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El trastorno por déficit de atención con hipe ractividad (TDAH) es un trastorno del neurode sarrollo que tiene un patrón persistente de in atención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo. Los síntomas inician antes de los 7 años y ac tualmente hablamos de un rango más amplio, antes de los 12 años1.
Los síntomas cardinales son la inatención, hi peractividad e impulsividad. Además, presentan dificultades en las funciones ejecutivas como: atender a determinados estímulos, planificar y organizar una acción, reflexionar sobre las po sibles consecuencias de sus actos, inhibir la pri mera respuesta automática para cambiarla por otra más apropiada. Este trastorno afecta al 5% de niños y adolescentes y a un 2.5% de los adul tos en el mundo2.
El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo cerebral de origen biológico con una base gené tica del 70 al 80%3,4.
Es evidente que el TDAH también está presen te en la edad adulta, así se tiene una persisten cia en alrededor de dos terceras partes de los ca sos. Hay una dificultad en el diagnóstico debido a que generalmente presentan comorbilidades psiquiátricas y/o de abuso de sustancias.
El tratamiento debe ser individualizado, los objetivos principales son mejorar los síntomas centrales del TDAH, optimizar el funcionamien to. El abordaje es psicológico, conductual y far macológico.
Los estimulantes tienen un efecto inmedia to con buena eficacia y seguridad, mientras que los no estimulantes, aunque requieren algunas semanas para ser completamente efectivos, son útiles cuando se detecta un historial de depen dencia a sustancias. La elección del tratamiento farmacológico depende aún de la experiencia y criterio del médico tratante5.
Tratamiento farmacológico
Los medicamentos se clasifican en estimu lantes y no estimulantes. Dentro de los fárma cos estimulantes tenemos al metilfenidato, lis dexanfetamina y dexanfetamina. Entre los no estimulantes se cuentan a la guanfacina y ato moxetina6.
Primera Línea
En este grupo tenemos a los psicoestimulan tes, los de liberación inmediata nos brindan un inicio de liberación rápida y duración corta per mitiendo una fácil titulación, y los preparados de liberación prolongada deben considerarse cuan do la dosificación diaria múltiple se dificulte en relación a los estilos de vida, estigmatización y adherencia. Sin embargo, es importante seña lar que la guía canadiense considera que los de liberación prolongada son los de primera línea por brindar privacidad en el ámbito educativo, laboral y social, mejorando de esta manera la adherencia5-8.
Las anfetaminas (ANF) y el metilfenidato (MFD) tienen efectos similares pero la tolerabi lidad puede ser diferente en cada persona por lo que la recomendación es evaluar la respuesta por separado antes de utilizar los fármacos de segunda línea6-8.
Segunda Línea
En este grupo encontramos guanfacina XR y atomoxetina. Se puede optar por ellos en caso de contraindicación, no tolerancia o alto riesgo de uso indebido de los de primera línea, también se puede adicionar los no estimulantes a los es timulantes de primera línea5-8.
Consideraciones generales
En comparación con el metilfenidato y la an fetamina, que muestran una reducción inme diata de los síntomas, los efectos plenos de la atomoxetina y la guanfacina en la reducción de los síntomas del TDAH no suelen manifestarse hasta pasadas algunas semanas de administra ción5,9.
El cambio entre los estimulantes (MFD a ANF) se debe realizar después de una evaluación de 6 semanas y debido a su falta de respuesta o reacciones adversas. En tanto que el cambio de los estimulantes a no estimulantes debe ha cerse si no hay efecto o por reacciones adver sas y después de una evaluación de 6 semanas por separado entre MFD y ANF9. La continuidad del tratamiento farmacológico debe evaluarse anualmente y debe continuar sólo mientras sea eficaz6,10. De otro lado, no se ha demostrado que los psicoestimulantes induzcan adicción. El se guimiento a largo plazo de los eventos cardiovasculares como la alteración de la presión arte rial, frecuencia cardiaca o muerte súbita no han sido hallazgos consistentes6,7,11.
Sin embargo, los pacientes que no reciben tratamiento muestran una menor tasa de finali zación escolar, menor desarrollo de habilidades sociales y luego tienen puestos ocupacionales de menor rango12,13.
