Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda retrospectiva de todos los pacientes tratados quirúrgicamente en nuestro hospital entre los años 2008 y 2019 con diagnóstico de condrosarcoma. La informa ción se obtuvo a partir de la historia clínica electrónica y de la base de datos de recolección prospectiva del sector de ortopedia oncológica. El estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución.

Se incluyeron adultos jóvenes, definidos como pacientes entre 16-40 años, con un seguimiento mínimo de 2 años para pacientes vivos, tomando como inicio de seguimiento la fecha quirúrgica. Se tomó como fin de seguimiento el último registro en la historia clínica o la muerte.

Los diagnósticos definitivos fueron confirmados en todos los casos por un patólogo especializado en tumores muscu loesqueléticos (PDR). En los condrosarcomas G1/tumores cartilaginosos atípicos, el tratamiento quirúrgico consistió en la resección quirúrgica con márgenes o en un curetaje intra lesional, decisión que fue tomada en ateneo multidisciplinario. Los G2, G3 y desdiferenciados fueron tratados con resección oncológica con márgenes. Los datos obtenidos de la historia clínica fueron: sexo, edad, grado histológico, localización (extremidad o pelvis), hueso afectado, presencia de fractura patológica, estado de los márgenes quirúrgicos, y presencia de recurrencia local y metástasis.

Los pacientes que presentaron controversia diagnóstica previo a la cirugía (encondroma vs. condrosarcoma G1/tu mor cartilaginoso atípico) y resultaron ser un tumor condral benigno luego de la resección quirúrgica, fueron excluidos del análisis.

Se utilizó el método de Kaplan-Meier para analizar la supervivencia local y de supervivencia libre de recurrencia local. Un análisis de regresión logística fue realizado para las variables dicotómicas: sexo, localización (extremidades vs. axial), márgenes (libre vs. intralesional), recurrencia local (si o no), metástasis (si o no). Se realizó un análisis multivariado sólo para las variables con una p < 0.15. Un valor de p menor a 0.05 fue considerado como estadísticamente significativo.

Resultados

Entre los años 2008 y 2019 se operaron 137 pacientes por condrosarcoma en nuestro centro, de los cuales 42 (31%) eran menores de 40 años. Se excluyeron 3 por presentar cirugías previas en otro centro y 2 por tener la historia clínica incompleta, quedando así 37 pacientes para el análisis.

De estos 37, 14 eran hombres (38%) y 23 mujeres (62%). Un total de 28 condrosarcomas fueron primarios (76%) y los otros 9 (24%) fueron clasificados como secundarios. Al estratificar por edad, en 6 pacientes se diagnosticó el condrosarcoma entre los 16 y los 20 años, de los cuales 2 (33%) fueron secundarios, 11 se presen taron entre los 21 y los 30 años, de los cuales 5 (45%) fueron secundarios y 20 fueron diagnosticados entre los 31 y los 40 años siendo 2 (10%) secundarios.

En cuanto al grado histológico, 18 pacientes (49%) fueron G1/tumor cartilaginoso atípico, 16 (43%) fueron G2, 2 (5%) fueron G3 y 1 caso (3%) fue un condrosarcoma desdiferenciado (Tabla 1).

Tabla 1 Características demográficas de la serie (37 pacientes) menores de 40 años 

Un solo paciente presentó una fractura patológica previa a su diagnóstico en un condrosarcoma G2.

La tasa de supervivencia global de la serie analizada fue de 97% (IC 95% 82%-99%) a 2 años y de 90.5% (IC 95% 73%-96%) a 5 años (Fig. 1). De los 37 pacientes, 3 murieron por la enfermedad (2 condrosarcomas G2 y 1 condrosarcoma desdiferenciado). En los 3 casos, desarrollaron metástasis pulmonares. Ningún paciente de la serie con diagnóstico de condrosarcoma G1/tumor cartilaginoso atípico falleció durante el seguimiento ni desarrolló metástasis a distancia. Si utilizamos una escala de dos grados, considerando bajo grado al G1/tumor car tilaginoso atípico y alto grado al resto, la presencia de un condrosarcoma de alto grado resulta un factor de riesgo asociado a menor supervivencia (Fig. 2).

Fig. 1 Gráfico de Kaplan Meier para la tasa de supervivencia global de la serie. 97% (IC 95% 82%-99%) a 2 años (24 meses) y de 90.5% (IC 95% 73%-96%) a 5 años (60 meses) 

Fig. 2 Gráfico de Kaplan Meier para la tasa de supervivencia global estratificada por grado histo lógico. Bajo grado: 100% a 2 y 5 años. Alto grado: 89% (IC 95% 63-97) y 83% (IC 95% 65-94). Desd: desdiferenciado 

La concordancia del grado histológico entre el diagnós tico preoperatorio de la biopsia y el material de resección quirúrgica fue de 81% (30/37). En todos los casos, la variación de grado histológico se presentó en pacientes con diagnóstico inicial de condrosarcoma G1/tumor carti laginoso atípico que resultaron ser finalmente condrosar comas más agresivos. En nuestra serie, los 7 pacientes habían sido tratados con resecciones en bloque por lo que no requirieron otra cirugía luego de la modificación del grado histológico. Particularmente, al analizar únicamente el grupo con diagnóstico preoperatorio de condrosarcoma G1/tumor cartilaginoso atípico en nuestra serie (n = 24), la posibilidad de tener un diagnóstico postoperatorio diferente fue del 29%.

Con respecto al control local, se documentaron un total de 5 recurrencias locales en los 37 pacientes analizados. La tasa libre de recurrencia local al año fue de 92% (IC 95% 77%-97.5%) y de 89% 5 años (IC 95% 73%-96%) (Fig. 3).

