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Revista argentina de cirugía

Print version ISSN 2250-639XOn-line version ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.115 no.3 Cap. Fed. Aug. 2023

http://dx.doi.org/10.25132/raac.v115.n3.1673 

CARTA CIENTÍFICA | SCIENTIFIC LETTER

Laparoscopia con preservación de órgano en lesión esplénica en dos tiempos por traumatismo cerrado de abdomen

Martín Collavini1  * 

Leonardo Yazde1 

Yain Molina1 

Alejandra Presas1 

Miguel Niro1 

1 Hospital Zonal General de Agudos Narciso López, Lanús. Buenos Aires. Argentina.

RESUMEN

El tratamiento no operatorio (TNO) de lesiones abdominales en traumatismo cerrado de abdomen (TCA) se basa en pilares clínicos y radiológicos. Presentamos el de caso de paciente masculino de 16 años que ingresa en el Servicio de Emergencias por dolor abdominal en hipocondrio izquierdo y antecedente de traumatismo cerrado de abdomen reciente. Se establece protocolo de TNO basado en cuadro clínico e imágenes pero, en forma posterior, ante la evolución desfavorable, se cambia la conducta y se realiza tratamiento laparoscópico conservador de órgano.

Palabras clave: Bazo; Lesión esplénica; Traumatismo cerrado de abdomen (TCA); Traumatismo esplénico cerrado; Tratamiento no operatorio (TNO); Laparoscopia

ABSTRACT

Nonoperative management (NOM) of organ injuries in abdominal blunt trauma (ABT) is based on clinical and imaging test findings. We herein present a 16-year-old male patient with a history of recent blunt abdominal trauma was admitted to the emergency department for abdominal pain in the left hypochondrium. A protocol for NOM was established based on the clinical picture and imaging findings, but afterwards, in view of the unfavorable progression, the approach was modified to laparoscopic organ-preserving surgery.

Keywords: Spleen; Splenic injury; Blunt trauma of the abdomen; Blunt splenic trauma; Non-operative treatment (NOT); Non-operative management (NOM); Laparoscopy

El traumatismo es la primera causa de muerte en personas de 15 a 40 años. El bazo es el órgano más frecuentemente dañado en el 30 a 45% de las lesiones producidas en el traumatismo cerrado de abdomen (TCA). El objetivo del tratamiento no operatorio (TNO) es reducir al máximo el número de laparotomías no terapéuticas con tasa de éxito entre el 75 y 80%1-4.

Presentamos un informe de caso clínico de un paciente masculino de 16 años que ingresa en Emergencias por colisión de motocicleta versus automóvil 30 minutos antes. Estable hemodinámicamente, Glasgow: 15/15, abdomen blando, depresible, no doloroso. Ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan) seriado sin evidencia de líquido libre ni lesión de órgano sólido. Luego de 24 horas de observación se decidió su egreso hospitalario. Reingresó 96 horas después, con dolor abdominal en hipocondrio izquierdo de 24 horas de evolución, hemodinámicamente compensado, abdomen levemente doloroso a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo sin reacción peritoneal. Evidencia tomográfica (TC) de lesión esplénica de grado III con laceración, según la escala de traumatismo esplénico de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)5, sin lesión de otro órgano agregada. En los sucesivos controles se evidenció un descenso paulatino del hematocrito. En el quinto día del reingreso por US y TC se constató evolutivamente la presencia de hemoperitoneo y extravasación activa del material de contraste (blush) mayor de 1 cm (Fig. 1), por lo cual se indicó cirugía.

Figura 1 La flecha indica blush 1 cm, asociado a hemoperitoneo. 

Ante la imposibilidad de hemodinamia en nuestro hospital, para este caso puntual se intentó realizar una laparoscopia. Evidenciamos progresión a lesión de grado 4 según la AAST5. Hemostasia con electrocoagulación sobre cápsula esplénica en polo inferior; sobre área traumática se visualizaron pequeños ramos vasculares trabeculares lacerados donde con clipado selectivo se controla la hemorragia (Fig. 2). Refuerzo con esponja hemostática absorbible de gelatina. Buena evolución posoperatoria, TC sin evidencia de signos de sangrado. Seguimiento alejado hasta 24 meses posteriores a la cirugía, sin complicaciones.

