PUNTOS CLAVE
• Las bacteriemias asociadas a catéter (BAC) son una complicación frecuente que se asocia a prolongación de la internación y aumento de los costos en salud.
• La incidencia hallada fue 8.7 BAC/1000 días catéter.
• El principal factor de riesgo de BAC observado fue el tiempo de permanencia del catéter.
• 17% de los aislamientos fueron gérmenes multirresistentes
• Es necesario fortalecer el control de infecciones intrahos pitalarias e implementar medidas específicas para reducir su incidencia.
Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud se han convertido en un problema frecuente que obliga a una actitud proactiva para prevenirlas con medidas específicas. Los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son particularmente vulnerables a dichas infecciones. En países desarrollados, entre el 5 y el 10% de los pacientes internados contrae una o más infecciones asociadas a los cuidados de la salud y se es tima que estos porcentajes ascienden hasta el 30% entre los internados en UCI1,2. En países en vías de desarrollo las tasas de infección pueden ser aún mayores3, pero los datos disponibles son insuficientes.
Cerca del 50% de los pacientes internados en UCI presentan la inserción de al menos un catéter central para infusión de medicamentos, drogas vasoactivas, diálisis, nutrición o monitoreo. La complicación más importante de estos procedimientos es la bacteriemia asociada a catéter (BAC). Esta infección puede determinar un aumento de la duración de la estadía hospitalaria, la mortalidad4 y los costos en salud5,6.
Mediante el presente estudio nos propusimos conocer la epidemiología de las BAC de una UCI en Argentina, compararla con la de otros países y estudiar hipótesis causales o de asociación.
Materiales y métodos
El estudio se llevó a cabo en el servicio de Terapia Intensiva del Hospital Alemán de Buenos Aires, un hospital de alta complejidad asociado a universidad. El servicio es una UCI médico-quirúrgica de 20 camas, que atiende en promedio 900 pacientes por año. El estudio fue observacional de tipo cohorte retrospectivo y analítico e incluyó los pacientes ingresados a UCI en el periodo comprendido entre diciembre de 2018 y junio de 2020. La información se obtuvo en la base de datos del servicio de Terapia Intensiva del Hospital Alemán y las historias clínicas.
Se incluyó solo aquellos pacientes a quienes, durante la internación, se les colocó un catéter central de corta per manencia venoso (yugular interna, subclavia o femoral) y en arteria femoral (fueron excluidos los arteriales radiales). Fueron excluidos los pacientes menores de 18 años, aquellos con insuficiente información en la historia clínica y también los pacientes con catéteres de larga permanencia, como los semi-permanentes, los tunelizados y los centrales de inser ción periférica.
Se consideró BAC el hallazgo de al menos un hemocultivo periférico positivo en un paciente con clínica de infección (fiebre, escalofríos y/o hipotensión) sin otra fuente aparente de infección del torrente sanguíneo, con una punta de catéter o un retrocultivo positivo (con tiempo diferencial) con idéntico germen y antibiograma7,8. Se definió como la fecha de la bacteriemia el día del primer hemocultivo positivo.
Para la recolección de datos se registró la siguiente in formación: 1) aspectos demográficos y clínicos, como edad, sexo, scores de gravedad, comorbilidad y tipo de ingreso; 2) aspectos técnicos y características del catéter, como perma nencia en días, sitio anatómico de inserción y uso de asisten cia ecográfica para la colocación; 3) aspectos generales, como tipo de germen, tiempo de hospitalización en UCI al momento del diagnóstico, duración de la estadía y mortalidad en UCI.
Para el análisis estadístico, los datos continuos se expre saron como media y desvío estándar (DE), o como mediana y rango intercuartílico [RIC 25-75], según correspondiera. El análisis de normalidad se efectuó mediante el test de Shapiro-Wilk. Los datos categóricos se expresaron como valores absolutos y/o porcentajes. Se utilizó el test de t de Student, o el test U de Mann-Whitney para comparar variables continuas paramétricas y no paramétricas, respectivamente; y el test de chi cuadrado o el test exacto de Fisher para com parar variables categóricas. La relación entre las variables se determinó inicialmente mediante un análisis univariado. Para el análisis de regresión múltiple seleccionamos las variables que consideramos relevantes (principio de parsimonia) y/o las que en el análisis univariado resultaron con un valor p<0.1. No se realizó ninguna suposición con respecto a los datos faltantes. Aquellos pacientes con datos faltantes en las varia bles de importancia fueron excluidos del análisis. Los análisis estadísticos se realizaron con el software R versión 3.3.3. Se consideró como significativa una p < 0.05.
