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La fiebre hemorrágica argentina (FHA) es una infección zoonótica provocada por el virus Junín (JUNV), de la fa milia Arenaviridae. El vector natural es el ratón maicero Calomys musculinus, siendo las principales zonas endé micas el noroeste de la provincia de Buenos Aires, sur de Santa Fe y Córdoba y noreste de La Pampa1.
La principal vía de transmisión es a través del contacto con excretas del vector infectado, ya sea por inhalación de aerosoles o contacto directo de piel y mucosas. Si bien es infrecuente, también está descripto el contagio interhumano1.
La evolución de la infección se caracteriza por un perío do de incubación con una media de 7 a 14 días y una fase clínica con un síndrome febril inespecífico, caracterizado por fiebre, astenia, cefalea retroocular, mialgias, artral gias, náuseas y vómitos. En algunos casos se presenta un exantema con predominio de la región axilar o cara interna del brazo. La infección subclínica varía entre 1% y 4.4% de los casos. Una pequeña proporción evoluciona con cuadros graves neuro-hemorrágicos, alcanzando una mortalidad del 30%1,2.
El tratamiento dentro de los 8 días de instaurado el cuadro clínico es el plasma inmune de convalecientes, el cual disminuye la mortalidad a cerca del 1%3. Existen estudios que evalúan el tratamiento con análogos de riba virina pasados los 8 días de iniciado el cuadro clínico, pero que no demostraron una disminución de la mortalidad4.
El diagnóstico etiológico se realiza por métodos di rectos de reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR) del virus Junín y confirmación con ELISA y prueba de neutralización, con una sensibilidad de 98% y una especificidad de 76%5.
La vacuna Candid#1se encuentra desde el año 2007 en el Calendario Nacional de Vacunación y está indicada en mayores de 15 años que residan o trabajen en áreas endémicas. Se trata de una vacuna a virus atenuado de producción nacional con una eficacia protectora del 95.5%6.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 38 años sin antece dentes personales relevantes, residente de Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), que consultó por fiebre, mialgias y artralgias generalizadas, cefalea retroocular de intensidad 5/10 y episodio único diarreico no disentérico de 6 días de evolución. El cónyuge había cursado internación tres se manas antes por un síndrome febril inespecífico asociado a linfopenia, trombocitopenia y hepatitis anictérica con alta hospitalaria sin diagnóstico etiológico.
Al ingreso mostraba un exantema maculopapular eritema toso pruriginoso en dorso de manos y pies con predominio en articulaciones metacarpofalángicas y dolor abdominal generalizado sin signos de irritación peritoneal, sin otras al teraciones. Se realizó examen de laboratorio que presentaba linfopenia (367/mm³) con resto de series normal, función renal y hepatograma normales. La radiografía de tórax y ecografía abdominal no presentaron hallazgos patológicos.
Se solicitaron serologías virales (virus de la inmunodefi ciencia humana, de hepatitis A, de hepatitis C) y toxoplas mosis, que resultaron no reactivas, infección por virus de hepatitis B curada (anticuerpo anti-core reactivo, anticuerpo anti-antígeno de superficie reactivo, antígeno de superficie negativo), IgG de citomegalovirus y virus de Epstein Barr po sitivos, con PCR de virus respiratorios (SARS-CoV2, Influenza A y B, RSV) negativas.
Al tercer día de internación la paciente presentó profun dización de la linfopenia (170/mm³), trombocitopenia grave (30 000 /mm³), prolongación del aPTT (50 seg) y elevación de transaminasas (AST: 162 U/L; ALT:103 U/L) sin hiperbilirrubi nemia. Presentó además registros febriles diarios, metrorragia y aparición de edema facial a predominio bipalpebral bilateral y de labios.
Evolucionó de forma aguda con somnolencia, fotofobia y temblor fino de la lengua, evidenciándose petequias localiza das en la axila y cara interna del brazo izquierdo (Figura 1). Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro, que no mostró alteraciones densitométricas del parénqui ma, y punción lumbar con examen físicoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) de características normales, panel diag nóstico para meningitis/encefalitis (FilmArray panel) y cultivo de LCR fueron negativos. Inició empíricamente tratamiento con ceftriaxona 2 g/día EV por 7 días con hemocultivos y urocultivo negativos.
Posteriormente desarrolló dolor abdominal agudo en flanco izquierdo con caída del hematocrito, prolongación de aPTT (105 seg) con aumento del valor del Factor V (202%) y hepatitis (AST: 2134 U/L; ALT: 699 U/L). Se realizó TAC de abdo men y pelvis con contraste endovenoso que mostró hematoma de 60 mm de espesor que abarcaba desde hipocondrio hasta fosa ilíaca izquierda, limitado a la pared abdominal izquierda con fuga de contraste (Figura 2), sin conducta quirúrgica de urgencia.