Fig. 3 Gráfico de Kaplan Meier para la tasa libre de recurrencia local de la serie. Tiempo en meses 

Todas las recurrencias locales se presentaron en pa cientes con diagnóstico final de condrosarcoma de alto grado, tratados con resecciones en bloque, y a pesar de haber tenido resecciones con márgenes libres.

Discusión

El condrosarcoma es una enfermedad que se presenta típicamente en adultos de entre 40 y 70 años, con una incidencia calculada en 1 caso cada 200 000 habitantes por año¹ y con una supervivencia a 5 años del 75.2%². Estudios previos han incluido pacientes de todas las eda des. Nuestro estudio se enfocó en jóvenes de entre 16 y 40 años de edad, tratados quirúrgicamente, buscando describir las particularidades observadas en la presen tación de la enfermedad en esta población específica.

De los 37 pacientes analizados, el 76% tuvo un condro sarcoma primario y un 24% uno secundario. La proporción de pacientes con condrosarcomas secundarios en este gru po etario parecería ser superior a la de la población general¹⁷.

Por su parte, Puri y col. analizaron particularmente la incidencia y características del condrosarcoma en adolescentes y han comunicado que constituyen aproxi madamente un 5% de todos los condrosarcomas y que los condrosarcomas secundarios constituyeron más de la mitad de los casos¹⁸.

Al observar el grado histológico vemos que solo dos casos (5%) fueron G3 y un caso (2.7%) desdiferenciado, siendo la mayoría G1/tumor cartilaginoso atípico (48.6%) o G2 (43.2%)⁴.

En cuanto a la localización, el 73% de los casos en nuestra serie presentaron el tumor en las extremidades y el 27% en la pelvis, similar a lo informado en la población general. Angelini y col. describieron en su serie de 296 pacientes, un 63% con condrosarcoma en extremidades¹⁹. Andreou y col., en su serie de 115 pacientes mostraron que el 59% de éstos estaba localizado en las extremidades²⁰.

En nuestra población, solo un paciente (3%) presentó una fractura patológica al diagnóstico, siendo este número bajo en comparación a series previas, que analizaron la población general, y comunicaron una tasa de fractura patológica en condrosarcomas cercana al 25%⁹.

En cuanto a la supervivencia, nuestra serie mostró valores superiores a lo hallado en la literatura, pero posiblemente esté relacionado con el gran número de condrosarcoma G1/tumores cartilaginosos atípicos in cluidos en el estudio y el seguimiento mínimo de 2 años. Sin dudas constituye una de las limitaciones del trabajo que merecen ser consideradas por el lector¹.

En 2018, Laitien y col. han publicado que la superviven cia está directamente relacionada con el grado histológico, el cual debe definirse con la pieza de resección tumoral. La biopsia diagnóstica en condrosarcoma no es totalmente confiable para evaluar el grado definitivo y el potencial maligno del tumor. Similares resultados hemos encontra do en nuestro estudio y en este grupo etario en particular. Especial hincapié hay que hacer a la hora de decidir el tratamiento de adultos jóvenes con diagnóstico de con drosarcoma G1 preoperatorio, en la posibilidad de que resulte ser un condrosarcoma más agresivo al analizar la pieza completa de resección (posibilidad cercana al 30% según nuestra serie). Es por esto que en adultos jóvenes nuestro tratamiento de elección para los condrosarcomas es la resección con márgenes oncológicos seguros, in dependientemente del grado histológico. Sin dudas, esta elección de tratamiento es más demandante y se asocia a mayores tasas de complicaciones y comorbilidades que deben ser discutidas en detalle con el paciente.

Es importante remarcar que, tal como se ha documen tado en publicaciones previas, la tasa de recidiva local y la supervivencia específica de la enfermedad se encuentran directamente relacionadas con el grado histológico final. No se han observado diferencias claras en lo que respecta a la supervivencia global entre los diferentes grupos etarios⁷.

Con respecto al control local, la tasa libre de recurren cia local al año fue de 92% (IC 95% 77%-97.5%) y de 89% a los 5 años (IC 95% 73%-96%). Hemos encontrado una asociación directa entre la recidiva local y el tipo de cirugía (curetaje o resección en bloque). Estos resultados son coincidentes con la literatura^4,21.

El grupo de estudio de Birmingham UK ha definido que los márgenes estrechos son aceptables en los condrosar comas G1/tumores cartilaginosos atípicos, sin embargo, para condrosarcomas G2, G3 o desdiferenciados, se debe ría buscar un mínimo de 4 mm de margen libre. Desafortu nadamente, en nuestro estudio no hemos podido analizar los márgenes en mm, lo que representa una limitación⁸.

Si la posibilidad de desarrollar una recurrencia local afecta el pronóstico oncológico de los pacientes ha sido ampliamente discutido en la literatura⁸.

La indicación de curetaje en nuestra institución para el tratamiento de condrosarcoma es únicamente para tumores de bajo grado y, en pacientes jóvenes, cada vez más nos inclinamos a indicar cirugías de resección que garanticen márgenes libres, basados principalmente en la posibilidad que, ante una recurrencia local, nos encon tremos con un condrosarcoma de alto grado.

Está ampliamente discutido qué tratamiento es el más apropiado para condrosarcomas G1/tumores cartilagino sos atípicos, planteando siempre la controversia entre una cirugía con menores comorbilidades y mejor función (cu retaje) o una cirugía que garantice un mejor control local de la enfermedad (resección en bloque). Posiblemente, se requieran estudios prospectivos y aleatorizados para aclarar dichos interrogantes.

Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones: el diseño retrospectivo, la falta de un grupo control y el corto tiempo de seguimiento.