El protocolo del estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Alemán. Como se trataba de un estudio observacional y retrospectivo, no se requirió de la firma de consentimiento informado por parte de los sujetos evaluados.
Resultados
Durante los 19 meses de estudio, un total de 1456 pa cientes fueron admitidos a UCI, a 773 de los cuales se les colocó al menos un acceso central durante su estadía (Fig. 1). De los 773 pacientes incluidos, 42 (5.4%) presen taron algún episodio de bacteriemia asociada a catéter (BAC). El total de días catéter del periodo fue 5519 y el total de eventos de BAC fue 48, lo cual resultó en una tasa de incidencia de 8.7 BAC/1000 días catéter.
La Tabla 1 muestra las principales características demográficas y clínicas de los pacientes. La edad media fue 65.3 y 52% eran varones. La gravedad al ingreso medida por APACHE II y SAPS II fue en promedio 13.3 y 35.3, respectivamente. En el score de comorbilidad de Charlson presentaban una media de 5.0, y 19 (45%) pacientes eran oncológicos. La mediana de estadía en UCI fue 5 días (RIC 2-9) y la mortalidad global fue 20%.
Al comparar el grupo de pacientes que presentaron BAC con aquellos que no lo hicieron, no hubo diferencias significativas en las variables clínico-demográficas excep to en el tipo de ingreso, que fue mayoritariamente clínico en los pacientes que tuvieron BAC. A la vez, los pacientes con BAC tuvieron estadías en UCI significativamente más prolongadas (mediana 21.5 días vs. 4 días, p < 0.001). El score APACHE II no resultó significativamente mayor en este grupo (14.7 vs. 13.1, p = 0.06). La diferencia en mortalidad tampoco alcanzó significancia estadística (24% vs. 20%, OR 1.26, IC95% 0.61-2.63).
La Tabla 2 presenta las características de los catéte res incluidos en el estudio. De un total de 1030 catéteres colocados, 800 (78%) fueron catéteres venosos centrales, 91 (9%) accesos arteriales femorales y 106 (10%) caté teres de diálisis de corta permanencia. La localización más frecuente fue yugular interna por abordaje anterior (55%) seguida por la vena femoral (23%). La mayoría de los catéteres fueron colocados bajo guía ecográfica (67%). El 44% de los catéteres fueron colocados por médicos durante su primer año de formación en terapia intensiva. En el análisis univariado no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto es tas características, pero se evidenció que los catéteres que desarrollaron BAC presentaban una mediana de permanencia mayor (7.5 días vs. 4 días, p < 0.001). Esta asociación se confirmó en la regresión logística simple graficada en la Figura 2.
En cuanto a la microbiología de las BAC, se evidenció un claro predominio de las bacterias Gram positivas, que representaron el 73% de los eventos (Tabla 3). El microorganismo más frecuentemente identificado fue Staphylococcus epidermidis, seguido por S. aureus. Del total de 47 microorganismos relevados, 8 (17%) fueron gérmenes multirresistentes. De ellos, 4 correspondieron a Staphylococcus aureus meticilino resistente, 2 a Aci netobacter baumannii resistentes a carbapenem, uno a enterococo vancomicina resistente y uno a enterobacteria resistente a carbapenem.
En el análisis multivariado, el tiempo de permanencia de los catéteres resultó ser un factor de riesgo para desarrollar BAC (OR 1.10, IC95% 1.05-1.15, p < 0.001, Tabla 4). A su vez, el desarrollo de BAC se asoció con estadías en UCI más prolongadas (OR 1.10, IC95% 1.07- 1.12, p < 0.001). No se evidenció mayor riesgo de BAC al colocar el catéter en la localización femoral, ni si el pro cedimiento se realizó dentro o fuera de la UCI (quirófano, servicio de emergencias). Tampoco se observó mayor riesgo cuando fue colocado por médicos residentes en su primer año de formación (OR 0.92, IC95% 0.47-1.85, p = 0.805). La colocación bajo guía ecográfica no modificó el riesgo de BAC (OR 1.48, IC95% 0.73-3.14, p = 0.287).
