ARTÍCULO ESPECIAL

 

TASA DE FILTRACION GLOMERULAR MEDIDA Y ESTIMADA. (PARTE II) AJUSTE A SUPERFICIE CORPORAL

MEASURED AND ESTIMATED GLOMERULAR FILTRATION RATE. (PART II) ADJUSTMENT TO BODY SURFACE AREA

 

Jaime Pérez Loredo†, Carlos A. Lavorato 1, Armando Luis Negri 2

 

1 Universidad Católica Argentina, Buenos Aires

2 Servicio de Nefrología, Hospital de Niños "Sup. Sor María Ludovica", La Plata, Buenos Aires

 

e-mail: carlosalbertolavorato@gmail.com

Nefrología, Diálisis y Trasplante 2016; 36 (1)Pág 34-47

Recibido: 23 de julio de 2015

Aceptación final: 11 de agosto de 2015

---

RESUMEN Una pérdida de la mitad de la masa renal no necesariamente tendrá la mitad de la tasa de filtración glomerular (TFG), es decir, no hay una correlación exacta entre la reducción de masa renal y la pérdida de función renal. La (TFG) es un índice necesario para diagnóstico, seguimiento de pacientes con deterioro de la función renal, chequeos epidemiológicos, ajuste de dosis de drogas nefrotóxicas o de eliminación renal, estadificación de la enfermedad renal crónica, etc.

PALABRAS CLAVE: tasa de filtración glomerular; función renal; ecuaciones de estimación

ABSTRACT Loss of half renal mass does not necessarily correspond to half of glomerular filtration rate (GFR), meaning that there is not an exact correlation between renal mass reduction and loss of renal function.The GFR is a necessary index for: diagnosis; follow-up of patients with renal injury; epidemiological controls; nephrotoxic drugs dose adjustment or renal elimination drugs; chronic renal disease stratification, etc.

KEYWORDS: glomerular filtration rate; renal function; estimating equations

---

 

Ajuste a superficie corporal

El ajuste de la Tasa de Filtración Glomerular a la superficie 1,73 m ² sigue como objeto de debate. A lo largo del tiempo, diversas ecuaciones de funciones biológicas, fueron corregidas con distintos parámetros como altura, peso corporal, peso ideal, masa corporal magra, agua corporal total, volumen plasmático, volumen extracelular y finalmente con la superficie corporal, "Ley de la Superficie".

La TFG varía con el peso y la altura por ello se aceptó que la misma debería ajustarse al tamaño corporal y así, desde 1928 se divide por la superficie corporal y se ajusta a 1,73 m ² . Es la TFG relativa, para diferenciarla de la TFG no corregida a superficie que es la TFG absoluta. La TFG relativa, con el Clearance de Creatinina ajustado con la superficie corporal del paciente y expresado frente a la superficie de una persona de tamaño medio usando la expresión mL/ min/1,73 m ² , permite comparar resultados entre individuos de diferente tamaño. A nuestros días, la mayor parte de los adultos tiene una superficie corporal que acerca a 1,70 (1,6-1,9) m ² y en ellos la corrección a 1,73 puede dar diferencias no mayores al 5% respecto al clearance no ajustado. Pero en los sujetos obesos o muy delgados la corrección a superficie media es de bastante mayor significado.

La corrección a una superficie corporal estándar de 1,73m ² , para reducir la influencia de las variables del paciente se inicia con McIntosh en 1928 ⁶⁴ que consideró estudios de Dreyer y otros ⁶⁵ , de 1913, que definían la relación de la volemia de mamíferos con la superficie corporal reemplazando con ello al porcentaje del peso corporal y entonces refirió que el volumen sanguíneo humano era paralelo a la superficie corporal. McIntosh también recordó a Taylor, Drury y Addis ⁶⁶ , quienes en 1923 mostraron que el peso de los riñones se correlacionaba más proporcionalmente a la superficie que al peso corporal y entonces empleó la relación con la superficie corporal.

área normal de superficie / área del sujeto

MacKay ⁶⁷ en 1932 también adhirió a ello y desde entonces se aceptó como 1,73 m ² la superficie media de hombres y mujeres de 25 años al usar las tablas de Baldwin y Wood publicadas por Fisk y Crawford ⁶⁸ en 1923 y 1927.

Pero ya antes de McIntosh, Max Rubner ⁶⁹ en Alemania en 1883 había introducido la hipótesis de la superficie al referir que la magnitud del metabolismo relacionaba a la superficie corporal (Producción en ayuno 1000 Kilocalorías/metro cuadrado/día).

En la actualidad, la superficie corporal es la referencia generalmente usada para ajustar al calcular dosis de drogas oncológicas, gasto cardíaco, ajustar ecuaciones, metabolismo basal, etc. La corrección a superficie del Clearance de Creatinina emplea la siguiente fórmula:

Clearance de Creatinina, mL/min/1,73 m ² = Clearance X 1,73m ² / area del sujeto

*Nota: Area = Superficie Corporal

El Clearance de Creatinina relativo se expresa también como:

Cl Cr mL *min^-1 (1,73 m ² ) ^-1 ó mL /min/ 1,73 m ²

Clearance de Creatinina relativo=	Cr orina*Vol. urinario*1,73m2
	Cr sangre*superficie corporal m2

 

Clearance de creatinina relativo, mililitros/minuto.

Creatinina en orina en mg/dl.

Volumen de orina en ml.

Creatinina en sangre en mg/dl.

Como dijéramos, el Clearance de Creatinina corregido a la superficie corporal. Sin la corrección, es el clearance absoluto.

