Introducción

En diciembre de 2019 en Wuhan, China, se declara la aparición de un brote de enfermedad respiratoria. Un nuevo coronavirus fue reconocido como el causante de dicho brote, siendo identificado como SARS-CoV-2. En febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) le da un nombre oficial a dicha enfermedad: COVID-19.

El brote rápidamente se dispersó por toda Asia y el resto del mundo, y fue declarada pandemia el 11 de marzo de 2020¹. En la Argentina, el primer caso se informó el 3 de marzo de 2020^2,3, mientras que ‒en Santa Fe‒ el primer caso se notificó el 15 de marzo⁴. Como parte de las medidas destinadas a intentar frenar el avance de la pandemia se decretó, en nuestro país, el aislamiento social obligatorio, se cerraron fronteras, se suspendieron eventos de asistencia masiva, se cancelaron viajes, según el Decreto 297/2020 del Poder Ejecutivo Nacional². En el nuevo contexto, el Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe designó al Hospital Eva Perón (HEEP) de la ciudad de Granadero Baigorria como “Hospital COVID”, definiéndolo como un efector de alta complejidad que realizaría la atención de pacientes adultos con infección por COVID-19⁴.

Esta medida implicó realizar cambios y adaptaciones en todas las actividades que se desarrollaban en el hospital, desde las administrativas, atención en consultorios, consultas por guardias, internaciones, cirugías, y la incorporación del Hospital Modular con 76 camas para atención exclusiva de pacientes COVID-19. La carrera de posgrado de Cirugía General de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario tiene una duración de 4 años. El HEEP es uno de los centros formadores que integra dicho posgrado, con dos ingresantes por año y un jefe de residentes. Como parte del posgrado de Cirugía General se realizan en el HEEP actividades asistenciales (cirugías programadas y de guardia, consultorio, atención de pacientes internados), académicas (seminarios a cargo de residentes) y de investigación, supervisadas por cirujanos de staff. El objetivo de la carrera de posgrado es formar integralmente un cirujano general en el cuidado del paciente quirúrgico, capaz de realizar la cirugía de urgencia y programada de mediana y baja complejidad de forma independiente y autónoma⁵. La designación del HEEP como centro para atender pacientes COVID- 19 tuvo también consecuencias en las actividades diarias de los alumnos del posgrado de Cirugía General.

El objetivo de este trabajo es describir los cambios y el funcionamiento del posgrado de Cirugía General en el HEEP durante la pandemia por COVID- 19, y el impacto que esta tuvo sobre la formación de los alumnos.

Material y métodos

Se realizó un trabajo descriptivo, comparativo. Se evaluó la formación de los alumnos de la carrera de posgrado de Cirugía General del HEEP, durante el período comprendido entre el 20 de marzo de 2020 (fecha de suspensión de cirugías y consultas) y el 30 de septiembre de 2020 (fecha de finalización de los R4 e ingreso de nuevos residentes), comparando dichos datos con el mismo período del año 2019 (28 semanas).

Para realizar la evaluación se tuvieron en cuenta actividades asistenciales, académicas y de investigación. Las variables analizadas son: número de cirugías (programadas y guardia), horas en el hospital, número de guardias, actividad en consultorio y pacientes evaluados (internados) en el Servicio, seminarios teóricos, cursado de la carrera de posgrado y trabajos de investigación. Las variables cuantitativas se resumen como media y desvío estándar. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba t de Student para muestras pareadas.

Resultados

Durante el período analizado del año 2019 se realizaron en total 625 cirugías, con una media semanal de 22,93 cirugías (desvío estándar ± 7,76) y durante el año 2020 se realizaron en total 157 cirugías, con una media semanal de 5,81 cirugías (desvío estándar ± 4,10). Esto representa una disminución de 468 cirugías en el período del año 2020 respecto del mismo período de 2019 (-74,88%) (p < 0,005) (Tabla 1). Durante el período analizado del año 2020 se realizaron en total 51 cirugías programadas, con una media semanal de 1,89 cirugías (desvío estándar ± 2,64). Durante el mismo período del año 2019 se habían realizado en total 354 cirugías programadas, con una media semanal de 12,89 cirugías (desvío estándar ± 5,54). Esto representa una disminución de 303 cirugías en el período de 2020 con respecto al anterior (-85,59%) (p < 0,05) (Tabla 1).

