Introducción

El traumatismo es un problema de salud global y la causa de muerte más frecuente en personas jóvenes. El abordaje históricamente utilizado para pacientes con traumatismos abdominales es la laparotomía. Con este criterio se realizan muchas laparotomías negativas (en casos donde se constata indemnidad del peritoneo) y laparotomías no terapéuticas (donde hay lesión del peritoneo y alguna lesión intraabdominal que no requiera tratamiento)¹.

Estas laparotomías tienen una alta tasa de morbimortalidad. En algunas series publicadas, la mortalidad llega al 5% y la morbilidad al 20%². Las complicaciones más frecuentes son: infección de herida quirúrgica, evisceración, íleo posoperatorio, neumonía por broncoaspiración o intrahospitalaria, trombosis venosa profunda y eventraciones alejadas³. Otro punto para tener en cuenta es que la laparotomía exploratoria negativa conlleva una mayor estancia hospitalaria y mayor tiempo de reinserción social y laboral del paciente. En pos de mejorar las cifras de morbimortalidad se han planteado diferentes estrategias para evaluar heridas penetrantes, como la exploración local de la herida^4,5, la tomografía computarizada⁶ y la observación del paciente con múltiples revaluaciones. La laparoscopia se agrega a esta serie de métodos, como una alternativa aceptable para pacientes estables hemodinámicamente (presión sistólica mayor de 90 mm Hg) y heridos por traumatismos abiertos^7,8.

La laparoscopia, en general, ha demostrado numerosas ventajas sobre la cirugía abierta. Por ejemplo, menor dolor posoperatorio, menor estadía hospitalaria, menor íleo posoperatorio, mejores resultados cosméticos, recuperación más rápida y reinserción laboral más temprana⁹.

Una de las principales desventajas de la laparoscopia aplicada al trauma informada inicialmente en la bibliografía es la posibilidad de una lesión inadvertida¹⁰. Esto ha disminuido en los últimos años, por los avances en el conocimiento de la laparoscopia y el instrumental. Generalmente, estas lesiones inadvertidas se encontraban en hígado, pared posterior de estómago, duodeno, intestino delgado, vejiga, ángulo esplénico y borde mesentérico del colon. La laparoscopia puede realizarse para cribado (screening), diagnóstica y terapéutica. En el screening, lo que se detecta es si la herida de arma blanca o de fuego penetra el peritoneo. En la diagnóstica, además de lo explicado previamente, se constatan todas las lesiones intraabdominales¹¹. Se debe realizar una semiología de cavidad sistematizada, de todos los cuadrantes del abdomen^12,13. Tiene una excelente sensibilidad para determinar la necesidad de una laparotomía terapéutica y puede ayudarnos a elegir el lugar de dicha incisión. La tasa de conversión descripta en la bibliografía mundial varía entre un 20 y 40%^14-16. Por último, en la laparoscopia terapéutica, se reparan las lesiones halladas, sin realizar una laparotomía¹⁷. El órgano más comúnmente reparado durante las laparoscopias terapéuticas es el diafragma⁸, seguido por el intestino delgado, generalmente con lesiones únicas^19,20.

La videolaparoscopia está indicada en pacientes hemodinámicamente estables, que no tengan indicación de laparotomía exploratoria (inestabilidad hemodinámica, peritonitis difusa, evisceración)²¹. El traumatismo encefalocraneano, el trauma de tórax grave y el embarazo son situaciones limitantes para aplicar este método. Las posibles complicaciones del método son: cambios fisiológicos por el neumoperitoneo; complicaciones relacionadas con el ingreso; enfisema subcutáneo; neumotórax; embolia gaseosa; lesiones diafragmáticas, vasculares, del epiplón, intestino o vejiga, y eventraciones del sitio de los puertos²⁸. Estas se hallan en disminución debido a la mejora constante del material y los equipos y a la curva de aprendizaje de los profesionales. El objetivo de este trabajo es describir nuestra experiencia en laparoscopia en trauma durante un período de 4 años, tanto diagnóstica como terapéutica, y evaluar su utilidad.