Es importante mencionar que el uso de metil fenidato en la sobreposición del trastorno de es pectro autista (TEA) y TDAH tiene una menor re solución clínica en comparación con solo TDAH, a pesar de esto sigue siendo el tratamiento de elección para los síntomas del TDAH14.
Mecanismos de acción
El metilfenidato y las anfetaminas comparten el mismo mecanismo de acción, bloqueando los transportadores presinápticos de la dopamina y norepinefrina, por lo que incrementan la trans misión catecolaminérgica. Las anfetaminas ade más aumentan el flujo de dopamina2,15.
Este aumento de las catecolaminas en la cor teza prefrontal dorsolateral lleva a mejoras en las funciones ejecutivas; la acción a nivel de la corteza prefrontal medial e hipotálamo mejora ría los síntomas depresivos y la acción a nivel del estriado la hiperactividad2,5.
La atomoxetina inhibe el transportador 1 de la norepinefrina incrementando la misma en to das las áreas cerebrales2.
La clonidina y la guanfacina estimulan a los receptores alfa-2 de la norepinefrina en el sis tema nervioso central, aumentando el tono no radrenérgico en el córtex prefrontal; además se produce una entrada indirecta de noradrenalina desde el locus coeruleus2.
El bupropión se convierte en dos metabolitos principales (hidroxibupropión y treohidrobupro pión) que son potentes potenciadores de la no repinefrina por inhibición de su transportador2.
Precauciones, contraindicaciones e interac ciones (Tabla 1). Fármacos en el tratamiento del TDAH.
Consideraciones por grupo etario
Edad preescolar de 4 a 6 años. Los datos epide miológicos indican que un 2 al 7.9% de los niños de 3 a 5 años presentan TDAH y a esta edad se manifiestan como alteraciones de conducta7,13.
El tratamiento farmacológico en la edad pre escolar debe realizarse dentro del contexto de la atención especializada6 y tiene como mejor evidencia al MFD13, sin embargo, su empleo no ha sido aprobado por la Food and Drug Admi nistration (FDA), lo que hace que su uso sea “fuera de etiqueta”9. Sin embargo, puede usarse a partir de los 5 años según la guía6. De otro lado, no hay evidencia de los tratamientos no estimulantes como con atomoxetina, guanfa cina o clonidina para este grupo de edad y se indican en niños mayores de los 6 años en los Estados Unidos9.
Los programas de formación para padres o profesionales son siempre tratamientos de primera línea9. En ese sentido, si no funcionan estos programas, puede considerarse el uso de metilfenidato si los síntomas moderados o gra ves persisten por al menos nueve meses11,13.
Debe considerarse el metabolismo de los ni ños de 4-5 años, el cual es más lento para el me tilfenidato por lo que se recomienda iniciar con dosis bajas13.
Edad escolar 6 a 17 años. El impacto funcional a esta edad implica trastornos de conducta, pro blemas académicos, dificultades para la interac ción social y problemas de autoestima.
En los jóvenes se agregan problemas legales, tabaquismo, consumo de drogas, accidentes, conductas de riesgo sexual7.
En este grupo de edad la medicación debe instalarse después de que se haya aplicado y evaluado las modificaciones ambientales, y si los síntomas del TDAH siguen causando un de terioro significativo persistente en al menos un ámbito de la vida8,9,13.
Un estudio demuestra que, según las valora ciones de los profesores sobre los síntomas cen trales del TDAH en niños, sólo el metilfenidato y el modafinilo fueron superiores al placebo (no se dispuso de datos sobre anfetaminas y cloni dina)16. La lisdexanfetamina se debe usar si no hay respuesta clínica a metilfenidato y la dexan fetamina se usa si el metilfenidato no ha sido efectivo y no ha habido respuesta a lisdexanfe tamina13.
Adultos
En la adultez el impacto funcional del TDAH ocasiona fracaso laboral, problemas de pareja, conducta sexual de riesgo, problemas de auto estima, abuso de sustancias, accidentes, dificul tades para planificar y culminar tareas, entre otros7. En esta edad hay mayor desregulación emocional, así como mayores problemas de la concentración, atención sostenida y memoria de trabajo5.