Tabla 1 Cirugías realizadas en ambos períodos analizados, y diferencia entre ellos 

Durante el período analizado del año 2020 se realizaron en total 99 cirugías de guardia, con una media semanal de 3,67 cirugías (desvío estándar ± 2,35). Durante el mismo lapso del año 2019 se realizaron en total 269 cirugías de guardia, con una media semanal de 9,74 cirugías (desvío estándar ± 4,46). Esto representa una disminución de 170 cirugías de guardia en el período de 2020 con respecto al anterior (-63,19%) (p < 0.05) (véase Tabla 1). La disminución del número total de cirugías implicó de manera directa que los residentes participaran en menos cirugías como cirujanos y ayudantes (Tabla 2).

Tabla 2 Número de cirugías en las que cada alumno participó como cirujano y ayudante en ambos períodos estudiados, y la variación entre ellos, expresados en forma absoluta y en porcentaje. 

El número de guardias realizadas por los diferentes alumnos y las horas que pasaban en el hospital también se vieron afectadas (Tabla 3).

Tabla 3 Guardias realizadas por mes por los alumnos de los distintos años, y horas en el hospital durante ambos períodos estudiados; la variación está expresada en forma absoluta y porcentual 

En el período estudiado del año 2020 fueron ingresados en total 188 pacientes, con una media semanal de 6,89 pacientes (desvío estándar ± 4,03). Durante el mismo período de 2019, ingresaron en el Servicio 725 pacientes, con un promedio semanal de 25,89 (desvío estándar ± 6,98). Esto representa una disminución de 537 pacientes ingresados (-74,06%) (p < 0,05). Antes de la aparición de la pandemia, todos los alumnos de primero a tercer año tenían a su cargo la atención de los consultorios. Estos se dividían en curaciones, prequirúrgico y cirugía general. Los consultorios prequirúrgicos y de cirugía general fueron suspendidos. Solo se continuó con el consultorio de curaciones, pero se dedicó casi exclusivamente a pacientes que requerían curaciones complejas, espaciando las consultas lo máximo posible (Tabla 4).

Tabla 4 Comparativo de consultorios durante ambos períodos 

Antes de la pandemia, las actividades académicas en el hospital se realizaban semanalmente a cargo de los alumnos. A esto se le sumaba el desarrolo de seminarios teóricos y seminarios de oncología, con la participación de cirujanos de staff y, según el caso, oncólogos, clínicos y médicos de diagnóstico por imágenes. Como parte del posgrado en Cirugía General, los alumnos de todos los años concurrían a clases en la Facultad de Ciencia Médicas. Durante el tiempo que duró el análisis se suspendieron las actividades académicas presenciales, así como también los seminarios de oncología. Se organizaron actividades académicas por medio de la aplicación informática Zoom^®. Por este medio se realizaron además revisiones bibliográficas, actualizaciones, lectura y discusión de trabajos científicos. También participaron activamente de actividades organizadas por otras instituciones (Ateneos interhospitalarios por Zoom, Webinars, etc.). Las clases presenciales del posgrado de Cirugía General fueron suspendidas pero se llevaron a cabo por medio de plataformas virtuales (Zoom, Google Meet^®).

En cuanto a la realización de trabajos científicos, durante el período del año 2019, las actividades de investigación eran irregulares, muchas veces pospuestas para darles prioridad a las actividades asistenciales. Durante el periodo del año 2020, con la disminución de las actividades asistenciales, se dispuso de más tiempo para organizar el marco teórico de trabajos iniciados previamente, y dar pie a otros trabajos para continuar durante la pospandemia.

Discusión

La disminución en el número de cirugías, tanto programadas como de guardia, generó de manera directa que los residentes de todos los años realizaran un menor número de cirugías, viéndose disminuida también su participación como ayudantes. Esta diferencia fue mayor en el caso de los alumnos de 1.o y 2.o año. En el caso de los alumnos de 3.er año también se vio disminuido el número de cirugías y ayudantías de manera notable. En el caso de los alumnos de 4.o año no hubo diferencia en el número total de cirugías con respecto a 2019.