Se publicaron diferentes ecuaciones para conocer la superficie corporal. En 1879 Meeh ⁷⁰ estimó la superficie corporal a partir del peso corporal con figuras geométricas, mediciones directas (planometría) y aceptando una ley que refiere que los elementos sólidos tienen una superficie proporcionada a la potencia 2/3 de sus volúmenes y masa corporal, importando el valor de una constante k.

Superficie =0,1053 * peso ^2/3

En 1916 los hermanos Dubois ⁷¹ recubriendo el cuerpo con trozos de papel manila definieron su fórmula con peso y altura. Válida para humanos pero no para animales.

Superficie=0,007184 * peso^0,425* Altura ^0,725

Esta ecuación es la más conocida y empleada aunque hipoestima en obesos un 3 a 5, o aún hasta el 20%.

Para conocer la superficie corporal a lo largo de los años, hubo múltiples otras ecuaciones posteriores a la de Dubois como las de: Faber y Melcher ⁷² - niños -, Boyd ⁷³ , Stevenson ⁷⁴ - en chinos -, Banerjee y Sen ⁷⁵ , Banerjee y Bhattacharya ⁷⁶ - en indios -, Fujimoto ⁷⁷ - en japoneses -, Gehan y George ⁷⁸ , Nwoye ⁷⁹ - en africanos -, Shuter y Aslani ⁸⁰ , Livingston y Lee ⁸¹ - en obesos -, Tikuisis ⁸² , Nwoye y Al-Sheri ⁸³ - en árabes -, sin mencionar al total de las existentes.

Una ecuación sencilla para estimar la superficie corporal es la de Mosteller ⁸⁴ :

Sup. corporal m ² = √talla (cm) *peso(Kg)/3600

Otra ecuación empleada con frecuencia es la Haycock ⁸⁵ , útil para conocer la superficie en niños y adultos.

Sup.corporal=0,024265 *peso ^0,5378 * altura ^0,3964

Todas las ecuaciones para superficie corporal, en general se basan en el peso y la altura. Más recientemente Yu ⁸⁶ , en el año 2010, desarrolla una ecuación por escaneo corporal tridimensional, con 16 superficies de partes corporales.

Sup.corporal=0,00713989*peso ^0,4040 *altura ^0,7437

Esta ecuación fue efectuada con 135 individuos, estratificada en 5 alturas y 3 pesos, unificando ambos géneros. Tendría un error poco menor que el de Dubois de 1916, pero puede tener una mayor aplicación en la estimación de la superficie en pacientes quemados.

La ecuación de Costeff ⁸⁷ para superficie no incluye potencias haciendo sencillo su uso.

4* peso (Kg) +7

90+ peso (Kg)

Verbraecken ⁸⁸ en el 2006 afirmó que en general existe correlación entre todas estas ecuaciones y sin mayores ventajas sobre la de Dubois. En chicos son preferibles las de Haycock y Mosteller. Para animales se emplean las de Smuts, Lee, Kleiber, Mitchell, Lee y Fox, Brody, que utilizan el peso y diferentes constantes.

Muchos resultados son indexados a la Superficie Corporal al corregir multiplicando el resultado por 1,73 m ² y dividiéndolo por la Superficie del enfermo. Pero la superficie depende de peso y altura y ante una misma altura hay diferencias en función del peso. Una persona por ser obesa o extremadamente obesa o a la inversa muy delgada, tendría una superficie muy distinta a otra de igual altura pero de peso normal, disminuyendo o incrementando el resultado final.

El valor de superficie promedio normal, a nuestros días, es probablemente mayor que 1,73 m² , aún de 2,00 m² o más, pero cambiar el valor de la referencia significaría una influencia problemática en epidemiología, drogas ajustadas a 1,73, etc.

Está demostrado que la grasa no participa de fenómenos metabólicos y se sabe que la altura es proporcional al peso ideal y por ello puede ser erróneo emplear como indexación el peso corporal aunque sea través de la superficie. La superficie depende de peso y altura y ante una misma altura hay diferencias en función del peso. Tampoco se define habitualmente, cual peso se usa si el real o el teórico. El peso puede variar, aún en el mismo paciente.

Objeciones al empleo de la superficie.

Hubo críticas importantes al uso de la superficie corporal en la determinación de la dosis de medicamentos con margen terapéutico reducido o de variables clearances de la droga (ej. quimioterápicos). Normalmente entre individuos hay una variabilidad de 4-10 veces en el aclaramiento del fármaco citotóxico debido a las diferentes actividades de los procesos de eliminación de drogas relacionadas con factores genéticos. Esto puede conducir a una sobredosis o subdosis con el riesgo de recurrencia tumoral.

La corrección a superficie es de utilidad para comparar valores de diferentes pacientes o permitir comparaciones con valores fijados como referencia. Provee un resultado comparativo, para hombres, mujeres, niños sin importar el tamaño. Permite definir los valores normales y permite establecer los niveles de cada etapa de la insuficiencia renal, sin tener que disponer de una escala para cada peso o altura, así la "National Kidney Foundation" ⁸⁹ definió los niveles con TFG corregida. Pero es con objetivo epidemiológico, más que asistencial. También se aconseja la corrección a superficie en pacientes con Índice de Masa Corporal (IMC) normal pero con altura extrema.

Habría distintas razones para no ajustar la TFG. Kronmal ⁹⁰ hace 20 años, mencionó que la TFG no debe ajustarse por el hecho de que todos lo hacen.

