Materiales y métodos

Se realizó en Argentina un estudio basado en una encuesta, desarrollada mediante un sistema electrónico (Google forms), dirigido a médicos oftalmólogos del país. Los investigadores del presente trabajo adhirieron a la Declaración de Helsinki y el protocolo de investigación fue evaluado por el comité de ética del Consejo Argentino de Oftalmología, institución que posteriormente contribuyó en su difusión, invitando a participar a los médicos oftalmólogos de Argentina, mediante un enlace enviado a su listado de asociados por correo electrónico. La encuesta se mantuvo abierta durante todo el mes de agosto de 2021 y posteriormente se realizó el procesamiento de la información obtenida.

En este cuestionario se solicitó describir, de forma anóni ma, los incidentes que los médicos pudieran evocar, ocurri dos a lo largo de su carrera, durante el ejercicio profesional, utilizando la clasificación de incidentes de la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁴ , la cual distingue los siguientes tipos: A: “Casi accidentes -que no alcanzan al paciente- ”; B: “Incidentes que alcanzan al paciente pero sin daño”; C: “Incidentes prevenibles con daño” y D: “Incidentes no preveni bles con daño”. En el instructivo de la encuesta se explicaron previamente estos conceptos y se ofrecieron ejemplos de cada tipo de incidentes. Los datos fueron evaluados mediante un procesamiento estadístico descriptivo. La base de datos con la totalidad de sus respuestas está almacenada electró nicamente y a disponibilidad ante cualquier solicitud que se realice a los autores.

Resultados

En total respondieron 264 médicos oftalmólogos, quienes informaron en conjunto, 434 incidentes. Los resultados discriminados según la citada clasificación de la OMS se presentan en la Figura 1, donde se observa que el más del 70% de los incidentes alcanzaron al paciente, repor tándose que el 44.2% ocasionaron daño, aunque solo el 22.1% no se podía prevenir.

Fig. 1 Descripción de los incidentes reportados en oftalmología (en Argentina), clasifi cados en 4 grupos (A-D), acorde a su alcance al paciente (daño) y condición de ser o no prevenible. 

En la Tabla 1 se describen los datos de los principa les incidentes comunicados, en cada uno de los cuatro grupos. Allí se observa que tanto en el grupo A como el grupo B, la mayoría de los incidentes se relacionaron con la instilación de gotas, pero en ninguno de los casos, con producción de daño. En el grupo C, de los incidentes pre venibles con daño, también se observa que la instilación de gotas fue lo más frecuente donde, frente a la utilización de midriáticos desarrollaron cuadros de glaucoma agudo en población con factores predisponentes (cámaras an teriores estrechas no evaluadas) o el uso de gotas con drogas betabloqueantes que facilitaron la aparición de exacerbaciones de asma. Y en el caso del grupo D, de incidentes no prevenibles que produjeron daño, también se destacan las reacciones alérgicas a colirios oftálmicos, pero en pacientes sin antecedentes (se estima que, tras haber descartado factores de riesgo de alergia, esta aconteció sin la posibilidad de haberse evitado).

Tabla 1 Resumen de los principales incidentes oftalmológicos reportados en cada grupo 

Se destaca que, del total de incidentes, aquellos re lacionados con la utilización de gotas oftálmicas fueron los más frecuentes en cada uno de los cuatro grupos.

Incluso, considerando solo los incidentes prevenibles -sin y con daño (n = 338), se observa que los incidentes vinculados a la instilación de gotas representaron el 46.1% (156 de 338). Le siguen el “ojo equivocado” con el 13.6% (46/338), el “paciente equivocado” con 11.8% (40/338); la endoftalmitis con 9.6% (35/338) y finalmente “incidentes vinculados a lentes intraoculares (LIOs)” con un 8.5% (29/338).

Discusión

El presente trabajo, donde los propios médicos que participaron del estudio reportaron los incidentes que tuvieron en su desempeño profesional, es una forma de generar conciencia del tema, tanto en Argentina como en Latinoamérica, destacando el hecho de que el 22.1% de los incidentes no eran prevenibles, expresando de esta forma que el resto se podría haber evitado de alguna forma. El actual estudio genera información que podrá ser utilizada en el futuro para estudios comparativos con otras regiones.