El número de pacientes ingresados se vio ampliamente afectado por la pandemia. La suspensión de las cirugías programadas y la menor demanda de consultas por guardia hicieron que el número de pacientes internados disminuyera. Esto, sumado a la suspensión de la asistencia diaria de los alumnos al hospital y la suspensión de los pases de sala diarios, derivó en menos posibilidades para los alumnos de evaluar pacientes. Algo similar ocurrió con los pacientes evaluados en consultorio. A pesar de que no se dispone de datos exactos del número de pacientes atendidos, la atención en consultorio se vio notablemente afectada. Al disminuir el tiempo dedicado a la atención de pacientes, y buscando una forma de aprovecharlo, se dedicó mayor tiempo a las actividades académicas. A pesar de la imposibilidad de hacer reuniones presenciales, el uso de la tecnología permitió organizar reuniones virtuales entre los alumnos e instructores. Antes de la pandemia, la actividad era presencial, pero de forma irregular e inconstante. En este tiempo de pandemia se pudo organizar de mejor forma un temario para seguir, con temas asignados a los distintos alumnos. Las reuniones se realizaban dos veces a la semana, a cargo de los alumnos, con supervisión de cirujanos de staff. En algunas ocasiones incluso participaron médicos de otros Servicios del hospital e incluso cirujanos de otras ciudades.

El cursado de la carrera de posgrado, que durante el año 2019 era presencial, también se vio afectado. Una vez más, la tecnología permitió continuarlo por medio de reuniones virtuales. La tecnología también permitió que los alumnos intervinieran en actividades organizadas por otras instituciones. Se participó de forma activa en actividades organizadas por la Asociación Argentina de Cirugía y la Asociación de Cirugía de Rosario, entre otras. En conjunto, las actividades académicas desarrolladas por los alumnos durante el período de pandemia, fueron más numerosas que las desarrolladas durante 2019. Otra opción que se planteó fue el uso de simuladores de cirugía laparoscópica. La simulación se utiliza desde hace años con distintos nombres (cirugía experimental, cursos hands-on, etc.). Sin embargo, últimamente, ha tenido un aumento exponencial en su desarrollo. La simulación demanda altos costos de implementación y mantenimiento, por lo que se dificulta acceder a ella en un hospital público como el HEEP^7-10. La Facultad de Ciencias Médicas cuenta con un centro de simulación, pero su acceso también se encontraba restringido.

El desafío para cuando pase la pandemia es, sin duda, recuperar el número de cirugías que se realizaban previamente, articulándolo con las nuevas actividades académicas que surgieron durante la pandemia. El acceso a cursos, conferencias, congresos y programas de simulación debería ser fomentado por las autoridades. En publicaciones de otros Servicios, como el de Cirugía Cardiovascular del Hospital Garrahan y el equipo de Cirugía Pancreática del Hospital Argerich, también se informa una disminución en el número de procedimientos^11,12. Asimismo en otros Servicios se describe una organización distinta de los residentes. El efecto negativo de la pandemia en la formación de posgrado no es exclusivo de la cirugía general ni de la Argentina. Se describen efectos negativos en todo el mundo, principalmente en Sudamérica, Europa y África. Tampoco es exclusivo de la cirugía general, también se refieren efectos negativos en otras especialidades quirúrgicas o intervencionistas como Ginecología, Traumatología, Urología, Endoscopia y Diagnóstico por imágenes^13-20.

Entre las limitaciones de este trabajo podemos mencionar la falta de datos concretos acerca de la cantidad de pacientes evaluados en consultorio, así como el número de actividades académicas e investigaciones realizadas en ambos períodos. Al limitar el período de estudio hasta la fecha de egreso de los alumnos de 4.o año (30 de septiembre de 2020), se excluye del estudio el período del año 2021 en el que se dio un nuevo aumento de casos de COVID-19, con nuevas limitaciones a las actividades quirúrgicas. El análisis de dicho período podría derivar en un nuevo estudio. Algo para evaluar en el futuro es si la menor cantidad de cirugías afectó el desarrollo de habilidades prácticas de los alumnos, asunto a nuestro criterio de difícil valoración.

Conclusión

La pandemia por COVID-19 afectó significativamente la formación de los alumnos del posgrado de Cirugía General del HEEP. La reducción del tiempo que el alumno pasa en el hospital, la menor cantidad de guardias, la reducción del número de pacientes internados y del volumen de cirugías interrumpen la formación quirúrgica de los residentes. Frente a estas condiciones y en busca de adaptarse a ellas se recurrió a métodos no tradicionales de enseñanza para continuar la formación.