Caso clínico

Varón de 44 años, con antecedente de cirugía por túnel carpiano bilateral y sin otros antecedentes de relevancia. Consultó por presentar disnea progresiva hasta clase fun cional III de meses de evolución juntamente con edemas en miembros inferiores, aumento de peso y episodios de mareos con un único cuadro sincopal. En el examen físi co, presentaba tendencia a la hipotensión arterial (90/60 mmHg), con el resto de los signos vitales conservados, buena mecánica ventilatoria con rales crepitantes en ambas bases pulmonares, edemas en miembros inferio res 3 / 6 con Godet positivo y marcada disminución de la capacidad de apertura bucal. El electrocardiograma evidenció ritmo sinusal a 75 latidos por minuto con eje eléctrico desviado a la izquierda, presencia de bloqueo de rama derecha con micro voltaje en derivaciones de los miembros (Fig. 1). En la radiografía de tórax se observó un índice cardiotorácico en el límite superior de lo nor mal con signos de redistribución de flujo hacia campos pulmonares superiores y presencia de derrame pleural derecho moderado. En el laboratorio se destacó un valor de creatinina normal, de 1 mg/dl, y propéptido natriuré tico cerebral N-terminal (Pro BNP) de 3500 pg/ml (para un valor normal ajustado a edad de hasta 210 pg/ml). Se realizó un ecocardiograma Doppler transtorácico donde se evidenció aumento difuso de espesores parietales (es pesor septal 1.93 cm, pared posterior 1.7 cm) y de la masa ventricular, con hipoquinesia de los segmentos basal y medio ventriculares con deterioro leve de la fracción de eyección (51.7%) (Fig. 2A y 2B).

Figura 1 Electrocardiograma de 12 derivaciones con ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto, eje eléctrico desviado a la izquierda, QRS con imagen de bloqueo de rama derecha. Se observa patrón de pseudoinfarto en cara inferior y voltaje disminuido para la marcada hipertrofia descrita en el ecocardiograma 

Figura 2 A: Ecocardiograma transtorácico vista eje largo paraesternal izquierdo donde se observan diámetros del ventrículo izquierdo conservados. Aumento de espesores parietales, con espesor septal de 1.93 cm y de pared posterior de 1.7 cm. B: Ecocardiograma transtorácico vista de eje corto a nivel de la válvula mitral. Se observa un gran aumento de los espesores parietales del ventrículo izquierdo, así como también signos de hipertrofia ventricular derecha. C: Resonancia magnética cardíaca con contraste. Vista de 4 cámaras en la que se observa el realce tardío de gadolinio subendocárdico difuso, con anulación del pool sanguíneo. D: Resonancia magnética cardíaca con contraste. Vista de eje corto donde se observa marcado realce tardío de gadolinio y anulación del pool sanguíneo 

El strain longitudinal glo bal, técnica que mide la deformación en el sentido base-punta de la cavidad ventricular y que se considera más sensible que la fracción de eyección fue de -10.5% (se con sidera normal entre -18 y -22%; valores menos negativos sugieren una pobre deformación miocárdica). Además, se observó marcado gradiente apicobasal, patrón caracterís tico de amiloidosis cardiaca. No presentaba valvulopatías izquierdas significativas. En el ventrículo derecho se ob servaba un leve deterioro de los índices de función sistó lica, con aumento de espesor de pared libre, sin signos de hipertensión pulmonar.

El cuadro se interpretó como IC y se indicaron diu réticos con buena respuesta inicial. Ante la sospecha de enfermedad infiltrativa, se solicitaron un centellograma óseo con pirofosfato y cadenas livianas libres en suero. El centellograma óseo resultó con score visual de Perugini de 1 no sugestivo para amiloidosis por transtiretina. Las ca denas livianas libres lambda fueron de 163 mg/dl (rango normal entre 5.7 a 26.3 mg/dl) y las cadenas libres kappa de 8 mg/dl (rango normal entre 3.3 a 19.4 mg/dl) con una relación kappa/lambda menor a 0.26, para valores consi derados normales entre 0.26 a 1.65. En la inmunoelectro foresis en suero se halló un componente monoclonal tipo lambda. También se realizó una resonancia magnética cardíaca con contraste, donde se observó una fracción de eyección del ventrículo izquierdo similar a la del ecocar diograma, con realce tardío de gadolinio subendocárdico difuso, con anulación del pool sanguíneo (Fig. 2C y D). Con estos resultados, se realizó una biopsia de encía que con firmó el diagnóstico de amiloidosis AL.