Generar evidencia científica sobre este tema, lo cual es relevante para la seguridad del paciente es algo no tan lejano. En el año 2005 la “Alianza Mundial por la Segu ridad del Paciente” publicó las guías de la OMS sobre el reporte de eventos adversos y sistemas de aprendizaje (cuyo subtítulo era “de la información a la acción”)⁵. En estos documentos no solo se expresó la importancia del informe de incidentes y su ulterior análisis en el marco de una “cultura de seguridad del paciente” sino que tam bién se impulsó la difusión de sus datos y conclusiones por intermedio de la creación de una estructura nacional (Agencia Nacional o Sistema Nacional de Reportes de Incidentes en el Sistema de Salud), teniendo en cuenta que habían estimado que el 80% de los eventos adversos (con o sin daño) tanto en centros de internación como de atención ambulatoria son prevenibles. La OMS en su guía apela a un ejemplo sumamente claro tomado de la industria aeronáutica. Si un ingeniero aeronáutico o un operario calificado detecta una alteración no esperada en un “cable naranja” cuyo correcto estado es esencial para la seguridad de la nave, no solo indica su reemplazo en ese avión, sino que el reporte rápidamente es difundido en el mundo para que en todos los aviones de ese tipo se efectúe el control y eventual reemplazo de ese “cable naranja” en forma inmediata.

La misma situación sería deseable que ocurriera en el ámbito de la salud en general y de la oftalmología en particular, ante cada incidente evitable. La secuencia resulta teóricamente simple: 1) comunicar los eventos 2) analizarlos 3) corregir procedimientos y 4) difundir. Con esta operatoria se beneficiaría una innumerable cantidad de pacientes y otorgaría a los profesionales del equipo de salud un marco de mayor seguridad y tranquilidad, resaltando que muchos errores prevenibles no dependen exclusivamente de errores individuales sino del mismo sistema.

En los países de ingresos altos, se estima que uno de cada 10 pacientes sufre daños mientras recibe atención hospitalaria y que el daño puede ser causado por una serie de eventos adversos, de los cuales casi el 50% son prevenibles. En nuestro estudio, ese porcentaje resultó mayor (77.9%), aunque una limitación es que nuestra información surgió del informe espontáneo y voluntario generado por cada médico participante, que evocó en su memoria los incidentes acontecidos en su carrera. En los países de la “Organización para la cooperación y desarrollo económico” (OCDE), el 15% del total de la actividad y el gasto hospitalario es generado por eventos adversos⁶. Un estudio de Hong Kong describe un total de 12 eventos centinelas en la práctica oftalmológica, definidos como eventos que causan o podrían causar un serio daño al paciente e incluso la muerte. Ellos fueron clasificados en 4 categorías: “ojo equivocado” (en su serie el 41%), error en la prescripción (25%) error en la identificación del paciente en cirugía (17%) y olvido de elementos extraños durante la cirugía (17%)⁷.

Uno de los incidentes oftalmológicos más reportados está vinculado con las LIOs. Una serie del National Reporting and Learning System, cuyas causas fueron el error en la transcripción, error en la biometría, error en la selección de la LIO; cambios en el procedimiento planeado; suministro de una LIO incorrecta al quirófano, confusión con los valores del ojo derecho e izquierdo y errores de comunicación⁸. Zamir E y col. ponen especial énfasis en el concepto never events referido a errores cog nitivos o errores del sistema con una significación clínica potencial que deben ser reducidos a casi cero mediante la adherencia a protocolos de seguridad⁹. Expresan que la ocurrencia de estos never events no debería ser tolera da. En esta categoría ubican a las confusiones y errores vinculadas a las LIOs como uno de los más frecuentes eventos adversos posoperatorios⁹.

Las listas de verificación, (checklists según su deno minación en inglés) específicas de cirugía de cataratas fueron introducidas en EE. UU. por la Academia Ame ricana de Oftalmología en 2009¹⁰ y en el Reino Unido por el Colegio Real de Oftalmólogos en el año 2010¹¹. Simon y col. revisaron retrospectivamente 106 casos de confusiones quirúrgicas en oftalmología¹². La más fre cuente fue el implante de LIOs equivocadas (67 casos), luego realizar la cirugía en el ojo equivocado (15 casos), el bloqueo anestésico en el ojo equivocado (14 casos) y realizar un procedimiento en el paciente equivocado (8). Concluyeron que usando el concepto de protocolo universal se hubieran evitado el 85% de estos casos¹³.

Rasiah U y col. citan un estudio reciente de eventos médicos adversos reportados por la US Veterans Health Administration (VHA) entre 2010 y 2017¹⁴. Muestran que el mayor número de errores o eventos adversos ocurren en oftalmología seguido por odontología y anestesiología. Destacan que la cirugía de catarata involucra desde el preoperatorio un gran número de etapas con muchas oportunidades para cometer errores.