Discusión
El presente estudio consistió en una evaluación de la epidemiología de las BAC realizada en un hospital privado asociado a universidad de Argentina. La incidencia (8.7 eventos cada 1000 días de catéter) resultó substancial mente mayor que la considerada estándar en una publi cación europea (< 3 eventos cada 1000 días de catéter venoso central9) y también mayor que la informada por el Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospita larias de Argentina (VIHDA) en 2019 (5.9 eventos cada 1000 días de catéter venoso central)10. Es importante resaltar que la población incluida en nuestro estudio tenía alta proporción de comorbilidades (Charlson 5) y casi la mitad de los pacientes presentaba enfermedad oncológica. Otro factor importante a tener en cuenta es que, a diferencia del registro VIHDA, en nuestro estudio hemos excluido los catéteres de larga permanencia, los cuales presentarían menor riesgo de BAC11.
En cuanto a la microbiología, hemos encontrado que las bacterias Gram positivas son los principales agentes causales de BAC y, entre ellas, el S. epidermidis fue el más frecuente. Del total de microorganismos relevados, 17% fueron gérmenes multirresistentes lo cual fue menor a lo reportado por el registro VIHDA.
En concordancia con la evidencia actual12, en nues tra población las infecciones asociadas a catéteres se asociaron con peores resultados clínicos, evidenciados como una mayor duración de la internación en UCI, pero la diferencia en mortalidad observada en otros estudios no alcanzó significancia estadística en el nuestro. Si bien la asociación entre BAC e internaciones prolongadas en UCI es conocida, en nuestro estudio la diferencia obser vada fue muy elevada (4 días vs. 21 días). Esto podría ser debido a complicaciones agudas post-ingreso a UCI, las que, a pesar de que los scores de gravedad al ingreso eran similares, hayan expuesto a los pacientes a mayor tiempo de catéter y al consiguiente mayor riesgo de BAC.
El tiempo de permanencia del catéter fue el más importante factor de riesgo de BAC (OR 1.10, IC95% 1.05-1.15, p < 0.001) y la asociación se incrementó significativamente a partir del día 18 post-colocación (Fig. 2). En cambio, el riesgo de desarrollar BAC no se asoció con el sitio anatómico de inserción ni con el ám bito hospitalario donde se realizó el procedimiento (UCI vs. quirófano o servicio de emergencias). La colocación de los catéteres por los médicos en el primer año de formación en cuidados intensivos tampoco representó un mayor riesgo de BAC.
Existen recomendaciones para la utilización de la guía ecográfica en la colocación de catéteres centrales, en razón de su potencial disminución en la cantidad de intentos de canalización, lo que disminuye los tiempos del procedimiento y posiblemente el riesgo de BAC13,14. Sin embargo, en nuestro estudio no se observó diferen cia al utilizar la ecografía para guiar su colocación (OR 1.48, IC95% 0.73-3.14, p = 0.287). Posiblemente esto se deba a falta de práctica en la manipulación del ecógrafo en condiciones de esterilidad durante el procedimiento.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen la omi sión de la evaluación de posibles factores asociados a BAC tales como la cantidad de lúmenes de cada vía empleados, la cantidad de drogas infundidas en paralelo y la cantidad de conexiones y puertos usados. Tampoco fueron incluidos los catéteres utilizados para infundir nutrición parenteral, que representan un conocido factor asociado a BAC15.
Concluimos que las BAC son una complicación fre cuente en nuestro servicio con consecuencias clínicas relevantes. Conocer la epidemiología y la problemática de cada servicio permite programar intervenciones dirigidas a corregir problemas concretos de salud pública. Compa rar nuestros datos con los existentes a nivel nacional e internacional es fundamental en el proceso de mejora de la calidad y la seguridad de la asistencia médica.