Material y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas y protocolos operatorios, de pacientes que ingresaron con traumatismos abiertos de abdomen desde enero del año 2016 hasta enero de 2020, hemodinámicamente estables, que fueron operados por laparoscopia. De dichos pacientes se evaluaron los siguientes ítems:

▪ Tipo de traumatismo abierto (heridas de arma de fuego y blanca)

▪ Exploración de la herida

▪ Solicitud de TC previa a la cirugía

▪ Procedimiento diagnóstico o terapéutico

▪ Hallazgos intraoperatorios

▪ Tasa de conversión

▪ Tamaño de la laparotomía

▪ Tiempo operatorio

▪ Complicaciones posoperatorias, según la escala de Claiven-Dindo

▪ Días de internación

Procedimiento

Paciente en decúbito dorsal, anestesia general. Fijación a la camilla de los muslos y con hombreras, para poder movilizar al paciente y explorar todos los cuadrantes del abdomen. En todos los pacientes se utilizó un trocar óptico en el ombligo y al menos dos trocares operadores en ambos flancos, como se observa en la figura 1. En algunos casos, su ubicación varió, según dónde se encontraba la lesión primaria. Además, en algunos de los pacientes que ingresaron por heridas de arma blanca, estas se utilizaron para colocación de los trocares.

Figura 1 Colocación de los trócares 

Se realizó la aspiración de hemoperitoneo o líquido intestinal. Se implementó una semiología de cavidad sistematizada, comenzando por el hipocondrio derecho y continuando según la dirección de las agujas del reloj. Para revisar el intestino delgado, se utilizaron dos pinzas atraumáticas, desde el asa fija hasta la válvula ileocecal. Se exploró sistemáticamente la transcavidad de los epiplones, en busca de lesiones duodenopancreáticas y en cara posterior de estómago. En los casos en que el colon estaba en proyección de la herida, se lo movilizó completamente. Las cirugías continuaron según los hallazgos encontrados Se realizó el cierre por planos de los puertos y heridas.

Resultados

Durante un período de 4 años (desde enero del año 2016 hasta enero de 2020), se operaron en nuestro Servicio 540 pacientes por traumatismos abiertos de abdomen, de los cuales 28, que corresponden al 5,2%, fueron abordados por videolaparoscopia. Veintisiete (27) fueron pacientes masculinos, lo que representa el 96% del total de la muestra. Con respecto a la edad, la mediana fue de 27 años, con un rango de 15 a 66 años. Del total, 17 corresponden a pacientes que ingresaron por herida de arma blanca (60%) y 11 por herida de arma de fuego. Las localizaciones de dichas lesiones se describen en la tabla 1.

Tabla 1 Localización de las lesiones 

A su vez, ingresaron dos pacientes con evisceración de intestino delgado a través de la herida de arma blanca. Durante el examen físico se realizó la exploración con anestesia local de las heridas de arma blanca en 10 pacientes, todos con lesión de la aponeurosis. Sin embargo, en la videolaparoscopia de todos ellos, se constató que solo 7 tenían heridas penetrantes en el abdomen. Si no se hubiera utilizado la laparoscopia, estos pacientes hubieran pasado por laparotomías exploratorias innecesarias. Se solicitó TC de ingreso a 16 pacientes. En 11 de ellas se informó que las heridas eran penetrantes en el abdomen. De esos 11 pacientes, en 9 se constató que se trataba de heridas penetrantes. Es decir que 2 pacientes se ahorraron una laparotomía exploratoria negativa. Los procedimientos realizados se muestran en la figura 2.

Figura 2 Resultados, procedimientos realizados 

De los 28 casos, en 9 pacientes las laparoscopias resultaron negativas, ya que se constató indemnidad del peritoneo parietal durante el procedimiento. Del resto, 14 fueron diagnósticas y 5 terapéuticas. De las 14 diagnósticas, 5 demostraron lesiones que no requirieron tratamiento, como por ejemplo una lesión del ligamento redondo o del mesocolon derecho sin sangrado activo. El resto, por el tipo de lesión diagnosticada durante la laparoscopia, se decidió convertir a una laparotomía para repararlas. La tasa de conversión fue de 32% (9 pacientes), disminuyendo la longitud de la laparotomía (entre 4 y 8 cm) y realizándola en un sitio del abdomen acorde con las lesiones encontradas por laparoscopia. Solo un paciente requirió una laparotomía supraumbilical e infraumbilical (lesión de vena cava inferior). Considerando los pacientes que tuvieron laparoscopias negativas, en los que se hallaron lesiones que no requirieron tratamiento y los que recibieron laparoscopas terapéuticas, el 68% (19) fueron abordados completamente por laparoscopia, evitándose la clásica laparotomía xifopubiana utilizada en trauma. Las lesiones halladas están desarrolladas en la tabla 2.

