El traumatismo es la primera causa de muerte en personas de 15 a 40 años. El bazo es el órgano más frecuentemente dañado en el 30 a 45% de las lesiones producidas en el traumatismo cerrado de abdomen (TCA). El objetivo del tratamiento no operatorio (TNO) es reducir al máximo el número de laparotomías no terapéuticas con tasa de éxito entre el 75 y 80%^1-4.

Presentamos un informe de caso clínico de un paciente masculino de 16 años que ingresa en Emergencias por colisión de motocicleta versus automóvil 30 minutos antes. Estable hemodinámicamente, Glasgow: 15/15, abdomen blando, depresible, no doloroso. Ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan) seriado sin evidencia de líquido libre ni lesión de órgano sólido. Luego de 24 horas de observación se decidió su egreso hospitalario. Reingresó 96 horas después, con dolor abdominal en hipocondrio izquierdo de 24 horas de evolución, hemodinámicamente compensado, abdomen levemente doloroso a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo sin reacción peritoneal. Evidencia tomográfica (TC) de lesión esplénica de grado III con laceración, según la escala de traumatismo esplénico de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)⁵, sin lesión de otro órgano agregada. En los sucesivos controles se evidenció un descenso paulatino del hematocrito. En el quinto día del reingreso por US y TC se constató evolutivamente la presencia de hemoperitoneo y extravasación activa del material de contraste (blush) mayor de 1 cm (Fig. 1), por lo cual se indicó cirugía.

Figura 1 La flecha indica blush 1 cm, asociado a hemoperitoneo. 

Ante la imposibilidad de hemodinamia en nuestro hospital, para este caso puntual se intentó realizar una laparoscopia. Evidenciamos progresión a lesión de grado 4 según la AAST⁵. Hemostasia con electrocoagulación sobre cápsula esplénica en polo inferior; sobre área traumática se visualizaron pequeños ramos vasculares trabeculares lacerados donde con clipado selectivo se controla la hemorragia (Fig. 2). Refuerzo con esponja hemostática absorbible de gelatina. Buena evolución posoperatoria, TC sin evidencia de signos de sangrado. Seguimiento alejado hasta 24 meses posteriores a la cirugía, sin complicaciones.

Figura 2 Control de hemostasia y clipado selectivo de vasos trabeculares lacerados. 

En el TNO es importante contar con un enfoque multidisciplinario, donde el cirujano es la principal figura de este equipo. Contar con redes de trauma en hospitales de un área programática específica, disminuye la tasa de esplenectomía y favorece el empleo del TNO. En la actualidad, en las lesiones de grado I y II según AAST hay consenso en aplicar a todos los pacientes el TNO. Para pacientes con lesiones de mayor grado todavía se encuentra en discusión. La rotura en dos tiempos del bazo aumenta la morbilidad. En la mayoría de los casos, la rotura en dos tiempos no es tal, sino que en los estudios por imágenes iniciales no se logra llegar a un diagnóstico de lesión esplénica³. Este tipo de lesión está catalogada como una de las causas de cambio en la estrategia del TNO pero no lo contraindica.

El TNO tiene como finalidad la disminución de laparotomías no terapéuticas que tienen una incidencia de hasta el 25% de los casos¹, sumándose las posibles complicaciones de dicha laparotomía. La exéresis del bazo acarrea eventuales complicaciones como el aumento del riesgo de infecciones posteriores, tromboembolismo y producción retardada de inmunoglobulinas. Es por este motivo que la cirugía moderna se ha propuesto realizar múltiples técnicas quirúrgicas para la preservación del órgano: rafias, utilización de elementos coagulantes o mallas. Scarborough y cols. demuestran una mayor morbilidad en los pacientes que requirieron esplenectomía inmediata versus TNO⁶.

La tomografía con contraste intravenoso cobra valor para realizar diagnóstico y detectar la presencia de blush, que es indicación de angiografía. En centros que no cuentan con hemodinamia intervencionista es importante determinar el tamaño del blush (menor o mayor de 1 cm), su localización intraparenquimatosa o extraparenquimatosa y asociación o no a hemoperitoneo⁴.

Dolejs y cols.² analizaron la tasa de esplenectomías tardías en centros con angiografía y sin ella. Observaron que las instituciones que contaban con hemodinamia intervencionista mantuvieron una tasa estable de esplenectomías, mientras las que no, al poseer protocolos estandarizados, disminuyeron ese parámetro. La laparoscopia y sus conocidos beneficios ampliamente difundidos en la bibliografía, logra menor estancia hospitalaria, disminución del riesgo de eventración, rápida inserción laboral y mejores resultados estéticos.

Nuestra finalidad con este informe de caso es mostrar cómo se procedió con este paciente, ante la falta del recurso estandarizado de la hemodinamia; el abordaje laparoscópico nos resultó útil para el intento de preservación esplénica con hemostasia selectiva ante el grado de traumatismo presentado.