¿Cuál es la incidencia de infección tuberculosa en contactos escolares de nuestra área?

Un estudio de incidencia de infección tuberculosa laten te (ITBL) en 327 contactos escolares, realizado en la población que da origen a esta revisión, mostró una tasa de infección de 19.3% considerando una prueba de tu berculina (PPD 2UT: prueba intradérmica con derivado proteico purificado) positiva ≥ 5 mm y de 6.1% para una PPD ≥ 10 mm, con una baja proporción de conversión tuberculínica a los 3 meses (2.2%)⁸. En la misma área que el estudio antes citado, la proporción de infectados en un grupo de 193 contactos domiciliarios de pacientes bacilíferos fue de 46% y 20%, considerando positiva una PPD de 5 mm y 10 mm, respectivamente⁹. De lo anterior se concluye que la incidencia de infección en contactos escolares resultó menor que la observada en contactos domiciliarios para la misma población, ya que ambos estudios se desarrollaron en el área pro gramática del Hospital Parmenio Piñero, caracterizada por incluir una población de bajos recursos y con alta incidencia de TB.

Estos hallazgos promueven la pregunta de si debe mos considerar contactos estrechos a los estudiantes. Estos grupos, más allá del hecho de que podrían no cumplir el criterio establecido de un contacto diario > 6 horas, podrían considerarse como contacto diario frecuente para la clasificación por círculos concéntri cos (Fig. 1)¹⁰. Esta clasificación establece grados de prioridad para el estudio de contactos y resalta el con tacto íntimo diario como el primer objetivo. La menor incidencia de PPD positiva en escolares respecto de los convivientes favorece ubicar a los primeros, como grupo, dentro del segundo círculo, sin dejar por ello de considerar que el nivel de exposición dentro del aula es heterogéneo y difícil de delimitar, razón por la cual resulta más práctico incluir a todo el grupo dentro del catastro.

Fig. 1 Sistema de círculos concéntricos para la clasificación de contactos 

¿Cuál es el beneficio de indicar quimioprofilaxis primaria en esta población?

La distinción acerca de cómo clasificar a los contactos escolares desarrollada en el punto anterior tiene su im portancia, dado que para contactos estrechos menores a 35 años las guías nacionales recomiendan realizar QP primaria con isoniazida (H) hasta descartar conversión, repitiendo la PPD al tercer mes⁶. Uno de los puntos a favor de establecer esta conducta en contactos domiciliarios, es que los convivientes reciben tratamiento preventivo mientras el caso índice continúa siendo bacilífero, dismi nuyendo el riesgo de infectarse. Aquí encontramos una primera diferencia respecto de la situación en estable cimientos educativos, donde el caso índice es aislado mientras permanezca bacilífero.

El otro punto a considerar es que el principal riesgo asociado a la profilaxis con H es la hepatotoxicidad. Dicho riesgo se asocia a la edad y resulta muy bajo en menores de 35 años¹¹. Otros factores incluyen el alcoholismo o la presencia de enfermedad hepática previa. Distintas revisiones señalan un riesgo de elevación de transa minasas mayor de 5 veces el límite superior normal de 0.4% en menores de 35 años que asciende a 2.1% en mayores de 49 años¹². El riesgo de fatalidad secundario a hepatotoxicidad es muy bajo, siendo inferior a 0.07 cada 1000 pacientes que completan el tratamiento (incluyendo pacientes de todas las edades)¹³.

Al momento de organizar un programa de prevención es importante establecer la relación entre los riesgos y beneficios del mismo. En cuanto a la efectividad del tratamiento QP, se estima que el número necesario para tratar (NNT) en contactos domiciliarios con diagnóstico de infección es de 36, es decir: se necesita tratar a 36 infectados para prevenir 1 caso de TB¹⁴. En otras pobla ciones con menor grado de exposición, el NNT oscila entre 111 y 314 (en todos los casos considerando a quienes presentan alguna evidencia de infección, por prueba tuberculínica o por métodos de liberación de interferón gamma) y empieza a superponerse con el NNH (número de pacientes necesario para que aparezca un determinado efecto adverso) estimado en 200 para la profilaxis con H, aunque vale aclarar que este cálculo de NNH incluye a todas las edades y seguramente sería mayor si solo consideramos a la población escolar debido al menor riesgo de hepatotoxicidad asociado con la edad¹⁵.

De todos modos, se puede inferir que el NNT en po blaciones sin evidencia de infección es muy alto (cientos de pacientes) y supera altamente al NNH, dicho de otro modo, es difícil justificar el tratamiento preventivo en una población sin evidencia de infección: los riesgos superan los beneficios¹⁴.

Otro punto a tener en cuenta es que, en poblaciones de zonas con alta incidencia de TB, el beneficio de realizar QP primaria es bajo teniendo en cuanta el alto riesgo de reexposición, lo cual promoverá que los escolares, aún sin evidencia de infección, reciban múltiples ciclos de tratamiento¹⁶.

¿Qué punto de corte de la prueba tuberculínica elegir para considerarla positiva?

