Métodos de evaluación muscular para el diagnóstico de sarcopenia en pacientes cirróticos

Chapela, Sebastián P.; Pegoraro, Paola M.; Aquino, Mariel; Mangiarotti, Daniela; Coronil, Julio; Areas, Natalia; Chapela, Sebastián P.; Pegoraro, Paola M.; Aquino, Mariel; Mangiarotti, Daniela; Coronil, Julio; Areas, Natalia

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versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.81 no.6 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ago. 2021

ARTÍCULO ORIGINAL

Métodos de evaluación muscular para el diagnóstico de sarcopenia en pacientes cirróticos

Muscle assessment methods for the diagnosis of sarcopenia in cirrhotic patients

Sebastián P. Chapela¹^*

Paola M. Pegoraro²

Mariel Aquino³

Daniela Mangiarotti³

Julio Coronil³

Natalia Areas²

^¹ Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Médicas, Departamento de Bioquímica

^² Servicio de Trasplante Hepático, Hospital Británico de Buenos Aires

^³ Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina

Resumen

La sarcopenia es la pérdida de masa y función muscular. Su presencia ensombrece el pronóstico de los pacientes cirróticos. El gold standard para la descripción de sarcopenia es el Skeletal Muscle Index (SMI). Se incluyeron 34 pacientes cirróticos. Se realizó medición a través de tomografía computarizada de ambos psoas por separado, que luego fueron sumados obteniendo lo que se denominó “suma de área de 2 psoas”, además se midió área muscular total, SMI y área total de psoas. También se realizó ecografía y se midió el área transversal de recto anterior del cuádriceps por ecografía y Hand Grip (HG). Se analizó la corre lación entre las distintas mediciones comparando con el área muscular total, con área de cuádriceps (r = 0.39; P = 0.019), con área total de psoas (r = 0.71; P < 0.01), con suma de área de 2 psoas (r= 0.72; P < 0.001) y con HG (r = 0.45; P = 0.0069). Comparado con el SMI, en mujeres el HG tuvo 86% sensibilidad y 66% especificidad (AUC = 0.89). En hombres la suma de 2 psoas tuvo 91.7% de sensibilidad y especificidad (AUC = 0.82) y el área total de psoas tuvo 83.3% de sensibilidad y 76.9% de especificidad (AUC = 0.8). Hubo muy buena correlación entre los métodos de tomografía con el gold standard, y la correlación con la ecografía y la fuerza fue buena. Evaluando sensibilidad, especificidad y AUC, no se consideró un método útil para ambos sexos, comparado con el SMI

Palabras clave: Sarcopenia; Cirrosis hepática; Musculo psoas; Musculo cuádriceps; Tomografía; Ecografía

Abstract

Sarcopenia is the loss of muscle mass and function. Its presence darkens the prognosis of cirrhotic patients. The gold standard for the description of sarcopenia is the Skeletal Muscle Index (SMI). Thirty-four cirrhotic patients were included. Measurement was carried out through CT of both psoas separately that were then added obtain ing the so called “sum of area of 2 psoas”, in addition total muscular area, SMI and total area of psoas were measured. Ultrasonography was also performed and the transverse area of the quadriceps rectus anterior was measured by ultrasound and Hand Grip (HG). The correlation between the different measurements was analyzed comparing with the total muscle area, with quadriceps area (r = 0.39; p = 0.019), with total psoas area (r = 0.71; p <0.01), with sum of area of 2 psoas (r = 0.72; p <0.001) and with HG (r = 0.45; p = 0.0069). Compared with SMI, in women HG had 86% sensitivity and 66% specificity (AUC = 0.89). In men, the sum of 2 psoas had 91.7% sensitivity and specificity (AUC = 0.82) and the total area of psoas had 83.3% sensitivity and 76.9% specificity (AUC = 0.8). There was a very good correlation between the tomography methods with the gold standard. The correlation with ultrasound and strength was good. In the evaluation of sensitivity, specificity and AUC, it was not found a useful method when comparing with the SMI.

