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PUNTOS CLAVE
• La histerectomía es una de las cirugías ginecológicas más realizadas a nivel mundial. Es la más compleja que realiza un ginecólogo después de terminar la residencia. En Argentina existen pocas publicaciones, con escaso muestreo, sobre los resultados perioperatorios de este procedimiento.
• Se presentaron resultados perioperatorios de histerectomía total laparoscópica, en un hospital universitario de alto volumen. Se utilizó la clasificación de Clavien- Dindo, que consta de cinco grados. Nuestros números se encuentran dentro de parámetros aceptables para realizar este tipo de cirugía, más aún considerando que la evaluación se realizó en un ámbito educativo.
La histerectomía es una de las cirugías gine cológicas más realizadas a nivel mundial. En EE.UU. se efectúan alrededor de 600 000 histe rectomías anuales, indicadas en un 70-90% por enfermedad benigna, y el resto por causas on cológicas1. En nuestro país no contamos con el dato preciso, pero se estima, teniendo en cuen ta la información de la Federación Argentina de Ginecología y Obstetricia (FASGO), que la histe rectomía es uno de los procedimientos más fre cuentes, complejos y significativos que realiza el cirujano ginecológico2.
La histerectomía total se define como la re sección del útero en su totalidad, incluidos el cuerpo y el cuello uterino. Existen diferentes for mas de abordaje, desde la laparotomía, la cirugía vaginal, y la cirugía mínimamente invasiva, in cluyendo en esta última la vía robótica y lapa roscópica. La histerectomía laparoscópica se in trodujo en 19883, desde entonces dicho abordaje ha demostrado múltiples beneficios asociados a la disminución del dolor postoperatorio, como el requerimiento de analgésicos opioides, estancia hospitalaria, período de recuperación1, menor infección de sitio quirúrgico y mejores resulta dos estéticos4,5. En Argentina existen pocas pu blicaciones sobre los resultados perioperatorios acerca de este tipo de cirugía, y aún menos, so bre la realización de la misma por vía laparoscó pica. La mayoría de las series publicadas, repor tan menos de 60 pacientes sin un seguimiento estricto postquirúrgico, en instituciones de bajo a moderado volumen quirúrgico6.
Las instituciones de alto volumen, tienen la particularidad de brindar atención de elevada calidad, como resultado de la experiencia del ci rujano con casos complejos y atípicos, sumado a la educación constante, que se brinda a través de residentes y becarios de perfeccionamiento, que participan del procedimiento quirúrgico de forma activa y supervisada.7 Técnicamente a una institución de alto volumen quirúrgico en ginecología, se la clasifica cuando supera los 50 casos anuales de histerectomía, sin importar la vía de abordaje seleccionada8.
El objetivo de este estudio fue determinar la tasa de complicaciones perioperatorias en pa cientes con histerectomía total laparoscópica realizada en el Hospital Italiano de Buenos Aires, desde el 7 de enero de 2010 al 22 de diciembre de 2020. De esta manera se aportarán datos para la literatura nacional, permitiendo la comparación con otras poblaciones de características simila res. Para ello se analizaron las complicaciones perioperatorias, en 10 años de experiencia en histerectomía total laparoscópica, en un hospi tal universitario de alto volumen. Como objeti vos secundarios, se compararon los resultados perioperatorios entre los primeros 5, con los últimos 5 años analizados; y se compararon los resultados perioperatorios de la histerectomía total laparoscópica realizada por un médico de planta vs. un médico en formación.
Materiales y métodos
Recolección de datos
Estudio de cohorte retrospectivo, que incluyó pacien tes a quienes se les realizó una histerectomía total lapa roscópica en un período de diez años, específicamente, entre el 7 de enero de 2010 al 22 de diciembre de 2020, en el Hospital Italiano de Buenos Aires. El estudio fue revi sado y aprobado por el comité de ética de protocolos de investigación de nuestro hospital (CEPI) y los pacientes firmaron el correspondiente consentimiento informado.
Los criterios de inclusión comprendieron mujeres que se sometieron a una extirpación laparoscópica total del útero y las trompas de Falopio (histerectomía con salpin gectomía bilateral)9 o extirpación del útero con los ova rios y las trompas de Falopio (anexohisterectomía); por las siguientes afecciones: miomatosis uterina, sangrado uterino anormal (según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia -FIGO-)10, carcinoma endome trial estadio FIGO IA, hiperplasia endometrial con atipías, masa anexial benigna, neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 3 o carcinoma cervical microinvasivo, endometrio sis o riesgo genético.
