El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla utilizado para el diagnóstico de estos. El sobrepeso se define como un IMC igual a 25 o superior y la obesidad como un IMC igual a 30 o superior. La obesidad mórbida disminuye la expectativa de vida, causa discapacidad, minusvalía y problemas de exclusión social.

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 53 años, hipertensa diagnosticada al ingreso y sin antecedentes quirúrgicos previos, que es derivada desde el interior de la provincia de Corrientes, por presentar lipodistrofia abdominal grave acompañada de infección reiterada de partes blandas, úlceras por presión en delantal abdominal por contactar con el suelo y discapacidad funcional de 10 años de evolución. Al examen físico se constata paciente lúcida, colaboradora, con 210 kg de peso y 1,50 metros de altura, e IMC 93,3. Se evidencia abdomen en delantal que se extiende hasta la altura de ambos tobillos, presentando úlceras por decúbito de 20 cm de diámetro aproximado. La mayor parte de ellas estaban localizadas en el extremo distal del faldón abdominal y contactaban con el piso, con signos de flogosis, dolorosas y acompañadas de secreción purulenta. Se solicita laboratorio y evaluación multidisciplinaria (Servicios de Hematología, Nefrología, Endocrinología, Terapia intensiva, Nutrición, Salud mental, Neumonología y Anestesiología). Se realiza tomografía computarizada para descartar la presencia de defecto de la pared abdominal, sin hallazgos significativos. Se llega a óptimas condiciones de la paciente, por lo cual se decide conducta quirúrgica para tratamiento y proporcionar una mejor calidad de vida.

En posición de decúbito dorsal se realiza marcación prequirúrgica y se toman fotografías (Fig. 1). Se constituyen dos equipos quirúrgicos (2 anestesiólogos, 4 cirujanos, 2 instrumentadores, 2 enfermeros circulantes). Bajo anestesia general, previa antisepsia y colocación de campos quirúrgicos, se realiza incisión de piel en región suprapúbica, extendiéndose de manera bilateral hacia ambas espinas ilíacas anterosuperiores, y se progresa por planos hasta llegar a la aponeurosis de los músculos abdominales. Se realiza control de hemostasia mediante ligadura de vasos de gran calibre ubicados en el espesor del tejido celular subcutáneo. Se diseca el colgajo abdominal hasta alcanzar la altura infraumbilical y se realiza exéresis en bloque (Fig. 2). Luego se tracciona la piel restante en sentido inferomedial, y se fija con un primer punto de Vicryl No 1 en la línea media, y a ambos lados de manera que coincidan con la incisión quirúrgica. Se cierra por planos anatómicos con puntos discontinuos de Vicryl No 1, la piel con Prolene No 2.0. Finalmente se dejan drenajes hemosuctores, cura oclusiva con vendajes y faja compresiva. Tiempo quirúrgico: 2 horas. Con buen despertar posanestésico, la paciente pasa a Unidad de Terapia intensiva para una mejor monitorización clínica. Evoluciona favorablemente y al 2^o día posoperatorio regresa a sala general. Se inicia deambulación temprana y tromboprofilaxis. En los días siguientes se retiran los drenajes, se suspenden los antibióticos y se otorga el alta hospitalaria en el 10º día posoperatorio. Se la cita a controles semanales por consultorio externo.

Figura 1 Valoración inicial, previa marcación prequirúrgica 

Figura 2 Secuencia perioperatoria 

Actualmente la paciente se encuentra en lista de espera para cirugía bariátrica, y así disminuir aún más su IMC, bajo tratamiento y seguimiento con un equipo mulitidisciplinario (Nutrición, Psicología, Kinesiología, Psiquiatría). Se destaca como principal efecto positivo de la cirugía el cambio rotundo de la calidad de vida de la paciente, ya que hoy puede caminar, realizar ejercicios y actividades cotidianas a las cuales se encontraba limitada mecánicamente por el faldón abdominal que contactaba con el piso y se ulceraba recurrentemente ocasionando infecciones de partes blandas (Fig. 3).