Key words: Sarcopenia; Liver cirrhosis; Psoas muscles; Quadriceps muscle; Tomography; Ultrasonography

PUNTOS CLAVE

• Actualmente el Skeletal Muscle Index es el gold standard para el diagnóstico de sarcopenia. Pero para esto es necesario trasladar al paciente a tomografía y tener un software especial, que muchas veces es pago, lo cual limita su acceso a instituciones de muchos países. En este estudio se compararon distintas formas de medición de masa y función muscular.

• Hubo fuerte asociación entre los distintos métodos de imágenes por TC con el gold standard, en cambio la asociación con la ecografía y la fuerza fue moderada. Al evaluar sensibilidad, especificidad y AUC, no se en contró un método que sea útil para hombres y mujeres, en comparación con el Muscle Index, ya que en mujeres tenía buena sensibilidad y AUC el Hand Grip y en hom bres las 2 mediciones tomográficas de los psoas. Se necesitan estudios con poblaciones más grandes para validar estos resultados.

La cirrosis es la etapa terminal de distintas enferme dades hepáticas crónicas¹. El trasplante hepático es el tratamiento definitivo de dicha enfermedad, mejora la supervivencia y la calidad de vida¹.

La sarcopenia es la pérdida de masa y función mus cular². En pacientes cirróticos en lista de espera de tras plante hepático la sarcopenia empeora el pronóstico. En espera de trasplante hepático, los pacientes sarcopénicos tienen mayor mortalidad que los no sarcopénicos^3-11. Ade más, predice pobre calidad de vida, descompensaciones hepáticas, infecciones post trasplante y aumento de los costos de salud¹².

El gold standard para la evaluación de la masa muscular en pacientes cirróticos es la tomografía com putarizada de abdomen con la medición del área mus cular total y posterior cálculo del Muscle Index¹³^,¹⁴. Sin embargo, el software para el análisis de dicha medición no está disponible en todas las instituciones. Hay otras formas de evaluar la masa muscular, como la ecografía de cuádriceps^15-21 o la medición del psoas^22-25, pero no tienen puntos de corte validados para esta población. La ecografía de cuádriceps no irradia y no es necesario trasladar al paciente y la medición del área del psoas se puede hacer con softwares más simples.

Por otra parte, otra forma de evaluar la sarcopenia es mediante la función. Para esto se puede medir la fuerza de prensión palmar (Hand Grip)^26-30. El estudio se realiza con un equipo más barato, no irradia y la medición es reproducible.

El objetivo de este trabajo es comparar distintas maneras de evaluación de la masa y fuerza muscular, comparado con el gold standard.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio prospectivo observacional en un hospital universitario, en el período comprendido entre junio 2018 y julio del 2019. El estudio fue aprobado por el comité de re visión institucional local (CRIHB# 876). Todos los pacientes, leyeron, aceptaron y firmaron consentimiento informado a la inclusión del estudio.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de cirrosis, en evaluación para trasplan te hepático. Los criterios de exclusión fueron, menores de 18 años, rechazo al consentimiento informado y expectativa de vida menor a 6 meses. Todas las mediciones fueron realiza das mientras los pacientes se encontraban internados para evaluación pre-trasplante. Las mediciones fueron realizadas con una diferencia menor a las 48 horas.

Medición de área muscular total y Skeletal Muscle Index (SMI): Se realizó mediante el programa CoreSlicer (https//:www.coreslicer.com.ar). Se extrajeron las imágenes con corte a nivel de L3 y posteriormente se calculó el área muscular total. Esta área se compone de la suma de ambos músculos psoas, los músculos paravertebrales y la pared abdominal. También en la misma medición se extrajo el área de cada psoas por separado, los cuales fueron sumados (este resultado fue deno minado “Suma de 2 Psoas”). Finalmente se calculó el Skeletal Muscle Index (siendo su cálculo: área muscular total/superficie corporal). Esta medición tiene un punto de corte 50 cm²/m² en hombres y 39 cm/m en mujeres¹³^,¹⁴ (Fig. 1).