Posterior a la confirmación diagnóstica, comenzó de inmediato tratamiento quimioterápico con ciclofosfami da, bortezomib y dexametasona (esquema CYBORD) y Daratumumab. Luego del tercer ciclo evolucionó con IC refractaria a diuréticos por lo que se suspendió el trata miento específico y se internó en Unidad de Cuidados In tensivos Cardiológicos, con requerimientos de diuréticos endovenosos en infusión continua y drogas inotrópicas. Se repitió el ecocardiograma que mostró una fracción de eyección similar a la anterior. Luego de una compleja evaluación multidisciplinaria se decidió su ingreso a lis ta de urgencia para trasplante cardíaco. Al mes del diag nóstico de la enfermedad tuvo la posibilidad de recibir el mismo con buena evolución. Esto permitió reiniciar a los tres meses del trasplante cardiaco un esquema de qui mioterapia supresora con buena tolerancia para posteriormente recibir el TMO a los 8 meses de haber recibido el primer trasplante, mejorando así su condición clínica y pronóstico. Durante el seguimiento, no se observó recaída de la enfermedad y tuvo una buena evolución sin nuevas internaciones.

El paciente firmó el correspondiente consentimiento informado.

Discusión

En la actualidad, el trasplante cardiaco es una opción para el tratamiento de la amiloidosis AL en pacientes con compromiso cardíaco e IC re fractaria al tratamiento médico. Esta estrategia permite a muchos pacientes recibir en un se gundo tiempo el TMO, considerado al día de la fecha el mejor tratamiento disponible para esta enfermedad compleja. Varias series internacio nales han demostrado resultados alentadores con esta secuencia de tratamiento^5-7 y reciente mente se han publicado datos locales en un estudio de cohorte retrospectivo donde 12 pacien tes con Amiloidosis AL y compromiso cardiaco recibieron un trasplante cardíaco y la mitad de ellos recibió durante el seguimiento el TMO me jorando así el pronóstico de estos⁸.

Cabe destacar que, al tratarse de una miocar diopatía de tipo restrictiva, los pacientes pre sentan IC refractaria con valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo superiores a las de otras miocardiopatías avanzadas, como fue el caso del paciente presentado. La disfun ción diastólica en contexto del gran componen te infiltrativo, que genera restricción al llenado ventricular, juega un rol fisiopatológico funda mental en este grupo. Esta característica parti cular puede ser motivo del contacto tardío con el especialista en IC y derivar en el retardo en el ingreso a lista de trasplante.

Otro punto para remarcar es que, debido a la complejidad de la enfermedad en cuestión, es crucial contar con un equipo multidisciplinario para la valoración integral previo al ingreso en lista de trasplante. El principal aspecto a evaluar es la probabilidad de recaída de la enfermedad posterior al trasplante cardiaco^9,10. Instaurar el tratamiento quimioterápico supresor poste rior al mismo, cuando las condiciones clínicas lo permitan, es crítico para la evolución de los pacientes. De esta manera, aquellos pacientes elegibles, con buena respuesta a la terapia su presiva, pueden ser candidatos a recibir el TMO en última instancia y así cambiar el curso de la enfermedad.

El caso clínico presentado representa un ejemplo de la secuencia de tratamiento llevada a cabo en un paciente con amiloidosis AL con compromiso cardíaco e IC refractaria. En este caso, el trasplante cardíaco permitió ofrecer el mejor tratamiento disponible para la enferme dad de base. Además, también permite desta car la importancia del trabajo multidisciplinario para la toma de decisiones en una afección sis témica y compleja como es la amiloidosis AL.