Tabla 2 Lesiones halladas en el intraoperatorio 

Durante las laparoscopias terapéuticas, los procedimientos realizados fueron:

▪ Suturas diafragmáticas

▪ Gastrorrafias

▪ Hemostasia hepática

▪ Colostomía a cabos divorciados, por lesiones de recto extraperitoneal y del canal anal.

Dos pacientes ingresaron con evisceración de intestino delgado, que se exploró por la herida y el resto del intestino por videolaparoscopia. Uno de ellos solo tenía lesión de colon transverso que se suturó a través de la herida de arma blanca (evitándose la laparotomía) y en el otro se constató un hematoma retroperitoneal en zona 1, que requirió laparotomía inmediata. El tiempo operatorio varió de 1 a 3 horas y media en el caso que requirió laparotomía y sutura de vena cava y de múltiples lesiones de intestino delgado. Con respecto a las complicaciones posoperatorias (Tabla 3), hubo un caso de lesión inadvertida del colon derecho en un paciente que ingresó con una herida de arma blanca a nivel del flanco derecho, que requirió una nueva cirugía (STROC III B).

Tabla 3 Complicaciones posoperatorias 

Además, dos pacientes con laceraciones hepáticas presentaron fuga biliar. Uno de ellos se trató con por un drenaje de cavidad y se agotó espontáneamente, sin requerir papilotomía endoscópica ni otra terapéutica (STROC I). El otro paciente desarrolló un bilioma, que requirió su drenaje percutáneo como único tratamiento (STROC III A). No se registró mortalidad en nuestra serie. Presentaron una mediana de internación de 4 días, rango de 1 a 20 días.

Discusión

La laparoscopia otorga una rápida recuperación, con menor dolor posoperatorio y, por ende, disminuye el tiempo de estadía hospitalaria. Otro factor que contribuye a esto es que se ha descripto menor tasa de infección de herida quirúrgica, de complicaciones de la pared abdominal y de íleo posoperatorio⁹. Debemos recordar que es necesaria la estabilidad hemodinámica del paciente para realizar este abordaje.

La evisceración de órganos en traumatismos penetrantes de abdomen es un signo de penetración peritoneal y conlleva un alto riesgo de lesión intraabdominal (del 65 al 85%)²². Son más frecuentes las evisceraciones por herida de arma blanca, y los órganos que se encuentran por fuera de la cavidad abdominal son generalmente el intestino delgado y el epiplón. Antiguamente, estos pacientes tenían indicación de laparotomía de urgencia y era una contraindicación absoluta para realizar una laparoscopia. En los últimos años se han descripto casos en los que se realiza una laparoscopia diagnóstica, aun con evisceraciones a través de las heridas traumáticas. De esta forma se pueden diagnosticar lesiones, repararlas y evitar laparotomías exploratorias no terapéuticas en pacientes que no tengan lesiones intraabdominales²³.

Este abordaje se realiza cuando, a pesar de los estudios realizados en la evaluación secundaria, se sospechan lesiones que pueden no ser fácilmente detectadas por esos métodos (ecografía y tomografía). Un ejemplo de esta situación son las lesiones diafragmáticas, que pueden ser obvias (como en el caso que se evidencie en una radiografía de tórax frente la herniación del contenido abdominal en un hemitórax, mayormente izquierdo) o sutiles, difícilmente diagnosticadas por tomografía²⁴. El diagnóstico tardío de estas lesiones se asocia a un mayor riesgo de complicaciones, herniación y estrangulación de los órganos abdominales en el hemitórax. Por lo dicho anteriormente, en pacientes con sospecha de lesión diafragmática (por el mecanismo lesional y las lesiones asociadas) y que no se puede diagnosticar por métodos de imágenes, se debe realizar una laparoscopia diagnóstica. Con respecto al mecanismo lesional, puede deberse a traumatismo cerrado o abierto de abdomen. Hay que sospecharlos en heridas que pasan del tórax al abdomen, o viceversa, y en caso de que se presenten heridas toracoabdominales entre las vértebras torácicas 4 y 12^25,26. Las lesiones asociadas más frecuentes son: hígado, hemotórax o neumotórax, bazo, fractura costal, intestino delgado, riñón, estómago, etc. En caso de constatarse la lesión, se puede reparar por laparoscopia o cirugía abierta, según el estado del paciente, las lesiones asociadas y la experiencia del cirujano. Las lesiones diafragmáticas deben acompañarse con la colocación de un avenamiento pleural, en caso de que produzcan alteración hemodinámica por un neumotórax grande. En el resto de los casos se pueden reparar y drenar con un catéter²⁷.