Para González-López y col. el elevado volumen de pacientes que obliga a la realización de numerosos pro cedimientos por jornada incrementa el riesgo de errores médicos, presentando como ejemplo las inyecciones intravítreas¹⁵. Destacan la importancia de los listados de verificación en el ámbito quirúrgico conjuntamente con los procesos de “briefing”, (sesión informativa) antes de co menzar con la lista quirúrgica, donde el cirujano principal explica al resto del equipo los detalles de las cirugías que se van a realizar en la jornada y la realización del control de lo realizado al final de la jornada, (o debriefing), donde se discutan los problemas que hayan podido surgir para proponer soluciones que permitan evitarlos en el futuro”¹⁶.

Dolz-Güerri y col. enfatizan en un dato de la OMS según el cual se calcula que en los países desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño durante su estancia hospitalaria¹⁷. También remarcan la importancia de los formularios de consentimiento infor mado con respaldo institucional como los avalados por la Sociedad Española de Oftalmología.

Desde hace muchos años se le asigna un rol muy importante en materia de la seguridad del paciente a lo que puede aportar la tecnología de la información mediante la sofisticación de sistemas de alerta respecto a datos de laboratorio, parámetros fisiológicos y alertas vinculados a la medicación¹⁸. Respecto a los resultados del presente artículo hay dos temas de controversia respecto a su clasificación. Uno es la endoftalmitis infec ciosa posquirúrgica, ya que se pueden tomar todas las medidas preventivas, pero aun así puede materializarse, y su daño dependerá de factores no manejables (agresi vidad del agente etiológico) y otros factores manejables (diagnóstico y tratamiento oportunos). Es decir que es un incidente prevenible pero no evitable con un 100% de certeza. Clasificar la endoftalmitis infecciosa quirúrgica como un incidente prevenible puede llevar al lector no especializado a pensar que es un evento completamente evitable, en tanto que clasificarla como no prevenible significaría una contradicción desde la perspectiva de la seguridad, dado que son muchas las medidas de prevención protocolizadas para evitar este evento. Las detalladas descripciones reportadas en la encuesta nos permitieron discriminar entre endoftalmitis en las que no se tomaron medidas de prevención adecuadas (n = 10) y otras endoftalmitis que ocurrieron a pesar de haberse adoptado aquellas medidas (n = 25). Esto nos llevó a tomar la decisión de clasificarlas como prevenibles y no prevenibles según el contexto en el que ocurrieron.

El otro incidente controvertido es el shock anafilác tico como consecuencia de la inyección endovenosa del contraste al realizar una angiografía fluoresceínica. Una serie de medidas previas (anamnesis pesquisando antecedentes alérgicos, evaluación alergológica) pue den evitar muchos casos, pero no se puede tener una certeza absoluta de su no ocurrencia a pesar de todas las medidas de prevención. En la presente encuesta, las descripciones evidenciaron que no se tomaron todas las medidas preventivas.

El presente artículo analiza con un criterio de la se guridad del paciente, los incidentes que ocurren en la práctica oftalmológica, observándose que el 77.9% de los 434 incidentes informados fueron prevenibles. Al analizar solamente los incidentes que generaron daño al paciente (Grupos C y D, con 192 eventos), los datos muestran que la mitad fueron prevenibles. De la descripción de cada incidente efectuada por los médicos oftalmólogos que respondieron la encuesta surge que la mayoría de los errores prevenibles fueron consecuencia de una falla en la organización (incluye personal auxiliar); fallas en la comunicación, errores por distracción y errores por no seguir los protocolos.

La bibliografía sobre el tema es coincidente en cuanto a la existencia de un sub-registro de incidentes durante el ejercicio de la medicina^4,5,11,14. Las principales barreras por las cuales los reportes no expresan la realidad son culturales como el temor a una sanción administrativa, vergüenza, la percepción de una inutilidad práctica del proceso o el temor a una eventual demanda judicial. Se insiste en la necesidad de crear una legislación no punitiva con un proceso confidencial de informes de incidentes. En síntesis: pasar de una “cultura de la culpa” a una “cultura de la seguridad”.

En conclusión, si consideramos los “casi incidentes”, los “incidentes que alcanzaron al paciente, pero sin da ñarlo” y los incidentes prevenibles con daño, concluimos que el 77.9% de los incidentes reportados en este estudio se podrían haber evitado con adecuadas medidas de se guridad. Esta información resalta la relevancia de realizar un registro los incidentes, clasificarlos, comunicarlos, informarlos, para de esa forma aprender de los errores y evitar su recurrencia.