Los criterios de exclusión fueron pacientes cuya ciru gía se realizó por una técnica diferente a la laparoscópica, como vaginal, robótica o laparotomía. Además, se exclu yeron pacientes con carcinoma endometrioide G2, G3, M2 con invasión del estroma cervical, estadio superior u otros subtipos histológicos. Se excluyeron también a las pacientes con histerectomía por cáncer de ovario, histe rectomía supracervical, y aquellas cuyo seguimiento a 30 días fue realizado en otra institución (Fig. 1).
Se revisaron las historias clínicas electrónicas de aque llas pacientes que cumplieron con los criterios de inclu sión, y se recolectaron datos con respecto a la edad, IMC, comorbilidades, puntaje de la American Society of Anesthe siologists (ASA)11, paridad, antecedente de cesárea y antece dente de cirugías abdominales, entre otras variables.
Las características del útero y anexos se evaluaron mediante ecografía y/o resonancia magnética previa a la cirugía en la mayoría de los casos. Adicionalmente se midió el volumen uterino con la siguiente fórmula: longitud*diámetro anteroposterior*diámetro transver sal*0.52312,13.
Otros factores examinados fueron: tipo de cirugía rea lizada, incluyendo o no otro procedimiento asociado a la histerectomía, tiempo operatorio, pérdida hemática esti mada en ml, tiempo de hospitalización en días y entrena miento del cirujano (médico de planta vs médico en for mación ya sea residente o becario de perfeccionamiento).
Considerando las variables relacionadas con la pieza quirúrgica, se analizó el diagnóstico anatomopatológico y el peso medido en gramos.
Se evaluaron las complicaciones quirúrgicas periope ratorias, definidas como aquellas que ocurrieron desde el inicio de la cirugía, incluyendo complicaciones intraqui rúrgicas y postoperatorias hasta 30 días desde el día del procedimiento. Para la evaluación de las complicaciones postoperatorias, se utilizó una escala validada de Cla vien-Dindo14 que incluye 5 grados (Fig. 2). Las complica ciones menores se definieron como de grado 2 o menor, y las complicaciones mayores se definieron como de grado 3 o mayor.
Los resultados perioperatorios incluyeron el tiempo quirúrgico, pérdida hemática estimada, estadía hospita laria en días, y las complicaciones postoperatorias.
Especificaciones del procedimiento quirúrgico
Todas las cirugías fueron realizadas con la misma téc nica. Se utilizó un movilizador uterino para facilitar la ex posición de la unión cérvico-vaginal y los pedículos vas culares. Se colocó el trocar principal a nivel umbilical o supraumbilical, y los trocares accesorios en ambas fosas ilíacas e hipogastrio. Se utilizó una óptica laparoscópica de 30° durante todo el procedimiento y dispositivos de energía bipolar y energía ultrasónica.
En cuanto a la extracción de la pieza quirúrgica, en los casos de enfermedad benigna, se realizó morcelación va ginal con bisturí frío o bipartición laparoscópica del útero, según el tamaño de la pieza y la preferencia del cirujano. En los casos de útero grande y sospecha de malignidad, ampliamos la incisión hipogástrica para extraer la pieza quirúrgica de manera completa.
La cúpula vaginal se suturó en todos los casos de for ma laparoscópica, ya sea con puntos separados o bien con sutura continua sintética absorbible de multifilamen to o barbada.
Se administró profilaxis antitrombótica de acuerdo con la evaluación de trombosis venosa profunda de Caprini15.
Análisis estadístico
Las variables continuas se describieron como media con su respectiva desviación estándar si presentaron una distri bución normal, o como mediana si la distribución fue asi métrica, con sus respectivos rangos intercuartílicos 25-75% (RIC) y se compararon mediante la prueba t de Student o una prueba de Mann-Whitney respectivamente. Las varia bles categóricas se informaron como número o porcentaje y se compararon mediante la prueba de Chi-cuadrado.