Otra de las situaciones en las cuales la laparoscopia resulta muy beneficiosa es cuando en la TC se evidencia líquido libre sin lesión de órgano sólido ni neumoperitoneo. Puede tratarse de una lesión de mesenterio o de víscera hueca, ambas con indicación de reparación quirúrgica inmediata. Si bien el traumatismo cerrado de abdomen también puede abordarse por laparoscopia, en general son pacientes politraumatizados y presentan lesiones asociadas, motivo por el cuál se decide realizar laparotomía. Más aún, es común que ingresen con inestabilidad hemodinámica, o traumatismos encefalocraneanos, que descartan la posibilidad de realizar un abordaje laparoscópico^29,30.

Varios autores describieron una menor estadía hospitalaria en la laparoscopia exploratoria. La habilidad para descartar penetración peritoneal permite dar de alta a los pacientes, que de otro modo se quedarían en observación^31,32. Otro beneficio de la laparoscopia diagnóstica es que reduce el tamaño de la incisión en los casos en los que es necesaria una laparotomía para realizar la terapéutica de las lesiones halladas^33. Además, se disminuye la estadía hospitalaria de los pacientes que reciben una laparoscopia terapéutica. Esto coincide con la cirugía general no dirigida a tratamiento del trauma, donde los procedimientos laparoscópicos conllevan menos días de internación, una reinserción laboral más rápida y menor dolor posoperatorio⁹. A pesar de que la laparotomía se considera mundialmente la vía de abordaje en los pacientes con traumatismos abdominales, las complicaciones posoperatorias son mayores, cuanto mayor es el tamaño de la incisión en la pared abdominal, por ejemplo, las infecciones de heridas, el íleo posoperatorio y las eventraciones. Este sería un hallazgo consistente con lo que sucede en otras patologías no traumáticas, como las apendicectomías y colecistectomías. El íleo posoperatorio también es más frecuente en el caso de las laparotomías, lo cual también prolonga la estadía hospitalaria³². La exploración de las heridas de arma blanca como parte del examen físico y las tomografías no tienen el nivel de sensibilidad y especificidad requerido. Hemos mostrado en nuestra serie que hay pacientes con exploraciones y TC positivas, que luego no presentaron heridas penetrantes en el abdomen^4,6.

Una preocupación que todavía está instalada entre los cirujanos de trauma se relaciona con el tiempo operatorio en caso de una laparoscopia³⁴. Dependerá de las lesiones halladas y de la habilidad del cirujano actuante. En caso de conversión, la decisión debe tomarse rápidamente luego de la exploración inicial. Lesiones vasculares mayores, grandes hematomas retroperitoneales, deterioro clínico o lesiones muy amplias o múltiples que no son pasibles de reparación por vía laparoscópica deben obligar al cirujano a convertir rápidamente la cirugía a una exploración abierta. Es necesaria la sistematización de la semiología de cavidad para no pasar por alto ninguna lesión³³, además de programas de entrenamiento en abordaje laparoscópico del trauma, con el objetivo de tener cirujanos capacitados en técnicas videolaparoscópicas avanzadas, que puedan diagnosticar todas las lesiones intraabdominales e indicar la terapéutica adecuada a cada de una de ellas³⁵.

En caso de constatarse una lesión única, esta puede ser suturada de forma intracorpórea. Si se trata de lesiones múltiples, se debe exteriorizar por una pequeña laparotomía de 4-8 cm. También se puede realizar la incisión sobre la herida primaria, dependiendo de su localización. Por último, debemos concientizar a todo el equipo de trabajo (anestesiólogos, personal de quirófano, etc.) de que la laparoscopia debe ser aplicada en pacientes traumatizados que reúnan las características anteriormente descriptas, así como a las autoridades de la institución donde se desarrolle nuestra actividad, para poder tener disponible el equipamiento e instrumental adecuado las 24 horas. Este estudio tiene limitaciones por ser de carácter retrospectivo y descriptivo. Son necesarios más estudios de carácter prospectivo que incluyan el grupo de pacientes que ingresan por traumatismos cerrados³⁶. Los mayores beneficios demostrados fueron el menor número de laparotomías realizadas, la disminución de la longitud de la laparotomía en los casos de conversión y, en consecuencia, de la tasa de complicaciones de la herida quirúrgica y de la estancia hospitalaria³⁷.