Introducción

La reconstrucción del tránsito intestinal luego de una operación de Hartmann es un procedimiento habitualmente complejo, con una alta tasa de morbilidad, motivo por el cual muchos pacientes nunca llegan a esta instancia. La bibliografía sobre este tema no es concluyente en muchos de sus temas, por lo cual realizamos una revisión retrospectiva con el objetivo de analizar la tasa de reconstrucción después de la cirugía de Hartmann y los resultados posoperatorios en nuestra experiencia.

Material y métodos

Revisión retrospectiva de nuestra base de datos del período comprendido entre enero de 2004 y diciembre de 2020.

Resultados

En 16 años realizamos 92 operaciones de Hartmann; las causas que las motivaron fueron: 58% malignas (N40), 42% benignas (N29). El contexto en el que se las realizó fue: 52% programadas (N36) y 48% urgentes (N33). Solo 69 pacientes (75%) fueron reconstruidos y el tiempo transcurrido hasta la reconstrucción fue, en promedio, 9 meses (rango de 2 a 48).

Entre las causas por las cuales los 23 pacientes restantes no fueron reconstruidos, encontramos: 18 por enfermedad oncológica avanzada (7 de ellos murieron durante el primer año posoperatorio), 2 no aceptaron, 2 tenían edad avanzada y 1 paciente por trastornos psiquiátricos.

La edad promedio de los pacientes reconstruidos fue 58 años (rango 17 a 95); el 52% eran hombres y la distribución del riesgo quirúrgico fue la siguiente: ASA 1 36% (22), ASA 2 59% (41) y ASA 3 9% (6). La morbilidad general fue 38%. Se constataron 28 complicaciones en 26 pacientes: 7 infecciones de herida quirúrgica, 6 crisis hipertensivas, 4 filtraciones de anastomosis, 4 fistulas colocutáneas, 2 lesiones vesicales intraoperatorias, 2 estenosis de anastomosis, 1 fistula enterocutánea, 1 oclusión intestinal por bridas y 1 arritmia cardíaca.

Si ajustamos la morbilidad a los grados III y IV de la clasificación de Clavien-Dindo, esta desciende al 11,5%. Aquí se incluyen: 4 filtraciones de anastomosis, 2 estenosis de anastomosis, 1 oclusión intestinal y 1 fístula enterocutánea. Las complicaciones quirúrgicas fueron resueltas de la siguiente forma: Las 7 infecciones de herida, con drenaje bajo anestesia local, curaciones y cierre por segunda. Los 4 pacientes con filtración de anastomosis fueron reoperados y se les realizó ileostomía terapéutica. Las 4 fistulas colocutáneas puestas de manifiesto por salida de materia fecal por el drenaje, sin otro síntoma, se resolvieron espontáneamente. Las 2 lesiones vesicales fueron resueltas mediante sutura durante la cirugía. Las 2 estenosis de anastomosis fueron resueltas con dilatación videoendoscópica. La oclusión intestinal se resolvió mediante enterólisis laparoscópica. La fistula enterocutánea, manifestada en el posoperatorio por salida de material entérico por drenaje, fue resuelta con enterorrafia.

Cuando analizamos la morbilidad con referencia a riesgo quirúrgico, patología basal y contexto en el que se realizó la operación de Hartmann, no muestra diferencias significativas (Tabla 1). Pero cuando la analizamos según el tiempo transcurrido hasta la reconstrucción observamos que esta es menor cuando se realiza dentro del primer año (Tabla 2) y más aún si ocurre dentro del primer semestre (Tabla 3).

Finalmente, si analizamos la morbilidad en la perspectiva histórica de nuestro Servicio (Tabla 4), considerando la morbilidad quirúrgica intraoperatoria, la posoperatoria ajustada a los grados III y IV (Clavien- Dindo) y las 4 fistulas colocutáneas que se resolvieron espontáneamente, observamos un descenso progresivo a lo largo de los años, que cayó por debajo del 20% en forma sostenida luego de 9 años de experiencia.

El porcentaje de reoperaciones fue del 8,6% (6/69) y la dehiscencia anastomótica del 11,5% (8/69). No hubo mortalidad. Las vías de abordaje utilizadas en la reconstrucción fueron: 90% (N62) laparoscópicas y 10% (N7) convencionales, con estadía promedio de 4,7 días (rango 3 a 26). En la tabla 5 se muestran los 2 grupos y ‒si bien estos no son comparables‒ algunas variables como estadía, porcentaje de reoperaciones, morbilidad general y ajustada a los grados III y IV (Clavien-Dindo) y dehiscencia de anastomosis, son menores en el abordaje laparoscópico.