Se construyó un modelo de regresión logística mul tivariada para analizar la presencia de posibles factores de confusión en las complicaciones postoperatorias. Los factores incluidos en el modelo fueron edad, índice de masa corporal, peso uterino >170g, cirugías abdominales previas >216-18. Se presentó el OR crudo y ajustado de cada predictor con su intervalo de confianza. Los valores de p a dos colas inferiores a 0.05 se consideraron estadística mente significativos. Para el análisis estadístico se utilizó el software STATA versión 13.
Resultados
Durante el período analizado, se identificaron 1014 pacientes con histerectomías laparoscópi cas que cumplieron con los criterios de inclu sión. La mitad fue realizada por un cirujano de planta (n=516, 52.0%), mientras que la otra mi tad fue efectuada por un médico en formación supervisado durante todo el procedimiento. Esta decisión fue tomada por el cirujano de planta quien define acorde a la complejidad del caso y experiencia del médico en formación. La media de edad de las pacientes en el momento de la cirugía fue de 52 ± 11 (DE) años. La media de IMC fue de 27.7 ± 5.9 (DE) kg/m2 (Tabla 1).
Las indicaciones más frecuentes de histerec tomía fueron la miomatosis (34.5%) y el sangra do uterino anormal (20.3%) (Tabla 2). Respecto a las imágenes preoperatorias, el 45.3% de las pa cientes contaba con una ecografía, mientras que el 48.8% presentaba una resonancia magnética y el 5.9% no tenía ninguna imagen registrada en la historia clínica. La mediana del volumen uterino calculado por imágenes fue de 156 cm3 [82, 287].
Cuando se analizó específicamente cada pro cedimiento quirúrgico, se evidenciaron: 420 (41.4%) histerectomías con salpingectomía bila teral, mientras que 594 (58.6%) incluyeron la re sección de ambos anexos. A 140 pacientes (13.8%) se les realizó uno o más procedimientos quirúrgi cos laparoscópicos asociados a la histerectomía.
La mediana de tiempo quirúrgico en minutos fue de 120 [100, 155]. La pérdida hemática esti mada fue de 134.7 ml [10, 1700]. En cuanto a la estadía hospitalaria, el 75% permaneció durante un día. La mediana de peso uterino fue de 170 g [105, 298].
En lo que respecta a las complicaciones pe rioperatorias, la tasa de conversión fue del 0.9% (n = 9), 8 casos por imposibilidad técnica y un caso por complicación intraquirúrgica. Los casos de conversión por imposibilidad técnica fueron pacientes con útero polimiomatoso, de gran ta maño, con miomas ístmicos, o con distorsión de la anatomía. En estas pacientes, se decidió convertir a laparotomía dada la dificultad para movilizar el útero, incluso utilizando un movi lizador uterino, resultando inseguro el manejo de los pedículos vasculares. La única conversión reportada por una complicación intraquirúrgica, fue una mujer de 88 años, con cáncer de endo metrio, cuya cirugía se realizó en enero de 2014, por lo que fue una de las primeras evaluadas. Todo el procedimiento se realizó por vía lapa roscópica. Posterior a la colporrafia, se identificó una lesión vesical de 1.5 cm cercana al trígono, que requirió conversión a laparotomía para re parar el defecto.
Se documentó una tasa de complicaciones in traquirúrgicas del 4.5%. Las más graves fueron las lesiones intestinales, vasculares y uretera les (10.9%, 6.5%, 6.5% respectivamente). Dentro del grupo de las lesiones intestinales, hubo dos casos durante el ingreso con técnica con visión directa (OptiView) que requirieron reparación con sutura no reabsorbible. Por otra parte, las lesiones vasculares intraquirúrgicas fueron por lesión de la arteria epigástrica, y un hemato ma retroperitoneal en el que se realizó manejo expectante. Por último, el grupo de las lesiones urinarias incluyó una paciente que requirió un reimplante ureterovesical y otro caso que pre cisó una anastomosis terminoterminal ureteral.
Se registraron un total de 168 complicaciones postoperatorias; de las cuales 105 (62.5%) fueron grado II y 30 (17.9%) grado IIIB (Tabla 3). Hallamos una tasa del 12.3% (n = 125) de complicaciones menores, de las cuales las más frecuentes fue ron infección del tracto urinario y transfusión de glóbulos rojos. La tasa de complicaciones mayo res fue del 4.2% (n = 43), siendo las más frecuen tes la dehiscencia de cúpula vaginal e infección profunda de sitio quirúrgico. El resto de las mis mas se detallan en la Tabla 4. En cuanto a la tasa de reintervención, fueron registrados 42 casos (4.1%), incluidos los procedimientos que requi rieron anestesia general y aquellos sin anestesia general.
