Introducción

Trauma se define como el daño que sufren los tejidos y órganos por acción de una energía que puede actuar en forma aguda o crónica¹. El trauma maxilofacial corresponde a todas las lesiones de origen traumático que afectan al macizo facial, determinado por los tercios superior, medio e inferior del rostro. En la actualidad representa uno de los problemas de salud más importantes en el mundo. Debido a su alta gravedad y complejidad, estas lesiones a menudo se asocian a una alta morbilidad, pérdida de función y a un alto costo estético, social y económico^2-4. En los principios básicos del tratamiento de fracturas se incluyen: la reducción de los fragmentos óseos, la fijación y el control de complicaciones posoperatorias⁵. Los objetivos son obtener una fijación completa y estable, proteger los órganos alojados en la cara, conservar los contornos y relieves craneofaciales, recuperar la oclusión dentaria y la función articular previa a la lesión⁶. El propósito de este trabajo es analizar la experiencia de las intervenciones realizadas en pacientes con fracturas maxilofaciales y el posterior manejo de sus complicaciones.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional de la base de datos de historias clínicas de 205 pacientes con diagnóstico de fractura maxilofacial, que cursaron internación por Cirugía de cabeza y cuello, en el sector de Cirugía General del Hospital Miliar Central de Buenos Aires, desde el año 2011 hasta el año 2019. Se analizaron las siguientes variables: demográficas, año de intervención, mecanismo de trauma, tipos de fracturas, tipo de procedimiento y complicaciones posquirúrgicas según la clasificación modificada de Clavien-Dindo⁷. Se considera reinternación el ingreso de los pacientes dentro de los 30 días del alta hospitalaria. Acorde con nuestra técnica quirúrgica, los abordajes mayormente utilizados fueron: coronal y ciliar externo para tercio superior; subciliar para fracturas de piso de órbita; vestibular superior para tercio medio y vestibular inferior para cuerpo de mandíbula. En la mayoría de las fracturas de cuerpo, ángulo y rama ascendente de mandíbula se utilizó el abordaje de Risdon. Para este análisis se empleó el programa informático Excel^®.

Resultados

Del análisis de este estudio de 205 pacientes, el sexo masculino constituyó el mayor número de los casos de fractura maxilofacial correspondiente al 81,46% (n =167). Dentro de la distribución etaria que se encuentra graficada en la figura 1, el rango más afectado osciló entre los 21 y 30 años con el 38,54% (n:79); lo sigue el rango menor de 20 años con un 14,15% (n:29).

Figura 1 Rango etario en años 

Tabla 1 Clasificación de fracturas faciales según tipo y frecuencia 

Los tipos de fracturas faciales y su frecuencia se encuentran detallados en la Tabla 1, subdivididos en panfaciales 12,2% (n: 25) (Fig. 2f) (que abarcan más de un tercio facial), tercio superior 1,46% (n:3), tercio medio 72,2% (n:148) y tercio inferior 14,15% (n:29). Dentro del tercio superior, el 66,67% (n:2) fueron fracturas del seno frontal asociadas al hueso frontal (Fig. 2e). En el tercio medio, las fracturas más frecuentes fueron las combinadas en un 54,73% (n:81) seguidas de las fracturas de piso de órbita aisladas en un 27,7% (n:41) (Fig. 2b). Por último, en el tercio inferior, las más frecuentes fueron las fracturas complejas en el 34,48% (n:10) (Fig. 2c), seguidas por las múltiples con el 24,14% (n: 7) y rama ascendente de la mandíbula 17,24% (n:5).

Figura 2 Fracturas de macizo facial por tomografía computarizada multislice (TCMS). A: Corte axial. Fractura de la pared anterior con ocupación del seno maxilar izquierdo. B: Corte coronal. Fractura del piso de la órbita derecha con protrusión de grasa orbitaria hacia el seno maxilar homolateral. C. TCMS tridimensional. Fracturas múltiples del maxilar inferior. D: Corte axial. Fractura parasinfisaria izquierda desplazada del maxilar inferior. E: TCMS tridimensional. Fractura seno maxilar superior derecho. F: Corte coronal. Fractura pared lateral seno maxilar y rama ascendente del maxilar inferior izquierdo no desplazada 

Los mecanismos de trauma según orden de frecuencia fueron: accidente de tránsito 56,1% (n:115), traumatismo contuso 27,32% (n:56), caída de propia altura 15,12% (n:31) y herida por arma de fuego 1,46% (n:3). En la tabla 2 se desarrolla la relación encontrada entre el tipo de fractura facial y su mecanismo de trauma. Solo en 6 pacientes se decidió tratamiento no operatorio (2,92%). En 199 pacientes (97,07%) se realizó tratamiento quirúrgico mediante reconstrucción con miniplacas de titanio más tornillos en un 95,48%, reconstrucción con malla de titanio más tornillos y utilización de material osteoconductor en un 80,9% (Fig. 3).

Tabla 2 Asociación de tipo de fractura y mecanismo de trauma 

Figura 3 Tratamiento de fracturas maxilofaciales. A: Fijación intermaxilar con tornillos IMF (intermaxillary fixation). B: Reconstrucción de fractura de cuerpo mandibular derecho con miniplaca de titanio y tornillos. C: Reconstrucción de fractura de ángulo mandibular derecho con miniplaca de titanio y tornillos. D: Reconstrucción de fractura de piso de órbita derecha con miniplaca y malla de titanio con tornillos. E: Reconstrucción de fractura múltiple de maxilar inferior con miniplacas de titanio más tornillos. 