Fig. 1 Imagen analizada mediante el programa CoreSlicer (https//:www.coreslicer.com.ar)

Medición de área de 2 psoas: Se realizó mediante el progra ma Synapse 3d con corte a nivel de L3 (FUJIFILM Medical Sys tems USA) (Fig. 2). Se extrajeron las imágenes y el programa calculó automáticamente la suma del área de ambos músculos psoas (esta medición fue denominada: “Área total psoas”).

Fig. 2 Medición del área total del psoas con el programa Synapse 3d (FUJIFILM Medical Systems USA

Medición de recto anterior de cuádriceps: Se realizó me dición de área transversal del recto anterior del cuadriceps según lo descrito en bibliografía²¹^,³¹: con ecógrafo ESAOTE MYLAB 40, dentro de los primeros tres días de internación. Esta medición se hizo con el paciente en decúbito dorsal, en línea imaginaria entre espina ilíaca antero-superior y borde superior de la rótula, a 1/3 de la distancia de la rótula. La medición se realizó con transductor lineal y el cálculo del área con el software del equipo. Se realizaron 2 mediciones por paciente y se usó el promedio entre ambas. (Fig. 3). Las mediciones fueron realizadas por 2 médicos especialistas en terapia intensiva entrenados para realizar dicha medición.

Fig. 3 Medición de ecografía de cuádriceps

Medición de fuerza de presión palmar (Hand Grip): Se rea lizó con el dinamómetro Jamar Hydraulic Dynamometer Light Weight Max Force ^® Se realizaron 3 mediciones en el brazo derecho y se registró el promedio de todas las mediciones.

Análisis estadístico: Los datos de distribución normal o no normal se determinaron según media, mediana y kurtosis. Se calculó la media con desviación estándar (SD). Para correlacionar 2 variables se utilizó la prueba de Pearson ya que todas las variables fueron de distribución normal. Para calcular la correlación con el gold standard (SMI) se indexaron todas las mediciones, ya que el SMI es una medición indexada a la superficie corporal total del paciente. El grado de asociación se dividió según lo descripto por Martínez González y col. en leve, moderada o fuerte según el R siendo < 0.3 asociación débil, entre 0.3 y 0.7 asociación moderada y > 0.7 asociación fuerte³². Se tomó como gold standard el SMI con un punto de corte de 50 cm²/m² en hombres y 39 cm²/m² en mujeres¹³^,¹⁴. Se realizó curva ROC y se analizó el área bajo la curva. Posteriormente se calculó sensibilidad y especificidad. En todos los casos, se tomó como estadísticamente significativo una P < 0.05. Se utilizaron los programas estadísticos EPIinfo 7.0, Statistix 7.0.

Resultados

Se incluyeron 34 pacientes, 25 hombres y 9 mujeres. Se excluyeron 5 pacientes por datos incompletos. Las características de la población se describen en la Tabla 1.

Tabla 1 Características de la población estudiada

En la Tabla 2 se expresan las medias de BMI, SMI, área muscular total, área total psoas, suma de 2 psoas, área del recto anterior de cuádriceps y Hand Grip dis criminados por sexo. A su vez se describen las mismas mediciones indexadas por la superficie corporal total. En todas las mediciones incluso las indexadas, salvo en la ecografía de recto anterior hubo diferencias estadística mente significativas entre sexos.

Tabla 2 Puntos de corte de las distintas mediciones comparando con Skeletal Muscle Index (SMI) en mujeres

Se analizó la correlación entre las distintas mediciones comparando con el área muscular total. Se utilizó para la correlación el área muscular total y no el SMI, ya que este último se encuentra indexado a la superficie corporal de los pacientes y el resto de las mediciones no. La aso ciación de área muscular total con el área de cuádriceps medida por ecografía fue (r = 0.39; P = 0.019), con área total de psoas (r = 0.71; p < 0.01), con suma de área de 2 psoas (r= 0.72; p <0.001) y con Hand Grip (r = 0.45; p = 0.0069).