Hoste y Pottel ⁹¹ comparando resultados matemáticos mostraron una correlación linear, R 2 0,96, entre superficie corporal y TFG absoluta; pero la correlación desaparece si se emplea la TFG corregida. Estos autores belgas, en el año 2012 recuerdan que ya McIntosh había referido que la indexación no era necesaria para tallas y pesos normales porque el clearance no variaba más de un 5% y que en obesos, edematizados o caquécticos debería emplearse el clearance absoluto y no el corregido. Es decir la corrección a 1,73 m ² , en normales es innecesario y en obesos, desnutridos y caquécticos es incorrecto.

Otros autores también se preguntan por qué corregir a la superficie corporal. Así Teruel ⁹² refiere que la ecuación Cockcroft y Gault corregida a la superficie (originalmente es no corregida) no mejora el grado de concordancia y por tanto no aporta ninguna ventaja sobre la Cockcroft y Gault clásica.

Delanaye ⁹³ trató el tema del ajuste a superficie con profundidad, en especial en anoréxicos y en obesos, expresó que para los nefrólogos (no así para los médicos internistas) es un hecho corregir por la superficie corporal y que ello tiene limitaciones severas en sujetos con tamaños corporales extremos. Acepta que el único rol lógico, aunque relativamente, de la indexación (por superficie u otra variable) es para hacer comparación entre sujetos con diferente tamaño corporal y que el ajuste desde un punto de vista clínico afectará significativamente los resultados de la TFG en pacientes con datos antropométricos "anormales" y que es muy cuestionable corregir en estudios longitudinales de seguimiento de un paciente. Ello tiene importancia dada la creciente prevalencia de la obesidad. Agrega que para dosificar una droga (excepto que el fabricante indique una dosis para clearance ajustado a superficie) el ajuste de la TFG a la superficie corporal es especialmente engañoso en los pacientes con un tamaño corporal anormal (obesidad y anorexia) es decir que en poblaciones particulares los datos obtenidos deben ser analizados con cautela.

Geddes ⁹⁴ , refiere que ajustar a superficie en los pacientes con sobrepeso puede conducir a acciones clínicas equívocas y cuenta que un paciente obeso no pudo donar un riñón a su hijo por tener una TFG < 75 mL/m/1,73, es decir corregida a superficie corporal, con fórmula de Livingston y Lee, pero que en cambio podría haberlo hecho si se hubiera empleado para medir la superficie la fórmula de Dubois. Desde luego, con más razón, hubiera podido hacer la donación si se hubiese empleado la TFG absoluta. Ejemplos de Delanaye criticando la indexación a superficie:

1) Obeso, 150 Kg, altura 180 cm, IMC (BMI) 46,3. Se mide la TFG absoluta y es, por ejemplo, 150 ml/min (hiperfiltración). Al ajustar a su superficie, 2.80 m 2 (estimamos fue efectuado con ecuación de Haycock pues con Dubois sería 2.61m, la tasa será de 92 ml/min /1,73m 2 con lo que se enmascara el patológico estado de hiperfiltración. Ahora se efectúa cirugía bariátrica y el peso se redujo a 90Kg. Una nueva TFG absoluta resulta en 100 ml/min, se redujo la hiperfiltración en 33%. Si corregimos a su nueva superficie, 2,10 m 2 la reducción de la hiperfiltración será hipoestimada (-13% en lugar de -33%) y se podría suponer erróneamente que la reducción importante en el peso casi nada hizo con la hiperfiltración.

2) Una frágil y anciana mujer de 45 Kg, 160 cm de altura, 1,4 m 2 de superficie, 17,6 de IMC requiere cisplatino. La TFG medida, absoluta, es de 25 ml/min (ERC estadio

3) ¿Cuál usar para dosificar la droga? Los siguientes son 2 ejemplos de Hoste y Pottel 91 también ilustrativos.

4). Al ajustarla a 1,73 m 2 dará una TFG, relativa, de 31 ml/ min/1,73m 2 (ahora ERC estadio A los 18 años eran idénticos. Al pasar los años ambos, por edad, deterioran la TFG absoluta por igual. La TFG indexada en ambos, a los 18 años con iguales pesos es 8,45% menor que la absoluta. Pero a los 65 años la reducción es del 8,3% y 21,5% respectivamente. La diferencia se magnificó en el obeso.

Modificado de Hoste y Pottel

 

En la persona pequeña la indexación sobrestima la TFG y en la pesada la subestima.

Modificado de Hoste y Pottel

Delanaye ⁹³ también recomienda no ajustar a superficie la ecuación de Cockcroft y Gault (que estima el clearance de Creatinina y que no fue corregida por sus autores) pero la corrección es efectuada en algunas publicaciones a nuestros días. Esta corrección puede ser incorrecta dado que el peso ya está integrado en la ecuación y sería nuevamente partícipe al incluir la superficie.

Que el peso integre la ecuación de Cockcroft, junto a la Creatinina, es lógico dada la relación de aquel con la masa muscular, la que a su vez relaciona con la génesis de la Creatinina. Ello es menos real en el obeso cuyo peso más que a músculo se debe a grasa y por ello esta ecuación no es segura en el obeso por sobreestimar la TFG. También para otros autores ^{95- 99} ajustar a la forma relativa en obesos es una inaceptable hipoestimación de la TFG.

Cuando el clearance de un paciente va a seguir controlándose en el tiempo, es decir seuimientos longitudinales y comprándose consigo mismo es importante como métrica emplearse el valor absoluto evitando el ajuste para evitar errores en especial, ante posibles cambios de peso a lo largo del tiempo.

Otras indexaciones

Fueron consideradas otras posibilidades para indexar la TFG, entre ellas volumen extracelular, agua total. Podría, ser mejor corregir al volumen del líquido extracelular, pero la estimación de la superficie es más simple que la determinación de aquel.