Figura 2 Control de hemostasia y clipado selectivo de vasos trabeculares lacerados. 

En el TNO es importante contar con un enfoque multidisciplinario, donde el cirujano es la principal figura de este equipo. Contar con redes de trauma en hospitales de un área programática específica, disminuye la tasa de esplenectomía y favorece el empleo del TNO. En la actualidad, en las lesiones de grado I y II según AAST hay consenso en aplicar a todos los pacientes el TNO. Para pacientes con lesiones de mayor grado todavía se encuentra en discusión. La rotura en dos tiempos del bazo aumenta la morbilidad. En la mayoría de los casos, la rotura en dos tiempos no es tal, sino que en los estudios por imágenes iniciales no se logra llegar a un diagnóstico de lesión esplénica3. Este tipo de lesión está catalogada como una de las causas de cambio en la estrategia del TNO pero no lo contraindica.

El TNO tiene como finalidad la disminución de laparotomías no terapéuticas que tienen una incidencia de hasta el 25% de los casos1, sumándose las posibles complicaciones de dicha laparotomía. La exéresis del bazo acarrea eventuales complicaciones como el aumento del riesgo de infecciones posteriores, tromboembolismo y producción retardada de inmunoglobulinas. Es por este motivo que la cirugía moderna se ha propuesto realizar múltiples técnicas quirúrgicas para la preservación del órgano: rafias, utilización de elementos coagulantes o mallas. Scarborough y cols. demuestran una mayor morbilidad en los pacientes que requirieron esplenectomía inmediata versus TNO6.

La tomografía con contraste intravenoso cobra valor para realizar diagnóstico y detectar la presencia de blush, que es indicación de angiografía. En centros que no cuentan con hemodinamia intervencionista es importante determinar el tamaño del blush (menor o mayor de 1 cm), su localización intraparenquimatosa o extraparenquimatosa y asociación o no a hemoperitoneo4.

Dolejs y cols.2 analizaron la tasa de esplenectomías tardías en centros con angiografía y sin ella. Observaron que las instituciones que contaban con hemodinamia intervencionista mantuvieron una tasa estable de esplenectomías, mientras las que no, al poseer protocolos estandarizados, disminuyeron ese parámetro. La laparoscopia y sus conocidos beneficios ampliamente difundidos en la bibliografía, logra menor estancia hospitalaria, disminución del riesgo de eventración, rápida inserción laboral y mejores resultados estéticos.

Nuestra finalidad con este informe de caso es mostrar cómo se procedió con este paciente, ante la falta del recurso estandarizado de la hemodinamia; el abordaje laparoscópico nos resultó útil para el intento de preservación esplénica con hemostasia selectiva ante el grado de traumatismo presentado.

Referencias bibliográficas /References

1. Algieri RD, De Gracia A, Mazzini FN. Manejo miniinvasivo en el politraumatizado. Rev Argent Cirug. 2019;111 (Suplemento 1): S109-180. [ Links ]

2. Dolejs SC, Savage S A, Hartwell L, Zarzaur BL. Overall splenectomy rates stable despite increasing usage of angiography in the management of high-grade blunt splenic injury. Ann Surg. 2018; 268(1): 179-85. [ Links ]

3. Harmon L, Bilow R, Shanmuganathan K, Cárdenas J, Haugen CE, Albercht R, et al. Delayed splenic hemorrhage: Myth or Mystery? A western trauma association multicenter study. Am J Surg. 2019;218(3): 579-83. [ Links ]

4. Olthof DC, van der Vlies CH, Goslings JC. Evidence - based management and controversias in blunt splenic trauma. Curr Trauma Rep. 2017;3:32-7. [ Links ]

5. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni MA, Champion HR. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma. 1995; 38(3): 323-4. [ Links ]

6. Scarborough JE, Ingraham AM, Liepert AE, Jung HS, O’Rourke AP, Agarwal SK. Nonoperative Management is a Effective as Immediate Splenectomy for Adult Patient with High-Grade Blunt Splenic Injury. J Am Coll Surg. 2016;223: 249-58. [ Links ]

Recibido: 03 de Enero de 2022; Aprobado: 14 de Junio de 2022

*Correspondencia Correspondence: Martín Collavini E-mail: drcollavinimartin@gmail.com

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