Fig. 2 Tomografía computarizada de abdomen y pelvis con hematoma limitado a la pared abdominal izquierda con fuga de contraste
Se derivaron muestras serológicas al Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr. Julio I. Maiztegui para dengue (IgM DENV), leptospirosis (IgM-IgG por MAT) y hantavirus (IgM) con resultados no reactivas y RT-PCR de JUNV que resultó positiva. Dado que la sospecha clínica fue posterior al octavo día del inicio de síntomas no recibió tratamiento con plasma de convaleciente. Presentó buena evolución, logrando el egreso hospitalario.
Retrospectivamente se realizó diagnóstico del cónyuge por serología (anticuerpos IgG para virus Junín) por método de ELISA y prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT).
Este trabajo fue realizado en consonancia con los princi pios redactados en el código ético de la OMS (Declaración de Helsinki).
Ambos pacientes firmaron el correspondiente consenti miento informado.
Discusión
Exponemos el caso de un matrimonio con FHA fuera de área endémica lo que determinó dificultades para llegar al diagnóstico. En junio del presente año la Sociedad Argentina de Infectología reportó un aumento de casos en áreas endémicas, principalmente en la región sanitaria IV de la provincia de Buenos Aires, con 6 casos confir mados notificados en los partidos de Pergamino y San Nicolás, ninguno de los cuales presentaba antecedente de vacunación con Candid#17. Los dos casos que repor tamos negaban haber viajado recientemente a zonas endémicas y no presentaban antecedente de vacunación con Candid#1.
El Boletín Epidemiológico semanal, Min. Salud CABA, correspondiente a la semana epidemiológica 29 del co rriente año notificó ambos casos presentados. El caso de la mujer fue reportado como caso confirmado mientras que el del cónyuge como sospechoso, presentando se roconversión serológica de anticuerpos IgG. Se destaca que se trata de los primeros casos notificados en CABA desde 2008, siendo estos los boletines publicados más antiguos8.
Si bien se desconoce la fuente de exposición de am bos, resulta de interés el contagio secuencial que presentó la pareja, coincidiendo el período de convalecencia del hombre con el período de incubación de la mujer, lo que nos permite plantearnos la posibilidad de transmisión interhumana.
En un estudio retrospectivo de Maiztegui y col. que analizó 24 matrimonios con diagnóstico de FHA en am bos cónyuges se evidenció que en 96% de los casos el primer miembro que enfermó fue el hombre. Seis de las veinticuatro mujeres no tuvieron ningún tipo de contacto rural y una de ellas estuvo fuera de área endémica. Estos resultados indican que la FHA puede transmitirse man teniendo contacto íntimo con el enfermo, representando esta una forma de adquisición de la enfermedad en áreas urbanas9. En otro trabajo realizado por Maiztegui et al. se comprobó la posibilidad del contagio interhumano por medio de un estudio prospectivo de 26 matrimonios con un cónyuge previamente internado por FHA. Se realiza ron serologías en la fase aguda y a los 30, 60 y 90 días y se demostró seroconversión en la pareja del cónyuge infectado en 2 de las 26 parejas10.
Existen otros agentes causantes de fiebres hemo rrágicas que comparten estructura antigénica y formas de transmisión con el JUNV. La fiebre hemorrágica boliviana (FHB) es causada por dos arenavirus: virus Machupo (MACV) o Chapare (CHAPV). El MACV tiene como reservorio natural al roedor Calomys callosus y es antigénicamente similar al virus Junín11. El CHAPV se cree que tiene como huésped natural al roedor Oligoryzomys microtis. Se detectó ARN tanto de MACV como de CHAPV en muestras de sangre, orina y líquido seminal. En ambos casos, está descripta la transmisión interhumana, ligada al contacto íntimo con pacientes convalecientes11,12.
Otro arenavirus causante de fiebre hemorrágica es el virus de Lassa (LSAV), descripto en Nigeria en 1969. Tiene al ratón Mastomys natalensis como reservorio na tural, y puede transmitirse entre personas por contacto directo de secreciones. Se han reportado además casos de transmisión sexual con pacientes recuperados13.
Como conclusión, remarcamos la importancia de la sospecha del contagio interhumano ante la presencia de casos de FHA fuera de área endémica a pesar de que esta forma de contagio es poco frecuente.