Tabla 3 Complicaciones intraquirúrgicas y postoperatorias entre los médicos de Staff y médicos en formación
Al momento de realizar el análisis univaria do, solo la edad y el peso uterino mostraron una relación directa con la tasa de complicaciones. Luego de crear un modelo de regresión logística multivariada, el peso uterino > 170 g se asoció con un mayor riesgo de complicaciones OR 1.49 IC 95% (1.04-2.14) p = 0.03, ajustado por edad, IMC y antecedentes de más de dos cirugías pre vias (Tabla 5).
Cuando se compararon los resultados perio peratorios de los primeros 5 años de experiencia en histerectomía laparoscópica, con los últimos 5 años, no hubo diferencia estadísticamente sig nificativa entre la media de tiempo quirúrgico (130 vs. 133 minutos p=0.40), transfusiones de glóbulos rojos (3.9% vs. 4.1% p= 0.87), estadía hospitalaria, ni en las complicaciones postope ratorias (18.6% vs. 15.7% p= 0.27).
Cuando se compararon los resultados perio peratorios entre cirujanos de planta versus ciru janos en formación, se encontraron diferencias en el tiempo quirúrgico con los valores de 128 minutos (DE ± 42) en el grupo de cirujanos en formación frente a 135 minutos (DE ± 53) en el grupo de cirujanos de planta. No se encontraron diferencias significativas al comparar estadía hospitalaria en días, transfusiones de glóbulos rojos ni complicaciones postoperatorias.
Considerando la transfusión de glóbulos rojos se hallaron 22 (4.3%) en el grupo de cirujanos ex pertos frente a 18 (3.6%) en el grupo de residen tes y becarios de perfeccionamiento (p = 0.59). Dentro de las complicaciones intraquirúrgicas, se hallaron 10 casos de lesión de serosa vesical y posterior cistorrafia en el grupo de médicos staff vs 2 casos en el grupo de médicos en formación. Al evaluar las complicaciones postoperatorias según el nivel de formación de los cirujanos, no se hallaron diferencias (47.0% staff vs. 53.0% mé dicos en formación, p = 0.27).
Discusión
En esta serie retrospectiva llevada a cabo en un centro hospitalario, integral, de alto volumen, con médicos residentes en formación, que invo lucró a más de mil pacientes a las cuales se les realizó una histerectomía por vía laparoscópica, se registró un 16.6% de complicaciones postope ratorias. De las mismas, 12.3% fueron complica ciones menores y 4.2% mayores.
Al revisar las publicaciones más relevantes sobre histerectomía laparoscópica, se observó que el porcentaje de complicaciones era menor. En el estudio retrospectivo de Donnez, que in cluyó 1577 pacientes con histerectomía total la paroscópica, se describió una tasa del 0.5% de complicaciones mayores19. Esta diferencia po dría explicarse por la definición que se tiene en cuenta de “complicación mayor”.
Por el contrario, Hoffman y col. publicaron una tasa de complicaciones menores de 17.6% y una tasa de complicaciones mayores de 5.6%20, similar a nuestros hallazgos. En nuestro caso, las más frecuentes fueron las complicaciones aso ciadas a la cúpula vaginal y las infecciones pro fundas del sitio quirúrgico, tal como se describe en la literatura18,21,22.
Luego de la construcción del modelo de regre sión logística multivariada, solo el peso uterino >170g mostró un aumento en la probabilidad de presentar complicaciones postoperatorias (OR 1.49, 95% CI 1.04-2.14, p=0.03).
Es interesante el hecho de que el número de cirugías previas no influyó en las complicacio nes postoperatorias, a diferencia de la revisión sistemática publicada por Driessen y col. en la cual demostraron que las cirugías previas esta ban relacionadas con una mayor tasa de com plicaciones y de conversiones, al igual que el peso uterino23. Del mismo modo Lindquist y col. expusieron en una cohorte que incluyó 7685 pacientes, la asociación entre 2 o más cesáreas previas y complicaciones peri y postoperatorias OR 1.30 (95% CI, 1.02-1.65)24.