Volumen líquido extracelular normal = 0,02154*peso ^0,6469 *altura ^0,7236

Peters ¹⁰⁰ en el año 2004, con 130 pacientes (40 menores de 12 años) refiere que corregir al volumen del fluido extracelular es superior al empleo de superficie corporal y útil en niños y adultos.

Abraham en el año 2011 publica una más sencilla ecuación.

Vol. liq. Extracelular=Altura * √ peso

El estándar sería:

13,5 litro Cl. de Cr. ml/min/13,5L

Pero la limitación está en cómo determinar el volumen extracelular del enfermo sobrehidratado o deshidratado dado que las ecuaciones son para definir el estándar. Un camino para esto es la bioimpedanciometría.

Otro posible modo de indexar es el uso de la altura que es más constante. Es por ello, que Walser, Drew y Guldan considerando que el peso es variable emplean otro índice de indexación en lugar de la superficie. Es: 3 m ² . Tres metros cuadrados son el cuadrado de la altura promedio de la población: 1,73 m X 1,73 m = 3 m ² . (Hoste y Pottel emplean 1,75m). Esto va en el numerador del índice de corrección en lugar del 1,73 clásico de superficie corporal. En el denominador se coloca el cuadrado de la altura real del paciente. El peso puede variar en el mismo enfermo, mientras que la altura será más constante.

El clearance de Creatina corregido a altura se expresa: Cl.Cr. ml/min/3m ²

Cl cr ml/m *	3m 2
	Altura paciente2

Al comparar TFG absoluta y el cuadrado de la altura la correlación es mejor que la citada con la superficie, pero también desaparece esa correlación cuando se compara el cuadrado de la altura con la TFG corregida por el cuadrado de la altura.

También fue propuesto ¹⁰¹ ajustar la TFG al volumen de agua corporal, fijándose como referencia 40 litros. Sin embargo la corrección por superficie corporal sigue siendo el modo más frecuente de indexación. El área o superficie corporal es un mejor indicador de la masa metabólica que el peso corporal, ya que es poco afectada por el tejido adiposo y es frecuente su empleo para estandarización en diversas situaciones: clearance de creatinina, índice cardíaco, quimioterapia, corticoides, etc.

Medicamentos y Drogas

Si tenemos en cuenta los resultados de TFG relativa (mL/min/1.73m ² ) dados por las ecuaciones de estimación MDRD, MDRD-IMDS o CKD-EPI se presentan similares hechos que con el Clearance de Creatina. En el caso de individuos con una superficie corporal mayor que 1.73m ² la TFG estimada será menor al valor absoluto de TFG. Esto podría llevar a la subdosificación de medicamentos, drogas. Si en cambio, el área de superficie corporal es menor a 1.73m ² la TFG absoluta será menor a la relativa estimada y sucederá una sobredosificación.

La dosificación de fármacos basada en mediciones o estimaciones de la función renal ajustada a la superficie corporal en general, es adecuada excepto en pacientes con tamaño corporal muy diferente al del promedio.

Otro aspecto es que la TFG absoluta es fundamental para calcular la dosificación de los medicamentos o medios de contraste que se eliminan principalmente por vía renal a través del filtrado glomerular.

En población con peso normal (IMC "BMI" 18,5 – 25) hay poca diferencia entre TFG absoluta y relativa: 1 a 2 ml/min; pero ello cambia mucho en IMC > 30 o peor > 40 donde puede haber diferencias de aún 25 ml/min.

La ecuación es MDRD y CKD EPI que no contemplan el peso corporal total como parámetro y que indexan la TFG en base a una normalizada superficie corporal de 1,73 pero no a la superficie del paciente, están expuestas a sesgos

Existe disparidad entre los expertos sobre cuál debería ser la ecuación a utilizar en el caso de ajuste de dosis de medicamentos en insuficiencia renal. Algunos ¹⁰² abogan por ceñirse a la ecuación recomendada por el laboratorio fabricante de ellos, especialmente en pacientes ancianos, mientras que otros ^103-104 , estiman que al menos las ecuaciones MDRD y la CG son perfectamente intercambiables.

Rostoker y otros ¹⁰⁵ , en 288 pacientes (9% negros) que requerían Carboplatino, empleando para su dosis la fórmula de Calvert ¹⁰⁶ , vio que los valores estimados del Clearance de Creatinina con la fórmula de Cockcroft-Gault, requerían una corrección de esta ecuación a la superficie 1,73 m 2 , para una más precisa dosificación.

Craig y otros ¹⁰⁷ en el año 2012 mostró una sobreestimación de la dosis de Carboplatino con el empleo de las ecuaciones MDRD, CKD-EPI y Cockcroft y Gault. Refiere menores sesgos con la última que con las otras, pero corregida a superficie. Sin embargo recomienda la medición de la TFG por un método nuclear.

De Lemos y otros ¹⁰⁸ para medir la TFG halló mayor exactitud con la MDRD que con la de Cockcroft-Gault para dosificar el Cisplatino.

Peral-Aguirregoitia y otros ¹⁰⁹ expresa que con el empleo de ecuaciones de estimación de la tasa de filtración glomerular con el fin de ajustar las dosis de drogas la confusión abunda.

Descriptores de estimación de tamaño corporal. Obesidad

La obesidad compromete la producción de Creatinina, afecta la estimación de la superficie corporal y la carga excretoria. La excreción de Creatinina se incrementa al incrementarse el índice de masa corporal y todo ello ocasiona sesgos en la estimación de la TFG con ecuaciones.

