Las bradiarritmias son de observación clínica frecuente y comprenden diversos trastornos del ritmo, como la enfermedad del nodo sinusal (ENS) y las alteraciones de la conducción aurículo ventricular (A-V). El implante de marcapasos definitivo (MCP) es el tratamiento indicado en la mayoría de ellos. El cilostazol, (6[4-(1-ciclohexil-1Htetrazol-5-il) butoxil]-3,4-dihidro-2(1H) quinolinona) es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 3 (IPDE3) que se utiliza en el tratamiento de la claudicación intermitente1,2. Asimismo, suprime la corriente transitoria de salida de potasio (Ito) y aumenta la corriente de entrada de calcio (Ica), manteniendo así el domo de la fase 2 del potencial de acción de las fibras miocárdicas, disminuyendo la dispersión transmural de la repolarización. Esto podría prevenir episodios de fibrilación ventricular en el síndrome de Brugada. Por otra parte, la elevación de los niveles de calcio intracelular, producen un aumento del AMPc, generado un aumento modesto de la frecuencia cardiaca, efecto que podría ser beneficioso en aquellos sujetos con bradicardia sinusal sintomática y ENS3.
Este caso se trata de una mujer de 60 años de edad, con episodios de síncope y angina de pecho secundarios a ENS, en la cual se observó una respuesta favorable al cilostazol.
Caso clínico
Mujer de 60 años, internada por dolor precordial, mareos y episodios sincopales de seis meses de evolución. En el electrocardiograma y telemetría se observaban episodios de pausas sinusales reiterativas acompañadas de mareos (Fig. 1). Se le realizó cinecoronariografia que descartó enfermedad ateromatosa coronaria.
El ECG de Holter de 24 horas mostró 36 pausas sinusales superiores a los 3000 ms, una frecuencia cardíaca media (FCm) de 50 lpm y un total de 66 306 latidos en 24 horas (Figs. 2A y 2B).
Durante la espera de la colocación del MCP, ante los reiterados episodios de mareos y pre-síncopes, se indicó cilostazol 100 mg cada 12 h vía oral, con mejoría sintomática y desaparición de la bradiarritmia en Holter de 24 horas (FCm: 73 lpm, 95 846 latidos totales en 24 horas y ausencia de pausas superiores a los 3000 ms) realizado a las 48 h de iniciado el tratamiento. Finalmente se implantó MCP bicameral y se otorgó el alta.
Discusión
El tratamiento de la ENS sintomática consiste en el implante de MCP. Si bien se ha establecido la eficacia clínica y la seguridad de este dispositivo, algunos pacientes aún temen al implante del mismo y tratan de evitarlo. Por otro lado, el implante se encuentra contraindicado en ciertos casos, ya sea por riesgo de sangrado o por fragilidad clínica y por eso una alternativa farmacológica podría ser de gran utilidad. Asimismo, disminuir el costo del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares es un objetivo económico global y reducir los tiempos de hospitalización en estos pacientes podría contribuir al mismo4.
La ENS es en EE.UU. y Europa la indicación más frecuente de implante de MCP, con tasas del 40% al 55%5. Los ensayos in vivo en animales de experimentación, demostraron que la amrinona, otro inhibidor de la fosfodiesterasa, aumenta la respuesta ventricular en el aleteo auricular, sugiriendo que la misma facilita la conducción A-V6. Por otra parte, la amrinona disminuye el período refractario efectivo de la aurícula derecha y el período refractario funcional del nódulo A-V7,8, además de una tendencia hacia un menor tiempo de recuperación corregido del nodo sinusal. Al igual que con los IPDE3, el cilostazol puede disminuir el período refractario auricular y del nodo A-V. Estos efectos han sido observados con la teofilina, otro IPDE39.
El aumento de la frecuencia cardiaca producida por el cilostazol ha sido demostrado en ENS, FA con respuesta ventricular lenta, y en el bloqueo A-V tipo Mobitz I (Wenckebach).
Un estudio retrospectivo de 192 casos con ENS demostró una disminución significativa en la necesidad de implante de MCP de 20% con cilostazol vs. 56% del grupo control10.
En este caso observamos un incremento del 31% del número de latidos totales en 24 horas (de 66 306 a 95 846 latidos/día), sin pausas sinusales con desaparición de la sintomatología.
Debido a que el implante de MCP se indica únicamente cuando se demuestra una relación causal entre la bradicardia y los síntomas, y que las arritmias asociadas a la ENS rara vez producen muerte súbita, el cilostazol podría ser una alternativa eficaz y económica para el tratamiento inicial de estos pacientes. Casos como el presentado, permiten sugerir el desarrollo de ensayos prospectivos para determinar la seguridad de este tratamiento.