Los resultados perioperatorios comparando los primeros cinco años y los segundos, fueron muy similares. Una de las hipótesis planteadas que podría explicar este hecho es que la curva de aprendizaje en los médicos de planta fue lo grada con anterioridad al inicio del periodo es tudiado25. Esto se ve reflejado en el estudio de Mavrova y col.26 donde se evalúa el proceso de aprendizaje para realizar una histerectomía total laparoscópica, comparando los resulta dos perioperatorios en tres periodos de tiempo distintos y en diferentes niveles de experiencia (ginecólogos entrenados en cirugía vaginal y la parotomía, y médicos residentes). Los resultados mostraron mejoras en la realización de la histerectomía total laparoscópica en cirujanos experimentados luego de 20 procedimientos. En el caso de esta cohorte, los cirujanos realizaron dicha cantidad de histerectomías laparoscópi cas, varios años antes, al momento del inicio del período estudiado.
Durante la comparación entre los resultados perioperatorios de acuerdo al médico de planta y el residente/becario de perfeccionamiento como primer cirujano, se encontraron diferencias en cuanto al tiempo de cirugía siendo de 128 minu tos (DE ± 42) en el grupo de cirujanos en forma ción, frente a 135 minutos (DE ± 53) en el grupo de cirujanos de planta. Habitualmente los médicos de planta suelen operar los casos más complejos, que requieren más tiempo operatorio, esto po dría haber sido el motivo de esta diferencia8.
No se encontraron diferencias significativas al comparar complicaciones postoperatorias, trans fusión de glóbulos rojos ni en los días de hospi talización. Con respecto a las complicaciones in traquirúrgicas, se hallaron 10 casos de lesión de serosa vesical y posterior cistorrafia en el grupo de médicos staff y 2 casos en el grupo de médi cos en formación. Esto podría deberse a que esta complicación está asociada a mayor adherencia, cesáreas previas, cirugías laboriosas que realizan los médicos de staff mientras que los médicos en formación participan como ayudantes. Tal como describe Mitri y col.27 en un programa de entrena miento se esperaría que las tasas de complicacio nes fueran mayores en comparación a cirujanos con experiencia. Sin embargo, la pérdida hemá tica estimada y el tiempo quirúrgico reportados en su estudio son similares en ambos grupos. La estadía hospitalaria en el grupo de residentes fue de 1 día versus 3 días en el grupo de médicos experimentados. Asimismo, la tasa de lesión del tracto urinario fue menor en el grupo de médi cos en formación (1% versus 3%). Concluyendo de esta manera que estas diferencias, se basaban en que los médicos expertos realizaban los casos más complejos.
A su vez, Kiran y col.28 así como Raval y col.29 evalúan si la participación de los residentes in fluye en los resultados postoperatorios. Dichos estudios incluyeron 60 711 y 607 683 procedi mientos quirúrgicos respectivamente. Ambos concluyeron que la participación de los resi dentes en los procedimientos quirúrgicos es segura.
Como limitaciones de nuestro estudio pode mos mencionar que la recolección de datos fue a partir de la historia clínica, y por lo tanto queda mos sujetos a la correcta confección de la mis ma. Además, se trata de un estudio retrospecti vo, sin grupo control, lo que genera un sesgo de información aún mayor.
Dentro de las fortalezas de nuestro estudio podemos mencionar que fue realizado en un único centro, con pocos cirujanos involucrados en el análisis. Si bien este es un estudio retros pectivo, el tamaño de la muestra fue crucial para permitirnos llegar a conclusiones acerca de las complicaciones en nuestro medio.
Como conclusión, la tasa de complicaciones postoperatorias de la histerectomía total lapa roscópica en nuestra institución; un hospital universitario unicéntrico y de alto volumen, fue de 168 (16.6%); de las cuales 12.3% (n=125) fueron complicaciones menores y 4.2% (n=43) complicaciones mayores, siendo las más fre cuentes la dehiscencia de cúpula vaginal e infección profunda de sitio quirúrgico. Sin embargo, sería conveniente poder realizar un estudio multicéntrico para evaluar si estos da tos se asimilan en diferentes centros de nues tro país.