Respecto de la utilización de ileostomías derivativas encontramos: 1) modo protección: 19% (N13). Este grupo de pacientes no presentó dehiscencia de anastomosis y a 11 de ellos se los operó luego para cerrar la ileostomía ‒en promedio‒ a los 4 meses; 2) modo terapéutico: en 4 pacientes reoperados por dehiscencia. A los 4 se los operó luego para cerrar la ileostomía ‒en promedio‒ a los 15 meses.

El porcentaje de ostomías definitivas fue 27% (N25) y surge de los 23 pacientes que no fueron recontruidos más 2 pacientes a los que no se les realizó el cierre de ileostomía derivativa, utilizada a modo de protección.

Discusión

El porcentaje de pacientes reconstruidos luego de una operación de Hartmann tiene un rango que va del 19 al 74%^1-3.

Entre los factores predictivos causales de obstaculizar la reconstrucción se mencionan: la fuga anastomótica, el estadio tumoral avanzado, el uso de neoadyuvancia y la pérdida de sangre perioperatoria mayor de 300 mlL². Dos estudios prospectivos multicéntricos^4,5 señalan, además, las comorbilidades, el deterioro de la función anorrectal, las complicaciones posoperatorias y los ostomas construidos de forma secundaria. Además, existe una proporción de pacientes, 18 al 30%, que no acepta la reconstrucción³.

El porcentaje de pacientes referido como no aptos para la reconstrucción debido a malignidad avanzada o recurrente oscila en torno al 35%, el alto riesgo quirúrgico al 55% y la decisión del cirujano de no reconstruir llega al 10%³. Nuestra experiencia muestra resultados similares en cuanto al porcentaje de pacientes que llegan a la instancia de la reconstrucción, mientras que las causas que impidieron la reconstrucción en los restantes fueron: la enfermedad oncológica avanzada, seguida en menor medida por la decisión del cirujano de no reconstruir por edad avanzada y enfermedad mental. La no aceptación por el paciente se verificó en 2 casos (9%). A pesar de algunos informes^6,7, actualmente no existen pautas validadas que nos ayuden a seleccionar pacientes para la reconstrucción según el riesgo de presentar complicaciones. Esto significa que debemos continuar considerando la enfermedad de base, el estado funcional, el estado nutricional, la comorbilidad asociada y el riesgo quirúrgico³. Más allá de los factores vinculados al paciente se debe tener en cuenta también el momento elegido para la reconstrucción y la experiencia del cirujano actuante y su equipo^6,8-15.

El tiempo transcurrido entre la operacion de Hartmann y la recosntrucción se menciona como una variable de relevante importancia desde el punto de vista técnico y de los resultados, pero lo cierto es que esta aseveración carece de evidencia sólida y sigue siendo un tema polémico¹. Algunos estudios refieren un aumento de las complicaciones si el tiempo transcurrido es mayor. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el sesgo de selección, ya que los cirujanos por lo general no están interesados en una reconstrucción temprana. Por el contrario, varios estudios apoyan la reconstrucción retardada argumentando que la mejora del estado clínico y nutricional del paciente conduce a menos complicaciones^3,6,14,16.

En nuestra serie, el promedio de tiempo transcurrido hasta la reconstrucción fue de 9 meses, que es un poco más largo que el informado en la literatura de 7,63 meses (rango 5,6 a 13,3)³. En un intento por establecer un punto de corte temporal a partir del cual la realidad exprese resultados contundentes diferentes, arbitrariamente hemos agrupado el momento de la reconstrucción en períodos. Así observamos que la morbilidad aumenta con el incremento del tiempo transcurrido. No obstante, consideramos que esto es solo una observación. Coincidimos con los informes^6,8-15 en los que la dedicación del cirujano a la patología coloproctológica, contar con bases de datos que permitan la revisión continua o periódica de los resultados, el conocimiento de la anatomía quirúrgica, la depuración de la técnica quirúrgica, contar con estrategias quirúrgicas y la sabia selección de pacientes conducirán indefectiblemente a mejores resultados clínicos. La evolución histórica de nuestra experiencia apoya este punto de vista. La reconstrucción posterior a la cirugía de Hartmann se acompaña de alta morbilidad. Esta oscila alrededor del 30% (rango 5-55%)^2,3. Sin embargo, somos partidarios ‒y lo recomendamos‒ de hacer un ajuste de la morbilidad diferenciando entre problemas clínicos y quirúrgicos. La morbilidad quirúrgica, por lo general, es la que puede comprometer seriamente la vida y la calidad de vida. Las infecciones de pared o las del sitio quirúrgico pueden, potencialmente, llevar a un estado de sepsis grave y también a una ostomía definitiva. Por esto, es conveniente aplicar alguna categorización que permita una comparación adecuada entre las diferentes publicaciones. Al respecto, consideramos que la clasificación de Clavien-Dindo cumple muy bien con tal función¹⁰.

