que es de elección la resec ción al momento del diagnóstico o ante su sospecha¹⁴. En el estudio anatomopatológico, la mayoría de las le siones fueron entidades benignas, coincidiendo con los porcentajes de otras series^7,6,12, y en aquellas de etio logía maligna se logró una adecuada resección onco lógica.

Con respecto a los datos obtenidos de las com plicaciones quirúrgicas, la fuga bioquímica (tipo A) y la fístula pancreática (tipo B) representan un 11,76% y 17,64%, respectivamente (no se registraron fístulas tipo C). Valor considerable si comparamos al obtenido en otras series publicadas de resecciones pancreáticas por vía laparoscópica: Marcos García Ejarque y cols. ex ponen un índice de fístulas tipo B y C del 18%, Oscar M. Mazza y cols. presentaron 23% (n=6) de fístulas grado A, 7,69% (n=2) de grado B y 7,69% (n=2) de grado C. Por último, en la publicación de Brian K. P. Goh se produje ron 41 fístulas de grado A (18%), 13 (6%) de grado B y 18 (8%) de grado C.

En la bibliografía se habla del conflicto con res pecto a la incidencia de fístula pancreática asociado al uso de suturas mecánicas para el cierre del muñón pan creático en la cirugía laparoscópica; sin embargo se ha demostrado que la incidencia de la fístula en la cirugía convencional llega a cifras elevadas (30%), por lo que no existen prácticamente grandes discrepancias^15,16. Asimismo, con respecto al cierre del remanente pan creático con sutura mecánica o manual y su asociación con posterior fístula, no encuentran diferencias significativas entre los distintos abordajes quirúrgicos del mu ñón pancreático y el riesgo de fístula^17-19,1,20. En nues tra serie tampoco obtuvimos resultados discordantes comparando la transección pancreática con sutura mecánica y las realizadas con sutura mecánica y poste rior refuerzo. La tasa de morbilidad fue similar a otras publicadas.