Es conflictivo en el obeso el uso de los dos descriptores de tamaño corporal comúnmente empleados: peso (ó IMC- "BMI") y la superficie corporal, en las ecuaciones de estimación del Clearance de Creatinina y de la Tasa de Filtración Glomerular.

Relaciones

Sup. Peso	Peso Clerance	Clerance Tasa Met.Basal	Tasa Met.Basal Peso

Met.: Metabolismo

La superficie corporal escala al incremento del peso en forma geométrica.

Superficie corporal = c * peso ^b

Donde c es una constante y el exponente b es la potencia 0,67 (potencia 2/3) ⁸¹ .

La TFG relaciona estrechamente con el metabolismo basal ¹¹⁰ .

La Tasa de metabolismo basal relaciona con el tamaño corporal (expresado como peso) según:

Tasa de Metabolismo basal = c * Peso^b

En la relación del tamaño corporal y la Tasa de Metabolismo Basal el valor de b sigue indefinido desde hace 70 años; si es de escalamiento a potencia 0,75 o de escalamiento geométrico, potencia 0,67 ¹¹¹ .

Kleiber ¹¹² en 1932 comparando la masa corporal (kg) y la Tasa Metabólica basal en animales de muy distinto tamaño vio que la relación alométrica sería 0,75 del ratón al elefante. El metabolismo (respiración, circulación, digestión, etc.) se incrementa a un ritmo menor al del incremento del tamaño del animal.

Pero Kolokotrones ¹¹³ ha mostrado que en mamíferos no hay una ley de potencias que relacione la Tasa Metabólica con la masa corporal porque el exponente crece con el tamaño. Es decir la Tasa Metabólica no varía en proporción directa con la masa corporal.

No hay un único valor de b que relacione alométricamente masa corporal y tasa metabólica. La relación entre tamaño corporal y función renal tendría un exponente b de 0,62 a 0,69 ¹¹⁴ .

Si la relación de clearance y peso parece ser 0,65 entonces el ajuste de la TFG a superficie no es enteramente ilógico al considerar dosis de drogas ¹¹⁵ .

La relación Peso Corporal / Peso de órganos / función renal, es usada en el modelado farmacocinético fisiológico (PBPK) ¹¹⁶ , modelos poblacionales farmacocinéticos. Las relaciones entre estos tres parámetros no son lineales según mostró Young y otros ¹¹⁷ , así el duplicar el peso corporal (incremento 100%) significa un incremento del 64% del tamaño renal y un 62% de la TFG; y que incrementos superiores del peso no conllevan a futuro incremento del tamaño renal.

Eso pasaría en la obesidad ¹¹⁸ , es decir, el incremento en el peso corporal no se acompaña proporcionalmente de incrementos en la TFG o en el tamaño renal.

El Clearance renal de distintas drogas por estas razones no siempre correlaciona con el peso corporal; aunque en muchos casos el valor del exponente b es de 0,74 SD 0,16 (0,29-1,2), con una mayoría entre 0,65 a 0,75 ¹¹⁵ . Ello relaciona con los mecanismos de excreción por secreción y de filtración glomerular.

La relación entre tamaño corporal y función renal sigue siendo conflictiva y peso y altura siguen empleándose para definir el tamaño corporal ¹¹⁶ .

La ecuación de Cockcroft y Gault, dado que respalda en el peso sobreestima en obesos el clearance de Creatinina ¹¹⁹ .

Dado que el clearance de drogas no es proporcional al peso corporal total, particularmente en el paciente obeso, para clearance de Creatinina y para TFG estimadas debería emplearse otro descriptor alternativo, con método apropiado de incremento o descenso en función del IMC ¹²⁰ .

Janmahasatian ¹²¹ reportó que la TFG, ajustada a peso corporal total, subestima en pacientes obesos, mientras que si se escala por el peso corporal magro; ello se subsana sugiriendo una relación entre éste y la función renal.

El volumen del Líquido Extracelular o el Peso Corporal Magro aproximado, son válidos para ajustar a la TFG la dosis de drogas en diabéticos y en obesos.

El peso corporal magro es el peso menos la grasa corporal y es un índice superior al peso total para definir trastornos metabólicos y estimar niveles de drogas y medicamentos. Hume ¹²² en 1966 en Glasgow, con regresión linear, desarrolló ecuaciones de estimación del peso corporal magro empleando peso, altura y género más algunas constantes y Antipirina, para medir el agua corporal. La grasa total puede ser estimada con el calibre de Lange, análisis de impedancia bioeléctrica y también con resonancia magnética. El peso corporal magro puede ser determinado con precisión con radioabsorciometría con rayos X de doble energía, densitometría (DEXA scan) y mide contenido mineral óseo, densidad mineral, masa magra y masa grasa, composición corporal.

El clearance de drogas correlaciona linealmente con el peso corporal magro ^123-125 .

La versión más usada en la actualidad para estimación del peso corporal magro es de 2005, reemplazando una previa de 1976 de James. El Peso Corporal Magro ¹²⁴ , emparentado a la Masa Libre de Grasa, es un descriptor robusto para escalamiento de dosis de drogas en obesidad más apropiado que el uso del peso ideal conocido con la ecuación de Devine ¹²⁶ , entre otras; la que es una de las ecuaciones de frecuente uso en la farmacocinética de drogas.

El peso corporal magro 2005 se estima con la fórmula de Janmahasatian según género, peso corporal (Kg) e Índice de Masa Corporal (IMC).