Si bien este estudio no intenta hacer un análisis causal multivariable sobre la morbilidad, podemos comentar que nosotros la encontramos más frecuentemente en patologías benignas donde la operación de Hartmann se había efectuado de urgencia; en la reconstrucción convencional, cuando el lapso para la reconstrucción fue superior a un año, y cuando no se dejó una ileostomía derivativa con intención protectora. La dehiscencia de anastomosis puede tener 3 posibles manifestaciones clínicas: una peritonitis difusa cuando la filtración es libre, una fistula colocutánea dirigida manifestada inicialmente por salida de materia fecal por un drenaje y sin mayor repercusión clínica y con una colección pelviana manifestada por fiebre, dolor y un posoperatorio de evolución tórpida. Las decisiones terapéuticas tomadas en este momento serán determinantes en la morbimortalidad y la posibilidad de una ostomía definitiva. La peritonitis requiere una reoperación urgente con lavado de la cavidad y la confección de una ostomía, ya sea rehaciendo la colostomía ilíaca terminal o una ostomía en asa derivativa localizada en colon transverso o íleon distal dejando la anastomosis in situ. En caso de la fistula colocutánea dirigida y sin colección intermedia existe la posibilidad de contemplar la evolución a la espera del cierre espontáneo. Pero si el débito es alto o existe una colección intermedia, se puede realizar una ostomía derivativa con drenaje percutáneo de la colección. Si la colección pelviana es la manifestación, se podrá tratar con un drenaje percutáneo con una ostomía derivativa o sin ella. Consideramos que, en el manejo terapéutico de una dehiscencia de anastomosis, se debe evitar, en la medida de lo posible, desarmar la anastomosis y rehacer la colostomía ilíaca terminal. Esta conducta lleva casi con seguridad a una ostomía definitiva. En nuestra experiencia, el porcentaje de dehiscencia de anastomosis fue 11,5%, semejante al informado en la literatura². Respecto de la ostomía derivativa a modo de protección durante la reconstrucción, son casi inexistentes los informes sobre esta estrategia. Algunos solo la mencionan al pasar sin dar datos¹⁷; otros profundizan un poco más^9-12. Esta estrategia se basa en el mismo concepto de una ostomía derivativa realizada en una resección colorrectal programada o una urgente con anastomosis primaria, con el objeto de protegerla.

Nosotros reivindicamos esta estrategia pues estamos convencidos de que puede disminuir el riesgo de ostomía definitiva. Recordemos que, toda vez que se produce una dehiscencia de anastomosis, casi con seguridad deberemos recurrir a una ostomía, ya sea desarmando la anastomosis y rehaciendo la colostomía ilíaca terminal o recurriendo a una ileostomía en asa o colostomía transversa en asa. Pero en este momento, el paciente ya estará cursando con seguridad una peritonitis que pondrá en riesgo su vida. Si se supera esta situación, más adelante, tanto el paciente como el cirujano estarán poco dispuestos a un nuevo intento. Proponemos tal derivación solo en casos de anastomosis difíciles y cuando existe el antecedente de radioterapia previa. Desde 1993, la vía de abordaje laparoscópica ha sido presentada como una intervención posible¹⁸. En la Argentina son escasas las publicaciones referidas a esta vía^19-22. En la Academia Argentina de Cirugía, el tema fue presentado por J. C. Albertengo en 1995¹⁹ y N. Amato en 2002²⁰.

Diversas publicaciones muestran que la vía abierta tiene como complicaciones frecuentes las parietales: hematoma, infección de la herida y evisceración en el posoperatorio inmediato y eventración en el alejado. Por su lado, la vía laparoscópica posibilita: menor íleo posoperatorio, menor estadía hospitalaria, rápida recuperación laboral y, lo más importante, evita la laparotomía que por sí misma aumenta los riesgos de las complicaciones antes mencionadas. No obstante, existen publicaciones que no encuentran diferencias^{8,23,24,10,25,26,22,27-29}.

Nuestra experiencia en abordaje laparoscópico muestra, sin ser comparables, resultados a su favor en: estadía, reoperaciones, morbilidad ajustada a los grados III y IV de la clasificación de Clavien-Dindo y dehiscencia de anastomosis. Además, nuestro porcentaje de conversión (9,5%) es menor que el informado en la literatura, que es cercano al 20%^{25,26,22,28,29}. Consideramos que el abordaje laparoscópico es una herramienta de suprema utilidad en este procedimiento, pero es necesario estar entrenado para implementarlo. Según nuestra experiencia, llegó para quedarse. Consideraciones finales: La revisión de bibliografía confirma que aún hay preguntas sin respuesta como cuál es la mejor forma de seleccionar los pacientes, la elección del momento adecuado y la vía de abordaje más conveniente; reivindicamos y aconsejamos el uso de la ostomía derivativa a modo de protección en situaciones especiales.

Finalmente, concluimos que los resultados obtenidos son semejantes a los publicados y nuestra experiencia nos motiva a continuar eligiendo el abordaje laparoscópico.