Ha sido muy agradable leer un trabajo tan prolijamente presentado y claro. Fruto de mi conocimiento en el tema trauma obtenido en el Hospital de Urgencias de Córdoba es que me atrevo a realizar los siguientes aportes. Coincido en que la laparoscopia diagnóstica es una prueba útil para pacientes con trauma abdominal y evita un número importante de laparotomías exploradoras innecesarias. Como bien han señalado los autores, esta es una práctica atractiva e interesante en cualquier centro de trauma con residentes en formación, ya que son de una complejidad intermedia tanto la exploración del abdomen como la resolución laparoscópica de lesiones diafragmáticas, gástricas o intestinales. La evaluación y el manejo del trauma abdominal han presentado cambios significativos en las últimas décadas. Los métodos diagnósticos en este tipo de lesiones han evolucionado con el desarrollo de nuevos conceptos y avances tecnológicos logrados en los últimos veinte años. Por lo tanto, es importante definir algunos parámetros para indicar una laparoscopia en paciente con trauma abdominal.

Es cierto que ha perdido cierta vigencia y utilidad en nuestro medio para el diagnóstico de lesiones intraabdominales en trauma, tanto de manera electiva como de urgencia en razón del avance tecnológico de los últimos equipos de reconstrucción tomográficos, teniendo en cuenta además que es una práctica invasiva no exenta de complicaciones. Sin embargo, no deja de ser un gran complemento con el que contamos en la actualidad. Si se quiere reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con trauma abdominal penetrante, es prioridad la determinación rápida y precisa de la penetración peritoneal y la identificación de la necesidad de cirugía. En este contexto, la laparoscopia puede tener un impacto importante en la tasa de laparotomías negativas o no terapéuticas. En nuestra experiencia, en el traumatismo abdominal abierto, la laparoscopia diagnóstica fue indicada con mayor frecuencia que en el trauma cerrado, lo que coincide con la mayoría de las publicaciones sobre el tema. La importancia de un estado hemodinámico estable ha sido reseñada por todos los autores para indicarla en pacientes con trauma penetrante.

Si bien el empleo de la laparoscopia ha demostrado ser seguro, rápido y altamente sensible para la evaluación del trauma penetrante, con las ventajas propias de la laparoscopia con respecto a la cirugía abierta (menor tasa de infección del sitio quirúrgico, menor tasa de infección respiratoria, mejor control del dolor y menor estancia hospitalaria) como fue analizado en este trabajo, en el caso del trauma abdominal cerrado aún es motivo de controversia en la literatura, pero lo consideramos de gran utilidad en nuestro hospital. Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado y con estudios diagnósticos no concluyentes de lesión orgánica son una indicación clara para una laparoscopia diagnóstica. En algunos, la investigación resulta negativa pero se evita realizar una laparotomía y, en muchos casos, se demuestra un hemoperitoneo de ligera cuantía causado por desgarro mesentérico, que es reparado por laparoscopia asociado en algunas circunstancias con sufrimiento intestinal. Asimismo, los pacientes que más se podrían beneficiar del abordaje laparoscópico en el trauma cerrado serían los que presentan la sospecha de lesión de víscera hueca, sospecha de lesiones diafragmáticas, el fallo tras el manejo conservador, o pacientes con líquido libre aislado y deterioro clínico.

Con la posibilidad de otras modalidades terapéuticas, como la angioembolización, o los avances en las pruebas de imagen que han aumentado su precisión diagnóstica, el manejo conservador constituye la estrategia de elección en el trauma cerrado. El manejo no quirúrgico (TNO) del traumatismo abdominal cerrado es mandatorio y se ha vuelto cada vez más común en pacientes hemodinámicamente estables y sin lesiones con indicación quirúrgica. Hay complicaciones conocidas de TNO por líquido intraabdominal no drenado, incluidas hemorragia y bilirragia, que requieren una operación diferida, más frecuentemente en lesiones hepáticas. Por lo tanto, la laparoscopia se puede considerar como parte del plan de gestión general, en lugar de un fallo del TNO. La laparoscopia es beneficiosa en pacientes con trauma abdominal cerrado después de TNO con mejoría en los síntomas, características de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y una posible reducción en la duración de la estancia hospitalaria.

La laparoscopia aún desempeña un papel minoritario en los pacientes con trauma, aunque debe considerarse su utilidad diagnóstica y terapéutica en casos seleccionados. Asimismo está ampliamente extendido su empleo como diagnóstico de la violación del peritoneo en un traumatismo abdominal penetrante en pacientes hemodinámicamente estables, para la evaluación y reparación del diafragma en heridas toracoabdominales izquierdas, o en la exploración de hallazgos equívocos en la tomografía. La realización de una laparoscopia diagnóstica en el paciente de trauma debe ser llevada a cabo por cirujanos con experiencia en el manejo del paciente politraumatizado, así como en la cirugía laparoscópica.