Posteriormente, usando como gold standard el SMI se calculó sensibilidad y especificidad de los distintos méto dos evaluados. En la Tabla 3 se expresan los valores de Área Bajo la Curva (AUC), sensibilidad y especificidad de los distintos métodos comparados con SMI en mujeres. En mujeres el Hand Grip tuvo 86% sensibilidad y 66% especificidad (AUC = 0.89) con un punto de corte de 16 kg.

Tabla 3 Puntos de corte de las distintas mediciones comparando con Skeletal Muscle Index en hombres

En la Tabla 4 se expresan los valores de Área Bajo la Curva (AUC), sensibilidad y especificidad de los distintos métodos comparados con SMI en hombres. En hombres la suma de 2 psoas tuvo 91.7% de sensibilidad y especi ficidad (AUC = 0.82) con un punto de corte de 6.17 cm² y el área total de psoas tuvo 83.3% de sensibilidad y 76.9% de especificidad (AUC = 0.8) con un punto de corte de 635 mm². El resto de los valores fueron negativos y se describen en las tablas 2 y 3.

Discusión

Este trabajo es novedoso porque se compararon 3 métodos de imágenes tomográficas donde se evalúan músculos del tronco, un método ecográfico donde se evalúa un músculo de los miembros inferiores y un método que evalúa la fuerza de prensión palmar. El SMI ha sido descripto como el método estándar para la evaluación en pacientes con cirrosis por distintas sociedades, aunque esto es discutido^12-14. Esto fue debido a trabajos como los de Montano-Loza y col.⁵^,⁶^,⁸^,^33-37. En distintos trabajos la medición de bajo SMI en pacientes con cirrosis ha demos trado mayor mortalidad, en cambio otras mediciones como la medición del psoas no tienen esta capacidad⁶^,⁹^,³⁴^,³⁸^,³⁹^,⁴⁰. Sin embargo, el software necesario para evaluar las to mografías y calcular SMI no está disponible en todos los centros asistenciales. Por otro lado, la tomografía irradia y no se puede usar de manera rutinaria para evaluar el efecto de una terapia nutricional y hacer su seguimiento. Por lo tanto, en el actual trabajo se evaluaron distintas opciones diagnósticas.

Se observó fuerte asociación entre los distintos métodos tomográficos para medición de musculo, sin embargo, la asociación fue moderada con la ecografía de cuádriceps y la medición de fuerza por Hand Grip. En un trabajo donde se comparó el SMI con el área del psoas indexada en pacientes con cirrosis, se encontró una correlación similar a la del actual estudio (en mujeres r: 0.76; p < 0.001 y en hombres r: 0.73; p < 0.001), sin embargo, la concordancia y la capacidad de clasificar correctamente a los pacientes fue baja³⁴. En otro trabajo donde se midieron distintas formas de evaluar masa mus cular por tomografía, se comparó SMI con volumen total del músculo psoas (VTP), grosor transversal del músculo psoas (GTMP) y SMI con psoas (PSMI); se observó que GMTP y PSMI tenían buena AUC, pero no así VTP38. Además, sarcopenia definida por SMI, PSMI y GMTP tenían buena capacidad de predicción de mortalidad, pero no VTP41. Cabe destacar que los valores obtenidos en el actual trabajo a través del análisis de la curva ROC y el área bajo la curva son similares a los mencionados en la literatura siendo de < 30 kg y < 20 kg^42-44, en hombres y mujeres en general o ≤ 19.5 kg en pacientes cirróticos⁴⁵.