Peso magro 2005 VARóN Kg=	(9270* peso)
	(6680+216*IMC)

 

Peso magro 2005 mujer Kg=	(9270* peso)
	(8780+244*IMC)

Peso Kg IMC (BMI) Kg/m ²

Si en la Ecuación de Cockcroft Gault se aplica el Peso Corporal Magro 2005 para la dosificación de drogas en el obeso se dispondrá de mayor precisión.

Cl Cr=	(140-edad * peso corporal magro)
	Cr.*72

La diferencia de género en la ecuación de Cockcroft Gault al emplear el Peso Corporal Magro no requiere el 0,85 en la mujer, pues al determinar el último se emplean ecuaciones distintas para varón o mujer.

Como otra utilidad del peso magro recordemos que la Heparina no se distribuye en el tejido adiposo y por ello emplear el Peso Corporal Magro, en lugar del Peso corporal para dosificarla sería útil como métrica en la heparinización de obesos para evitar sobre anticoagulación. Ejemplos Diálisis, tromboembolismo, fibrilación auricular, síndrome coronario agudo. En enfermedad vascular periférica, cirugía bariátrica.

El uso del Peso Magro parece ser la solución más práctica para estimar el Clearance de Creatinina como subrogante de la TFG para dosis de drogas en obesos.

Desindexación de ecuaciones MDRD y CKD-EPI

Redal-Baigorr y otros 27 , de Dinamarca recuerdan que lo obesos tienen hiperfiltración (como en la diabetes inicial) y que la utilidad de la indexación es comparar resultados de diferentes poblaciones. Que la indexación puede ocasionar consecuencias en la dosificación de medicamentos o evaluación de donantes vivos en los pacientes desviados del rango de superficie corporal normal y que las ecuaciones de estimación MDRD y CKD-EPI son expresadas como valor indexado a una superficie corporal (ml/min por1, 73 m 2 ).Ello significa subestimación en obesos y sobrestimación en muy flacos. La performance en estos pacientes puede ser mejorada removiendo el factor normalizador de superficie y que así, como se puede desindexar la TFG medida desde el valor relativo al valor absoluto, puede hacerse con las ecuaciones de estimación de TFG. Compararon los resultados de TFG estimados con ecuaciones desindexadas con los valores obtenidos con 51 Cr-EDTA en 185 pacientes.

Según sus autores, es el primer estudio clínico que compara MDRD y CKD-EPI desindexados con TFG por un estudio "Gold standard" y que los resultados fueron similares.

Estimada TFG absoluta= Sup.Corp.del paciente/1,73m² X valor de MDRD ó CKD-EPI

Para desajustar el Clearance de Creatinina ajustado (relativo) y conocer los valores absolutos:

Estimación de la TFG (ml / min) absoluta =

Estimación de la TFG (ml/min/1,73 m²) relativa x superficie del paciente / 1,73

Clearance de Creatinitina (ml/min) absoluto = Clear. de Creatinatina relativo (ml/min/1,73 m² ) x superficie del paciente / 1,73

Las ecuaciones para estimación de TFG, MDRD, CKD-EPI fueron desarrolladas o validadas frente a medición con procedimientos "gold standard" (Iohexol Iotalamato, EDTA) los que se emplearon ajustados a superficie. En el desarrollo de CKD-EPI se consideró peso, altura, índice de masa corporal.

CONCLUSIONES

Podríamos concluir: a) Los laboratorios al informar el Clearance de Creatinina deberían hacerlo en las dos versiones (absoluto y relativo) y adjuntar los valores de peso, altura y superficie corporal, mencionando la fórmula usada en la estimación la superficie. b) La Tasa de Filtración Glomerular obtenida de ecuaciones de estimación podría ser imprecisa en muchos casos. En caso de hacerse quizá sería oportuno informar el estimado clearance de Creatinina con la ecuación de Cockcroft-Gault en especial si el fabricante de un medicamento lo refiere a esta ecuación y para la TFG emplear la ecuación CKD-EPI en lugar de la MDRD. No obstante debería replantearse el aplicar ecuaciones de estimación de la TFG en estudios de laboratorio en población general, dada la imperfección de las mismas, que con frecuencia marcan enfermedad en población sana y a las dificultades en la interpretación de los resultados para el médico clínico no especialista en la materia.

 

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.

 

BIBLIOGRAFÍA

64. McIntosh JF, Möller E, Van Slyke DD. Studies on urea excretion. III: The influence of body size on urea output. J Clin Invest. 1928;6(3):467-83.         [ Links ]

65. Dreyer G, Ainley Walker EW, Ray W. On the blood volume of warm blooded animals; together with an inquiry into the value of some results obtained by the carbon monoxide method in health and disease. Skand Arch Physiol. 1913;28(1):299-324.         [ Links ]

66. Taylor FB, Drury DR, Addis T. The regulation of renal activity. VIII. The relation between the rate of urea excretion and the size of the kidneys. Am J Physiol. 1923;65: 55-61        [ Links ]

67. MacKay EM. Kidney weight, body size and renal function. Arch Intern Med 1932;50(4):590-4.         [ Links ]

68. Fisk EL, Crawford JR. How to make the periodic health examination: a manual of procedure. New York: Macmillan, 1927. 393 p.         [ Links ]

69. Rubner, M. Ueber den Einfluss der Körpergrösse auf Stoff - und Kraftwechsel. Ztschr f Biol.1883;19(4):535-2.         [ Links ]

70. Meeh, K. Oberflächenmessungen des menschlichen Körpers. Ztschr f Biol. 1879;15(3):425-5.         [ Links ]

71. Du Bois D, Du Bois EF. Clinical calorimetry: tenth paper a formula to estimate the approximate surface area of newborn infants. Arch Intern Med. 1916;17(6):863-1.         [ Links ]