En los adultos con TDAH inicialmente diag nosticados durante la infancia, un número sig nificativo interrumpe el tratamiento con medi camentos durante la adolescencia7.
El tratamiento farmacológico es efectivo. Se puede indicar lisdexanfetamina o metilfenidato como primera línea. Se debe considerar el cam bio entre uno a otro después de 6 semanas de tratamiento sin respuesta clínica considerando preparaciones alternativas y dosis adecuadas o intolerancia. El cambio a dexanfetamina se rea liza si hay respuesta a lisdexanfetamina, pero no es tolerada por sus efectos adversos6,15.
La atomoxetina se usa de segunda línea si los efectos colaterales de los estimulantes limitan su uso o si no hay respuesta a lisdexanfetamina o metilfenidato separadamente por 6 semanas habiéndose considerado preparaciones alter nativas y dosis adecuadas6. Debe considerarse, que la atomoxetina puede tardar unas 6 sema nas para ver sus efectos sobre los síntomas del TDAH17. Hay menos evidencia para guanfacina y clonidina en este grupo de edad11.
Se ha empleado también el bupropión que va mejor cuando coexiste depresión en el paciente; no debe ser dado en epilepsia y debe vigilarse cuando hay antecedentes de ansiedad ya que puede exacerbarla8,11,17,18.
Adultos mayores 65 a más. Los estudios indican que los síntomas del TDAH pueden presentar se en la edad adulta, teniendo una prevalencia aproximada del 2.5%2.
La falta de diagnóstico a esta edad puede oca sionar muchas complicaciones en su calidad de vida. Cabe mencionar que el diagnóstico en la edad adulta trae sus propias dificultades, debi do a que algunos síntomas pueden confundirse con deterioro cognitivo, por lo que es importante realizar una historia detallada a lo largo de su vida identificando si las alteraciones cognitivas se iniciaron en la infancia.
El esquema de tratamiento sigue siendo igual en este grupo etario. Siendo importante consi derar las interacciones farmacológicas y las co morbilidades. Las personas con el tratamiento adecuado pueden mejorar su funcionalidad y calidad de vida5,7.
Pronóstico
El TDAH tiende a persistir a lo largo del tiem po, así entre el 50 y el 80% continúan con sínto mas en la adolescencia, y hasta el 35-65% en la edad adulta. Suele producirse una disminución de la hiperactividad con la edad. Por el contrario, otros síntomas asociados con el TDAH pueden hacerse más notorios conforme pasan los años, como la falta de atención, la impulsividad y la desorganización, lo que afecta el funcionamien to del adulto joven19.
Si los niños con TDAH no son tratados, al llegar a la edad adulta pueden desarrollar conductas de riesgo como conductas delicti vas (más aún si existe comorbilidad con tras torno disocial), consumo de sustancias (la hiperactividad e impulsividad aumentan el riesgo), dificultades laborales y en las relacio nes de pareja. Asimismo, es un factor de ries go para el desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad, ansiedad, depresión, buli mia, injurias accidentales, muerte prematura y suicidio7,19.
Es importante mencionar que si los padres tienen comorbilidad psiquiátrica los niños con TDAH tendrán peor pronóstico, teniendo ma yor tendencia a ansiedad, depresión mayor, conducta antisocial y agresividad. Asimismo, el diagnóstico precoz y la intervención temprana farmacológica, no farmacológica o mejor aún combinada mejoran el pronostico2.
Conclusiones
El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo muy frecuente; por muchos años se pensó que afectaba solo a los niños. Actualmente en el DSM 5 se acepta que se puede diagnosticar en adolescentes y adultos.
Es importante identificar los síntomas y hacer un diagnóstico oportuno para realizar una inter vención temprana en todos los grupos de edad.
El abordaje terapéutico es multimodal consi derando los aspectos psicológicos, conductuales y farmacológicos.
Se cuenta con fármacos estimulantes y no es timulantes, siendo los de primera línea los esti mulantes. Se debe diseñar un tratamiento indi vidualizado considerando las comorbilidades e interacciones medicamentosas.
El tratamiento es fundamental porque mejora la calidad de vida de la persona a nivel familiar, educativo, laboral y social.