Con respecto a las complicaciones posquirúrgicas, siguiendo la clasificación de Clavien- Dindo modificada, se presentó un índice de complicaciones del 11,56% (n:23), entre las cuales se detallan; el 8,54% (n:17) fueron tipo I (seroma n:2, edema n:4, dolor n:3, diplopía transitoria n:1, parestesia temporal n:4, y ectropión n:3), el 0,5% (n: 1) fueron tipo II (correspondiente a 1 caso de fístula con cierre espontáneo) y el 2,52% (n:5) fueron IIIb (fístula persistente n:2 y rechazo de material protésico n:3). No se observaron complicaciones tipos IV o V.

Discusión

Los resultados obtenidos en este trabajo muestran que el mayor porcentaje de traumatismo maxilofacial se presentó en hombres y el rango etario más frecuentemente afectado osciló entre los 21 y 30 años, seguido de menores de 20 años y entre 31-40 años. Luego observamos que, a mayor edad, la incidencia de fracturas faciales disminuye. Estos rangos etarios y distribución de género son similares a los resultados de otros estudios publicados^8-12,4,13.

En la actualidad, la tomografía computarizada es el procedimiento de referencia (gold standard) para la evaluación de fracturas faciales, mientras que la extensión de lesiones a otros tejidos permite caracterizarlas por diferentes criterios e identificar posibles causas de complicaciones¹⁴. La epidemiología de las fracturas faciales varía en tipo, gravedad y causa según la población de estudio^9,12.

Dentro del orden de frecuencia en nuestro trabajo, el tercio medio fue el primero; lo mismo se ha observado en otros trabajos publicados^9,15,11. Observamos que las fracturas combinadas alcanzaron el mayor porcentaje, seguidas de las fracturas de piso de órbita aisladas; esto se debe a que, en general, debido a la anatomía de la región, es común que se asocien a fracturas maxilares, cigomáticas o nasales¹⁶. Uno de los primeros mecanismos de fractura orbitaria fue descripto en el año 1943 por Pfeiffer (“blow out), quien afirma que la fuerza del impacto recibido por el globo ocular es transmitida por este a las paredes de la órbita, fracturando los huesos más delicados como el piso de la órbita. En los casos menos graves, se fractura la porción posterior, y, en las más graves, todo el piso está fracturado¹⁷. Es común la presencia de un nivel aire-líquido o la ocupación completa del seno maxilar y la protrusión de grasa (signo de la gota o de la lágrima), que pueden comprometer también los músculos recto inferior y oblicuo menor y asociarse a diplopía. Con menor frecuencia, los fragmentos fracturarios se desplazan dentro de la órbita, lo que se denomina fractura “blow in”¹⁶. El tercio inferior fue el segundo en frecuencia; este resultado difiere del de otros trabajos publicados en los cuales el tercio inferior fue el más afectado^18-23,13. Y, por último, el tercio superior con 1,46% (n:3).

En nuestro trabajo, el factor etiológico más común fue el accidente de tránsito en todas las categorías de fracturas, principalmente en los grupos etarios de 21-30 años y menor de 20 años. Esto puede explicarse debido a que tales grupos realizan actividades de mayor riesgo, utilizan principalmente transporte vehicular y participan mayormente de actividades nocturnas. Estos datos estadísticos fueron similares a los que aparecen en otros trabajos publicados^{18,8,9,24,11,16,13}. Un trabajo reciente de investigación original internacional concluye que la causa de lesiones varía por región geográfica y sexo; la causa más frecuente es la caída de la propia altura, seguida del golpe contuso por violencia física²⁵.

En los pacientes intervenidos se utilizaron miniplacas o malla con tornillos de titanio, o ambos elementos, asociados o no a material osteoconductor. El material de síntesis, construido de titanio es insoluble en el organismo, altamente resistente a la corrosión, inerte y biocompatible⁶.

En cuanto a las complicaciones, en nuestra serie solo 23 pacientes (11,56%) presentaron alguna complicación; el mayor porcentaje (8,54%, n:17) fueron leves (grado I), seguido de un 2,52% (n:5) de grado IIIb (fístula y rechazo de material protésico), que requirieron nuevas intervenciones quirúrgicas. Dentro de esta última categoría, en 4 pacientes se observó que el mecanismo de trauma fue accidente de tránsito con rango etario entre 21 y 50 años, mientras que en el paciente restante, el mecanismo de trauma fue golpe contuso con un rango etario de 71-80 años. De las diversas complicaciones que pueden desarrollarse en el tratamiento de fracturas, las que se presentaron con mayor frecuencia fueron las infecciones en la región de la fractura y su consecuente evolución a fístula y el rechazo de material protésico²⁶. Esto refuerza lo anteriormente expuesto relacionado con que los accidentes de tránsito fueron la causa más prevalente y pueden considerarse como heridas contaminadas, por lo tanto, más complejas tanto en su tratamiento como en la evolución posoperatoria. En nuestro trabajo no se evidenciaron complicaciones graves o muertes, ni reinternaciones.

Conclusión

Según nuestra serie, la mayoría de los pacientes fueron hombres jóvenes y la causa más frecuente fue el accidente de tránsito, siendo el tercio medio el más afectado en este estudio. El tratamiento quirúrgico, en su mayoría, mediante reducción abierta y fijación con material de osteosíntesis de titanio, es un procedimiento eficaz, seguro y fiable, que permite restablecer la funcionalidad previa al traumatismo en la mayor cantidad de pacientes, con un índice muy bajo de complicaciones posoperatorias y reintervenciones quirúrgicas.