Es controvertida la decisión del punto de corte de PPD a utilizar. Claramente definimos como negativas a las menores de 5 mm y positivas a partir de 10 mm. Valo res entre 6 y 9 mm podrían identificar a individuos con respuesta débil a la tuberculina que se beneficiarían con la QP. Por otra parte, la decisión del punto de corte se puede establecer según el objetivo buscado: utilizar 5mm vuelve a la prueba más sensible y menos específica, lo opuesto si utilizo 10 mm¹⁷. Dado que los estudios de catastro persiguen el objetivo de identificar a todos los infectados, utilizar un punto de corte más bajo permite disminuir los falsos negativos y evitar no tratar a infectados con hiporrespuesta.

Por otra parte, múltiples estudios en contactos domi ciliarios que comparan PPD con la prueba de QuantiFE RON^® apoyan la utilización de 5 mm como corte para de finir infección^18-20. El riesgo de sobrediagnosticar infección (falsos positivos) es bajo si consideramos que el efecto de la BCG para positivizar la PPD se pierde hacia los 10 años de aplicada²¹, y el plan de vacunación nacional la asigna solamente al recién nacido.

¿Cuál es el nivel de cumplimiento del tratamiento preventivo en escolares?

Un problema frecuente al momento de organizar trata mientos preventivos en ITBL es el bajo nivel de cumpli miento, lo cual ha motivado en otros países a desarrollar esquemas acortados con nuevos fármacos de posología espaciada (semanales²² o mensuales²³). En nuestra insti tución, el seguimiento de escolares a los que se les indicó profilaxis primaria y secundaria mostró un cumplimiento de 58 y 26%, respectivamente⁸. Esto podría estar relacionado por un lado a recursos limitados en el sistema de salud para el seguimiento de contactos, asociado al hecho que son pacientes asintomáticos (no evidencian el beneficio del tratamiento) y además requieren de la disponibilidad de tiempo de los adultos a cargo^24,25. La adolescencia se caracteriza por cambios biológicos y psicosociales que se suman al riesgo de consumo, en particular de alcohol, lo cual puede repercutir en una menor adherencia a los tratamientos médicos en general, y a uno con riesgo de hepatotoxicidad en particular.

Con este cuadro de situación cabe plantearse, en bús queda de ser costo-efectivos, la necesidad de dirigir los recursos hacia el tratamiento y seguimiento de solamente aquellos que demuestren infección. El seguimiento activo de individuos diagnosticados con ITBL y asignados a re cibir el tratamiento preventivo podría incluir recordatorios telefónicos previos a las visitas o contactar a quienes no asistan al control asignado como herramientas para mejorar el cumplimiento. La inclusión en el esquema de catastro de una segunda PPD 2UT entre las 8 y 12 semanas buscando conversión temprana genera una nueva oportunidad de evaluación, sin que la demora de 3 meses para iniciar un esquema QP signifique exponer al adolescente a un peor riesgo evolutivo en caso de evidenciarse conversión tuberculínica.

Algoritmo propuesto para el catastro de infección tuberculosa en colegios secundarios

Esta metodología de catastro se propone para colegios secundarios y consideramos que podría aplicarse inde pendientemente de las horas de exposición en el aula (Fig. 2).

Fig. 2 Algoritmo propuesto de catastro de infección tuberculosa en contactos escolares 

Definido el caso índice como TB pulmonar o laríngea se les realizará radiografía de tórax (RxT), PPD 2UT y evaluación clínica a los compañeros de clase. La RxT permitirá hacer diagnóstico incidental de otros casos de TB que cursen oligo o asintomáticos, iniciando los pro cedimientos diagnósticos correspondientes. La evaluación clínica podría identificar factores de riesgo de progresión a TB activa que justifique el inicio de QP primaria (p.ej., adolescentes viviendo con HIV o inmunodeprimidos).

Descartada la enfermedad tuberculosa, aquellos con PPD 2UT positiva serán considerados infectados y se les ofrecerá la realización de QP: 6 meses de H con una toma diaria ajustada al peso según normas nacionales (5 mg/ kg/día sin sobrepasar los 300mg)⁶. Este grupo deberá ser seguido activamente por el servicio que cada institución asigne (salud escolar, neumonología, centros de atención periférica) para garantizar el cumplimiento terapéutico.

Quienes resulten con PPD negativa en el primer control serán citados para realizar una segunda prueba entre las 8 y 12 semanas. A quienes se les detecte conversión tuberculínica (aumento > 5 mm respecto de la medición basal^21,26) se les dará QP, luego de descartar TB con una RxT y una nueva valoración clínica. Quienes persistan con PPD negativa serán instruidos en las manifestacio nes clínicas de la enfermedad, para que tengan pautas de consulta precoz en el caso de aparecer síntomas compatibles con TB activa.

Los docentes de los cursos afectados pueden ser considerados para integrarse al catastro descripto (según el grado de exposición), pero siendo una población de mayor edad y con más frecuencia de comorbilidades, las conductas a tomar deberán ser individualizadas.

¿A quiénes no indicar quimioprofilaxis?