Figura 3 Posoperatorio alejado (2 años) 

Las primeras dermolipectomías se realizaron hace más de un siglo, mientras que las más modernas técnicas al respecto se han desarrollado en los años 60. Una técnica trascendente fue la dermolipectomía vertical, cuyos pioneros, sin lugar a dudas, fueron Julián C. Fernández y Miguel Correa-Iturraspe. En 1951 la dieron a conocer como parte de la fructífera labor realizada en el Instituto de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas José de San Martín, de Buenos Aires².

Los primeros pacientes fueron sometidos a esta intervención con fines puramente ortopédicos, con la pretensión de aliviarlos de un gran peso que les dificultaba deambular y por estar asociado a dolores lumbares, intertrigo por debajo del delantal graso y otras dolencias. Como los cirujanos eran, en principio, cirujanos generales, la intervención estaba destinada solo a solucionar defectos de la pared abdominal o estaba relacionada con operaciones intraabdominales concomitantes. En ese estado temporal de la situación, Julián Fernández y Miguel Correa-Iturraspe, no satisfechos por los beneficios ofrecidos por la dermolipectomía con incisión horizontal, desarrollaron la dermolipectomía con abordaje vertical. Estaban convencidos de que esa técnica proveía un mejor modelado de la cintura, a través de un corsé biológico o corsé cutáneo, que, desde el punto de vista conceptual, era un juicio innovador².

Spadafora, en 1962, describe la incisión horizontal en S, con despegamiento superior y transposición del ombligo. La técnica es simple, bien concebida, y se ejecuta con rapidez, por lo que se ha convertido en una de las técnicas más utilizadas en la práctica clínica, aunque con algunos cambios y retoques de acuerdo con la evolución natural de la cirugía³.

La paniculectomía se presenta como la única opción viable, no exenta de complicaciones, para la reducción del faldón abdominal en casos graves de obesidad mórbida o tras pérdidas masivas de peso⁶. La dermolipectomía funcional, al igual que la paniculectomía, se presentan como las únicas opciones terapéuticas capaces de mitigar esa evolución desfavorable y permiten al paciente iniciar un programa de pérdida de peso. Ni la dieta ni la cirugía bariátrica aislada son capaces de reducir la lipodistrofia abdominal una vez establecida¹. Se describe la dermolipectomía como el procedimiento quirúrgico que involucra suturas en la pared abdominal y resección de piel. Hasta el momento no se cuenta con un esquema universal para la clasificación de las deformidades abdominales. Se puede deducir que la tétrada deformante de la pared abdominal está constituida por la obesidad, la distensión intestinal, la gravedad y la diástasis muscular. Las técnicas quirúrgicas se pueden clasificar en: técnicas de incisión vertical, de incisión horizontal y mixtas. Es importante mencionar, desde el punto de vista quirúrgico, que el calibre de los vasos perforantes es mayor por fuera de ambas líneas semilunares, lo que nos lleva a cuidar este detalle anatómico durante la disección para preservar la irrigación y disminuir el riesgo de complicaciones asociadas a alteraciones en la perfusión sanguínea.

La dermolipectomía es una técnica que ha sufrido modificaciones a lo largo del tiempo en relación con la demanda y los estándares de cada momento histórico; es un procedimiento quirúrgico universalmente utilizado, con un esquema bien definido y de sencilla realización, el cual puede asociarse a otros procedimientos reparadores de la pared abdominal como la plicatura de los rectos anteriores y la utilización de mallas protésicas, que no modifican los resultados estéticos y reducen el número de recidivas en lo referente a defectos parietales⁴.

Para destacar, la consulta por secuelas quirúrgicas derivadas de abdominoplastias previas es cada vez más frecuente⁷. El tratamiento de la cicatriz residual de una dermolipectomía abdominal previa va a depender de las expectativas y deseos de la paciente, que deben ser evaluados correctamente en la primera consulta para valorar la existencia de expectativas realistas sobre los resultados que se pueden conseguir⁷.