72. Faber HK, Melcher MS. A modification of the Du Bois height-weight formula for surface area of newborn infants. Proc Soc Exp Biol Med. 1921;19:53-4.         [ Links ]

73. Boyd E. The growth of the surface of the human body. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1935. 145 p.         [ Links ]

74. Stevenson PH. Height-weight-surface formula for the estimation of body surface area in Chinese subjects. Chin J Physiol. 1937; 12:327-34.         [ Links ]

75. Banerjee S, Sen R. Determination of thesurface area of the body of Indians. J Appl Physiol. 1955;7(6):585-8.         [ Links ]

76. Banerjee S, Bhattacharya AK. Determination of body surface area in Indian Hindu children. J Appl Physiol. 1961;16(6):969-70.         [ Links ]

77. Fujimoto S, Watanabe T, Sakamoto A, Yukawa K, Morimoto K. Studies on the physical surface area of Japanese. 18. Calculation formulas in three stages over all ages. Nihon Eiseigaku Zasshi. 1968;23(5):443-50.         [ Links ]

78. Gehan EA, George SL. Estimation of human body surface area from height and weight. Cancer Chemother Rep. 1970;54(4):225-35.         [ Links ]

79. Nwoye LO. Body surface area of Africans: a study based on direct measurements of Nigerian males. Hum Biol. 1989;61(3):439-57.         [ Links ]

80. Shuter B, Aslani A. Body surface area: Du Bois and Du Bois revisited. Eur J Appl Physiol. 2000;82(3):250-4.         [ Links ]

81. Livingston EH, Lee S. Body surface area prediction in normal-weight and obese patients. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;281(3):E586-91.         [ Links ]

82. Tikuisis P, Meunier P, Jubenville CE. Human body surface area: measurement and prediction using three dimensional body scans. Eur J Appl Physiol. 2001;85(3-4):264-71.         [ Links ]

83. Nwoye LO, Al-Shehri MA. A formula for the estimation of the body surface area of Saudi male adults. Saudi Med J. 2003;24(12):1341-6.         [ Links ]

84. Mosteller RD. Simplified calculation of bodysurface area. N Engl J Med 1987; 317(17):1098.         [ Links ]

85. Haycock GB, Schwartz GJ, Wisotsky DH. Geometric method for measuring body surface area: a height-weight formula validated in infants, children, and adults. J Pediatr. 1978;93(1):62-6.         [ Links ]

86. Yu CY, Lin CH, Yang YH. Human body surface area database and estimation formula. Burns. 2010;36(5):616-29.         [ Links ]

87. Costeff H. A simple empirical formula for calculating approximate surface area in children. Arch Dis Child. 1966; 41(220):681-3.         [ Links ]88. Verbraecken J, Van de Heyning P, De Backer W, Van Gaal L. Body surface area in normal-weight, overweight, and obese adults. A comparison study. Metabolism. 2006;55(4):515-24        [ Links ]

89. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Part 5. Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney disease. Guideline 4 Estimation of GFR. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl. 1):S76–S92        [ Links ]

90. Richard A. Kronmal RA. Spurious Correlation and the Fallacy of the Ratio Standard Revisited. J R Stat Soc Ser A Stat Soc. 1993;156(3):379-92.         [ Links ]

91. Hoste L, Pottel H Is body surface area the appropiate index for glomerular filtration rate? Basic Nephrology Ed. intechopen Sahay M.2012 DOI 10.5772/26328        [ Links ]

92. Teruel JL, Sabater J, Galeano C, Rivera M, Merino JL, Fernández Lucas M, et al. La ecuación de CockcroftGault es preferible a la ecuación MDRD para medir el filtrado glomerular en la insuficiencia renal crónica avanzada. Nefrología. 2007;27(3):313-9.         [ Links ]

93. Delanaye P, Krzesinski JM. Indexing of renal function parameters by body surface area: intelligence or folly? Nephron Clin Pract. 2011;119(4):c289-92.         [ Links ]

94. Geddes CC, Woo YM, Brady S. Glomerular filtration rate. What is the rationale and justification of normalizing GFR for body surface area? Nephrol Dial Transplant. 2008;23(1):4-6.         [ Links ]

95. Schmieder RE, Beil AH, Weihprecht H, Messerli FH. How should renal hemodynamic data be indexed in obesity? J Am Soc Nephrol. 1995;5(9):1709-13.         [ Links ]

96. Anastasio P, Spitali L, Frangiosa A, Molino D, Stellato D, Cirillo E, et al. Glomerular filtration rate in severely overweight normotensive humans. Am J Kidney Dis. 2000;35(6):1144-8.         [ Links ]

97. Chagnac A, Weinstein T, Korzets A, Ramadan E, Hirsch J, Gafter U. Glomerular hemodynamics in severe obesity. Am J Physiol Renal Physiol. 2000;278(5):F817-22.         [ Links ]

98. Usatchov N, Zhouckova AV, Pushkarev AA, Schlyakhto EV,. Renal function and haemodynamics in obese hypertensive patients. J Clin Basic Cardiol. 1999;2(1):73-4.         [ Links ]

99. Ribstein J, du Cailar G, Mimran A. Combined renal effects of overweight and hypertension. Hypertension. 1995;26(4):610-5.         [ Links ]

100. Peters AM. The kinetic basis of glomerular filtration rate measurement and new concepts of indexation to body size. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004;31(1):137-49.         [ Links ]

101. Eriksen BO, Melsom T, Mathisen UD, Jenssen TG, Solbu MD, Toft I. GFR normalized to total body water allows comparisons across genders and body sizes. J Am Soc Nephrol. 2011;22(8):1517-25.         [ Links ]

