Caso clínico

Un hombre de 59 años ingresó en el servicio de urgencias por dolor agudo y difuso en la ex tremidad inferior izquierda de aparición brusca sin noción de traumatismo previo. Entre sus antecedentes médicos destacaban obesidad, hi pertensión arterial, diabetes de tipo 2, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, obesidad y tabaquismo de larga duración. Su tratamien to incluía bisoprolol 5 mg diarios, furosemida 20 mg diarios, metformina 1000 mg dos veces al día y sitaglitina 50 mg diarios, atorvastatina 20 mg por la noche y aspirina 75 mg diarios. No se re cogieron antecedentes familiares relevantes. Fu mador de 10 cigarrillos/día desde hace 15 años. Sin alergias ni antecedentes de abuso de alcohol o consumo de drogas ilícitas.

A la exploración clínica, la frecuencia cardía ca era de 89 latidos por minuto, la presión arte rial de 161/79 mmHg, temperatura de 36.9 C y saturación de oxígeno del 99%. Se constató un miembro inferior izquierdo frío, los pulsos peri féricos no eran palpables con ausencia de ede ma. Las exploraciones cardiopulmonares y ab dominales no presentaban anormalidades.

La analítica sanguínea informó una hemog lobina de 18 g/dL, leucocitosis (15 700/mm³) y proteína C reactiva de 6 mg/L. Las pruebas de función hepática, tiroidea, renal y coagulación sin anormalidades.

Se realizó una angioscopia de los miembros inferiores (Fig. 1) que confirmó una oclusión de la arteria femoral común izquierda extendida hasta la arteria femoral superficial, así como una oclusión de la arteria poplítea izquier da hasta el trípode. También se describió una oclusión del tronco tibio-peroneo derecho y cambios ateromatosos mixtos moderados en la aorta infrarrenal y los ejes ilíacos. A conti nuación, el paciente fue hospitalizado y se hizo una revascularización del miembro inferior iz quierdo mediante una trombectomía femoral izquierda. Como parte del estudio etiológico, se realizó una ecografía cardiaca que no mostró anomalías y posteriormente una angiotomo grafía torácica (Fig. 2) que describió la presen cia de un trombo flotante en el tercio distal del arco aórtico aguas abajo de los troncos supra aórticos. Ante estos hallazgos, se decidió reali zar una tomografía por emisión de positrones (TEP) a la búsqueda de una afección neoplási ca oculta, pero esta investigación no mostró la presencia de hipermetabolismo significativo en los segmentos explorados.

Figura 1 Angiotomografía de la aorta y de los miembros inferiores en la reconstrucción en proyección de intensidad máxima: oclusión de la arteria femoral común izquierda, del tronco tibio-peroneo y de las arterias tibiales (flechas amarillas) 

Figura 2 Angiotomografía de tórax: trombo flotante en el arco aórtico (puntas de flecha rojas) 

El tratamiento se completó con la iniciación de una anticoagulación terapéutica y colocación de stentgraft torácico. El postoperatorio cursó sin complicaciones. La angiotomografía compu tarizada torácica realizada 2 semanas después mostró un stentgraft en la posición correcta y permeable.

Discusión

Presentamos el caso de un paciente de 59 años con factores de riesgo cardiovascular e isquemia aguda del miembro inferior izquierdo. El angios canner de los miembros inferiores mostró varias oclusiones arteriales cuyo origen ateromatoso agudo o crónico no era muy evidente. Esta pre sentación clínica e iconográfica nos hace sospe char una causa embólica como origen de la is quemia. Las dos principales causas de isquemia aguda de los miembros inferiores son la embolia arterial y la trombosis aguda de una enferme dad arterial preexistente¹. En el 85% de los casos, la causa de la embolia arterial es la migración de coágulos intracardíacos. Otras causas cardía cas más raras son la valvulopatía reumática, el mixoma, la embolia paradójica, la endocarditis bacteriana y la trombosis de una válvula proté sica. En nuestro paciente, la ecocardiografía era normal excluyendo estas causas. La realización de la angiotomografía torácica permitió poner en evidencia la presencia de un trombo flotan te en la aorta. El trombo aórtico flotante es una causa poco frecuente de isquemia de las extre midades inferiores. La prevalencia de esta afec ción se estima en un 0.1% y su incidencia en un 0.45% según estudios clínicos². Sin embargo, es fundamental tener en cuenta esta etiología por su importante morbilidad y mortalidad causa da por múltiples eventos embólicos^2,3. Aunque a menudo es asintomática⁴, puede encontrarse en las secuelas de eventos embólicos agudos como el ictus, la isquemia de las vísceras abdominales o de los miembros superiores e inferiores⁵.

La fisiopatología de este trombo aún no es del todo conocida. Se han descrito casos raros en paredes aórticas sanas, pero la mayoría están relacionados con lesiones epiteliales y múltiples factores de riesgo cardiovascular presentes en nuestro paciente. Otras condiciones clínicas a tener en cuenta incluyen las enfermedades au toinmunes, los estados de hipercaogulabilidad y los tumores malignos².

En vista de las diferentes etiologías embólicas, la isquemia embólica aguda de la extremidad inferior suele investigarse mediante ecografía transoesofágica (ETE), angiotomografía torácica y resonancia magnética torácica. La ETE se utili za para estudiar las características morfológicas del trombo aórtico y las cámaras del corazón. El angioscanner torácico permite visualizar con precisión el trombo y su base parietal y definir su distancia y posición respecto a las eferencias aórticas³. El interés de la resonancia magnética es hacer el diagnóstico diferencial con un tumor vascular de tipo sarcoma, cuya prevalencia es aún menor⁶.

El manejo terapéutico del trombo flotante aórtico es controvertido⁷. En aquellos encontra dos de forma casual en pacientes asintomáti cos, se prefiere el tratamiento conservador con anticoagulantes (heparina) como primera línea. En los pacientes sintomáticos, la estrategia de tratamiento se decide en función de las comor bilidades, la localización del trombo y también las preferencias del médico⁷. El stentgraft es el procedimiento endovascular más eficaz en esta indicación⁸. La cirugía cardiovascular está reser vada a un número limitado de casos⁹.