No debemos indicar QP si sospechamos que podemos estar ante un caso de TB activa para evitar realizar mono terapia con el consiguiente riesgo de desarrollar resisten cia. Siendo la hepatotoxicidad el principal problema que podría surgir con el tratamiento, es fundamental que se le trasmita información al paciente con pautas de consulta temprana si aparecen síntomas compatibles con toxici dad. Deberemos valorar individualmente la indicación de tratamiento en casos con antecedentes de hepatopatía o reacciones adversas al fármaco empleado.

Quienes hayan recibido tratamiento para TB o quimio profilaxis por diagnóstico previo de infección, situaciones en las que una PPD positiva puede relacionarse con esos antecedentes, no tienen indicación de recibir QP a no ser que el riesgo de reinfección sea muy alto en cuyo caso se hará una valoración individual¹⁰.

¿Cómo realizar el seguimiento de los pacientes con QP?

Dado que quienes reciben QP no tienen enfermedad acti va es prioritario minimizar los riesgos del tratamiento, por ello la OMS recomienda un control clínico mensual²⁹. Esa misma guía recomienda la medición basal de transamina sas y bilirrubina solo en quienes tengan antecedentes de enfermedad hepática, consumo crónico de alcohol, vivan con HIV o cursen embarazo o puerperio, repitiendo los controles durante el tratamiento en quienes presenten anormalidades.

Con el fin de minimizar riesgos y diagnosticar toxicidad hepática silente consideramos que, inde pendientemente de si se realizó un examen basal, es importante efectuar como mínimo un control de laboratorio con hepatograma al mes de iniciado el tratamiento y repetirlo al tercer mes¹⁰. Discretos au mentos de enzimas hepáticas, menores de 3 veces el límite superior normal (LSN) en asintomáticos, promoverán un seguimiento clínico y de laboratorio individualizado. Con aumentos mayores de 5 veces el LSN, o mayores de 3 veces pero con presencia de síntomas, se suspende la QP y se decidirá en cada caso la conducta a seguir. En estos casos se sugiere completar estudios de función hepática (serología para hepatitis, ecografía, etc.) y valorar individualmente la supresión del tratamiento preventivo o reiniciarlo con una droga alternativa como la rifampicina.

¿Qué hacer cuando el caso índice no es bacilífero?

El algoritmo descripto se propone siempre que estemos en presencia de un caso índice con TB pulmonar o la ríngea. El hecho que el estudio de baciloscopía resulte negativo en un paciente con TB pulmonar podría deberse a eliminación intermitente de bacilos a través de las vías respiratorias, no ser adecuada la muestra bacteriológica o no haberse empleado procedimientos diagnósticos de mayor sensibilidad como el cultivo o un método molecular rápido.

En los casos con TB extrapulmonar se recomienda hacer el paso inicial: evaluación clínica, radiológica y PPD a los contactos. Esto permitiría diagnosticar otros casos de TB oligosintomática e incluso encontrar el caso fuente. Dado que el caso índice no se considera infectante, la conducta a tomar en quienes resulten con PPD positiva deberá valorarse individualmente, siendo la evaluación clínica un arma eficaz en la búsqueda de otros focos activos a los que pudo estar expuesto, como ser el contacto domiciliario.

¿Qué hacer cuando el caso índice es multidrogorresistente (MDR-TB)?

Si bien hay estudios y revisiones que muestran una menor transmisión de MDR-TB en contactos estrechos que reciben QP^28,29, las recomendaciones actuales de la OMS avalan el tratamiento preventivo solamente en contactos seleccionados considerados de alto riesgo⁵: niños, personas que reciben terapia inmunosupresora y personas que viven con el HIV. Sin duda debemos realizar el catastro escolar como en las situaciones pre viamente descriptas, esto permitirá descartar otros casos de TB activa e identificar tanto a individuos infectados como aquellos considerados de riesgo (p.ej. inmunode primidos). El seguimiento clínico y radiológico durante dos años y brindar adecuada información para realizar consultas tempranas ante la aparición de síntomas, son las conductas propuestas para esta población. Es importante la identificación de contactos con inmunode presión o con un mayor nivel de exposición con el caso índice. En estas situaciones la consulta con un médico especialista es fundamental para analizar el beneficio del tratamiento preventivo, el cual se basa en utilizar una fluoroquinolona durante 6 meses, sola o asociada a otro fármaco (etambutol o etionamida) según el resultado del antibiograma.

Conclusión

Considerando los datos expuestos proponemos, para contactos escolares en instituciones de enseñanza secun daria, que solo se les ofrezca tratamiento preventivo para infección tuberculosa latente a los contactos de casos índice con TB pulmonar o laríngea que tengan infección demostrada mediante PPD 2UT, utilizando como punto de corte una medición mayor o igual a 5 mm. La iden tificación de este grupo en particular permitirá optimizar los recursos haciendo un seguimiento activo con el fin de obtener altas tasas de cumplimiento. Quedó fuera del ámbito de discusión de esta revisión la utilización de otras pautas de tratamiento, como el uso de rifampicina durante 4 meses⁵, que por su mayor brevedad podría asociarse a un mayor cumplimiento, aunque cabe destacarla como alternativa para aquellos casos que se consideren de alto riesgo de exposición o progresión a TB activa y no puedan recibir isoniazida^5,30.