102. Corsonello A, Pedone C, Lattanzio F, Semeraro R, D'Andria F, Gigante M, et al. Agreement between equations estimating glomerular filtration rate in elderly nursing home residents and in hospitalised patients: implications for drug dosing. Age Ageing. 2011;40(5):583-9.         [ Links ]

103. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, Feldman HI, Lewis JB, Rodby R, et al. Comparison ofdrug dosing recommendations based on measured GFR and kidney function estimating equations. Am J Kidney Dis. 2009;54(1):33-42.         [ Links ]

104. Jones G. Estimating renal function for drug dosing decisions. Clin Biochem Rev. 2011; 32(2):81-8.         [ Links ]

105. Rostoker G, Andrivet P, Pham I, Griuncelli M, Adnot S. A modified Cockcroft-Gault formula taking into account the body surface area gives a more accurate estimation of the glomerular filtration rate. J Nephrol 2007; 20(5): 576-85.         [ Links ]

106. Calvert AH, Newell DR, Gumbrell LA, O'Reilly S, Burnell M, Boxall FE, et al. Carboplatin dosage: prospective evaluation of a simple formula based on renal function. J Clin Oncol. 1989;7(11):1748-56.         [ Links ]

107. Craig AJ, Samol J, Heenan SD, Irwin AG, Britten A. Overestimation of carboplatin doses is avoided by radionuclide GFR measurement. Br J Cancer. 2012;107(8):1310-6.         [ Links ]

108. De Lemos ML, Hsieh T, Hamata L, Levin A, Swenerton K, Djurdjev O, et al. Evaluation of predictive formulae for glomerular filtration rate for carboplatin dosing in gynecological malignancies. Gynecol Oncol. 2006;103(3):1063-9.         [ Links ]

109. Peral-Aguirregoitia J, Lertxundi-Etxebarria U, Saracho-Rotaeche R, Iturrizaga-Correcher S, MartínezBengoechea MJ. Estimación de la tasa de filtración glomerular para el ajuste posológico de los fármacos: reina la confusion. Nefrología. 2012;32(1):115-7.         [ Links ]

110. Singer MA. Of mice and men and elephants: metabolic rate sets glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis. 2001;37(1):164-178.         [ Links ]

111. White CR, Blackburn TM, Seymour RS. Phylogenetically informed analysis of the allometry of Mammalian Basal metabolic rate supports neither geometric nor quarter-power scaling. Evolution. 2009;63(10):2658-67.         [ Links ]

112. Kleiber M. Body size and metabolism. Hilgardia. 1932;6(11):315-53.         [ Links ]

113. Kolokotrones T, Van Savage, Deeds EJ, Fontana W. Curvature in metabolic scaling. Nature. 2010;464(7289):753-6.         [ Links ]

114. Hu TM, Hayton WL. Allometric scaling of xenobiotic clearance: uncertainty versus universality. AAPS PharmSci. 2001;3(4):E29.         [ Links ]

115. Heaf JG. The origin of the 1 x 73-m2 body surface area normalization: problems and implications. Clin Physiol Funct Imaging. 2007;27(3):135-7.         [ Links ]116. Mager DE, Woo S, Jusko WJ. Scaling pharmacodynamics from in vitro and preclinical animal studies to humans. Drug Metab Pharmacokinet. 2009; 24(1):16-24.         [ Links ]

117. Young JF, Luecke RH, Pearce BA, Lee T, Ahn H, Baek S, et al. Human organ/tissue growth algorithms that include obese individuals and black/white population organ weight similarities from autopsy data. J Toxicol Environ Health A. 2009;72(8):527-40.         [ Links ]

118. Chagnac A, Herman M, Zingerman B, Erman A, Rozen-Zvi B, Hirsh J, et al. Obesity-induced glomerular hyperfiltration: its involvement in the pathogenesis of tubular sodium reabsorption. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(12):3946-52.         [ Links ]

119. Demirovic JA, Pai AB, Pai MP. Estimation of creatinine clearance in morbidly obese patients. Am J Health Syst Pharm 2009;66(7):642-8.         [ Links ]

120. Duffull SB, Dooley MJ, Green B, Poole SG, Kirkpatrick CM. A standard weight descriptor for dose adjustment in the obese patient. Clin Pharmacokinet. 2004;43(15):1167-78.         [ Links ]

121. Janmahasatian S, Duffull SB, Ash S, Ward LC, Byrne NM, Green B. Quantification of lean bodyweight. Clin Pharmacokinet. 2005;44(10):1051-65.         [ Links ]

122. Hume R, Goldberg A. Actual and predictednormal-cell and plasma volumes in primary and secondary polycythaemia. Clin Sci. 1964;26:499-508.         [ Links ]

123. Green B, Duffull SB. What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese? Br J Clin Pharmacol. 2004; 58(2):119-33.         [ Links ]

124. Janmahasatian S, Duffull SB, Chagnac A, Kirkpatrick CM, Green B. Lean body mass normalizes the effect of obesity on renal function. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(6):964-5.         [ Links ]

125. McLeay SC, Morrish GA, Kirkpatrick CM, Green B. Encouraging the move towards predictive population models for the obese using propofol as a motivating example. Pharm Res. 2009;26(7):1626-34.         [ Links ]

126. Devine BJ. Gentamicin therapy. Drug Intell Clin Pharm. 1974;8:650-5.         [ Links ]

127. Redal-Baigorri B, Rasmussen K, Heaf JG. The use of absolute values improves performance of estimation formulae: a retrospective cross sectional study. BMC Nephrol. 2013;14:271.         [ Links ]