Al comparar distintos métodos de evaluación mus cular con tomografía muscular, en un estudio donde se comparó la musculatura del abdomen a nivel de L3 con el área transversa del cuádriceps en pacientes críticos hubo correlación positiva (r = 0.45, p < .001)²¹, similar a los resultados del actual estudio. En otro trabajo con pacientes cirróticos, un modelo construido con el Body Mass Index y el grosor del cuádriceps sirvió para predecir sarcopenia usando como gold standard SMI (AUC 0.78 en hombres y 0.89 en mujeres)⁴⁶. La ecografía muscular tiene dificultades técnicas que hacen difícil su correcta realización: la posición del transductor hace variar la isonorización, cambiando la ecogenicidad; la contracción hace variar el tamaño; se puede medir tanto en relajación como contracción, pero hay que asegurarse cooperación; el flujo sanguíneo y la sobrecarga hídrica puede alterar la medición³¹. En un estudio donde se compararon distintas formas de evaluación de sarcopenia se observó que la prevalencia fue de 70.3% usando la medición tomográfica de SMI a nivel de L4, 45.9% usando Hand Grip, y 38.7% usando dual energy X-ray absorptiometry (DEXA)⁴¹. Ade más, se correlacionó SMI a nivel de L4 con Hand Grip encontrándose baja correlación (tau, 0.24; p < 0.001)⁴¹.

Además, en el actual trabajo se observaron distintos resultados según el género, en las distintas mediciones realizadas, así como cuando se analizó el AUC, ya que la medición de Hand Grip en mujeres tiene buena AUC y en hombres no, en cambio, el área total de psoas indexada y la suma de dos psoas en hombres tiene buena AUC y no en mujeres. Estas diferencias en los resultados se pueden deber a que la muestra de mujeres fue menor que la de los hombres y no tuvo suficiente poder estadístico, ade más, existen diferencias en la incidencia de los tipos de cirrosis⁴⁷^,⁴⁸ que llevan a distinta incidencia de sarcopenia entre hombres y mujeres, o simplemente a diferencias de masa y fuerza muscular entre géneros. En otros trabajos se observaron diferencias en los resultados dependiendo del género. En un trabajo donde se midió por tomografía el área de músculos paraespinales (PSMI) en pacientes con cirrosis, se observó que una reducción en PSMI y SMI se asoció con el MELD, la clase de Child-Pugh y la presencia de complicaciones de cirrosis en hombres, pero no en mujeres⁴⁹. En otro trabajo donde se evaluó sarcopenia por SMI se observó que las mujeres tenían menor incidencia de sarcopenia que los hombres, 84.1% vs 15.9%, p < 0.00138. Por otro lado, en otro trabajo donde se evaluó SMI y mortalidad en lista de trasplante hepático, se observó que en las mujeres no había dife rencia en SMI entre aquellas que sobrevivían y las que morían (44 versus 45 cm²/m²; p = 0.64), en cambio hubo diferencias entre los hombres que sobrevivían y los que morían (51 vs. 45 cm²/m²; p = 0.04)³⁹. Finalmente, en un trabajo con pacientes cirróticos en lista de trasplante el área del psoas indexada de aquellos pacientes que mue ren o son retirados de la lista, no es menor que aquellos que llegan a trasplante³⁴. Este resultado contrasta con el actual trabajo donde en hombres el área del psoas indexada tiene una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de sarcopenia, además de buena correlación con SMI.

La debilidad de este trabajo es el tamaño de la muestra. Hubo un alto rechazo al consentimiento informado, por distintas razones pacientes se han negado a participar del estudio. Además, se perdieron datos de 5 pacientes debido a que no completaron los estudios.

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Recibido: 09 de Abril de 2021; Aprobado: 02 de Agosto de 2021

^*Dirección postal: Sebastián P. Chapela, Departamento de Bioquímica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Buenos Aires, Paraguay 2155 5° Piso, 1121 Buenos Aires, Argentina e-mail: spchapela@hotmail.com

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