Caso clínico 1

Mujer de 23 años, tabaquista, cursando puerperio tar dío.

En abril del 2020, luego del parto, presentó mastitis crónica derecha tratada con varios esquemas antibióti cos por tiempo prolongado sin mejoría. Evolucionó con lesión ulcerada de aproximadamente 4 cm en cuadrante superior externo con débito seroso (Fig. 1-A). Agregó ade nopatías axilares ipsilaterales y disnea de esfuerzo II con tos escasamente productiva.

Figura 1 Caso 1: -A: Lesión cicatrizal en CSE de mama derecha luego de 2 meses de tratamiento antiTB. B: Rx tórax frente: opacidad homogénea de bordes definidos de extenso contacto con pleura a nivel de campo inferior y medio izquierdos. Seno costofrénico derecho velado y opacidad subpleural homogénea que impresiona engrosamiento pleural 

En julio del mismo año, su hija de 3 meses cursó inter nación por TB miliar.

Dados los antecedentes de la hija se realizaron estu dios complementarios y se decidió iniciar tratamiento empírico con drogas antituberculosis (antiTB) de primera línea con rifampicina/isoniazida/pirazinamida/etambu tol (R/H/Z/E).

Se realizó Rx y TAC de tórax donde se evidenció derra me pleural bilateral (Fig. 1-B). Se realizó punción biopsia pleural izquierda que informó: GeneXpert negativo, BAAR negativo y anatomía patológica: pleuritis inespecífica.

Además, se realizó punción por piel sana de la lesión de mama derecha que informó BAAR negativo y cultivo que positivizó al mes para Mycobacterium tuberculosis.

La paciente cumplió tratamiento con drogas anti TB por 12 meses con buena evolución clínica y radiológica.

Caso clínico 2

Mujer de 54 años, con antecedentes de contacto de conviviente con TB pulmonar hace 6 años. Concurrió al consultorio de Patología Mamaria en octubre 2021 por le sión dérmica torácica ulcerada en el centro de más de un año de evolución (Fig. 2-A). Al examen mamario se cons tató lesión ulcerada en surco intermamario y en mama derecha, cuadrante superior externo (MD CSE) H10 un nódulo palpable de 2 × 1 cm, no adherido a planos pro fundos. Mamografía: en MD nódulo denso de márgenes indefinidos de 15 mm, que no atenuaba ante la compre sión. Ecografía (Fig. 2 B): nódulo sólido perpendicular a la piel de márgenes indefinidos, de 15 x 13 mm en H10. Adenomegalia 8 mm. BIRADS 4. Sobre pared torácica es ternal nódulo sólido 10 mm, Doppler +. Se realizó biopsia de lesión ulcerada que informó: inflamación granuloma tosa tuberculoide.

Figura 2 Caso 2: A: Lesión ulcerada en surco intermamario con cambios tróficos perilesional. B: Ecografía mamaria: MD nódulo sólido, márgenes indefinidos de 15 x 13 mm, adenomegalia con hilio comprometido de 8 mm 

Se realizó punción histológica con aguja gruesa bajo guía ecográfica de nódulo mamario que informó: proce so inflamatorio granulomatoso tuberculoide, BAAR y ZN negativos. Se tomó muestra para cultivo, la cual resultó escasa. Se derivó a infectología. Completó estudio con TAC de tórax, abdomen y pelvis: sin infiltrados pulmona res ni adenopatías. BAAR de esputo y orina negativos. Ini ció tratamiento con drogas antiTB, con buena evolución, disminuyendo el tamaño de la lesión y cicatrizando por completo a los 2 meses de tratamiento.

Ambas pacientes firmaron el correspondiente consen timiento informado.

Discusión

Se trata de dos pacientes con TB mamaria, una de ellas también con compromiso pleural y ganglionar. Ambas HIV negativas, sin ante cedentes de TB previa, con lesiones mamarias de largo tiempo de evolución. Las dos presenta ron buena evolución al tratamiento con drogas anti-TB.

En general la TB mamaria suele desarrollarse en pacientes jóvenes en edad reproductiva⁶. En la mayoría de los casos, se presenta como un nó dulo mamario solitario en el cuadrante central o superior externo debido a la frecuente exten sión desde los ganglios linfáticos axilares hasta la mama^4,6,10.

La presentación con masas mamarias múl tiples o bilaterales es poco común⁶. El nódulo suele ser irregular, mal definido y duro. Puede ser doloroso, móvil o fijo a la piel o al músculo subyacente y a la pared torácica y también pue de presentarse con ulceración de la piel, absceso mamario, retracción del pezón, piel de naranja y edema mamario⁶.

La TB de mama puede ser primaria, cuando no existe otro foco tuberculoso demostrable o secundaria a una lesión preexistente localizada en otra parte como ser en los pulmones, gan glios linfáticos o pleura^1,14.

El compromiso de la glándula mamaria por el Mycobacterium tuberculosis puede ser por di versas vías: a) vía hematógena, que permite explicar la mastitis tuberculosa primaria; b) inoculación directa (rara); c) infección a partir de los conductos; d) diseminación a partir de estructuras vecinas; e) diseminación linfática a partir de los ganglios tráqueo-bronquiales (con taminación del grupo paratraqueal y luego de la mama); f) infección a partir de los ganglios cervicales o braquiales⁵.

Existen 3 formas de presentación: 1: nodular (de crecimiento lento, bien delimitado, no dolo roso, por imágenes se visualiza como una opaci dad de contornos poco definidos) 2: diseminada (mastitis tuberculosa, indistinguible con masti tis carcinomatosa) 3: esclerosante (zona indu rada, retraída, fija a planos profundos, imagen estrellada)^4,5,12.

Una de las revisiones sistémicas más exten sas de la literatura sobre TB mamaria de 1990 al 2018, incluyó 1478 casos de 180 artículos selec cionados. Describió que el aspecto clínico más frecuente de la lesión fue el nódulo mamario (74.9%) y el absceso mamario (14.9%). Casi la mi tad de los pacientes (48.4%) presentaron afecta ción de la mama derecha. La localización bila teral fue rara (4.2%). El sitio más común fue el cuadrante superior (60.4%). El hallazgo asociado más frecuente fue la linfadenitis axilar (32.6%), seguida de fístula (23.9%), ulceración de la piel (23.5%) y retracción del pezón (16.7%). Los sínto mas constitucionales más comunes fueron: do lor, reportado en el 42.5% de los casos y fiebre en el 28.2%. La duración media de síntomas antes de buscar atención médica fue muy variable: en promedio, el retraso en el diagnóstico fue de 7.1 meses².

En otra serie retrospectiva de la India de 1999 al 2008, diagnosticaron 63 casos de tuberculosis, predominantemente en mujeres jóvenes con 31 pacientes menores de 30 años y 14 en período de lactancia. La mayoría (68%) provenía de área rural y eran multíparas (71%). La presentación en la mayoría de las pacientes fue unilateral (96%), 42 con compromiso de un solo cuadran te y 16 tenían compromiso multicuadrante. Los síntomas constitucionales eran insignificantes, excepto en pacientes que tenían tuberculosis pulmonar (11.1%). El modo más común de pre sentación clínica fue el nódulo mamario, en 46 pacientes¹.

Uno de los casos que presentamos estaba amamantando. Se sabe que la lactancia puede aumentar la susceptibilidad de la mama a la tuberculosis ya que, durante la misma, el aumento de la vascularización de la mama puede facilitar la infección y diseminación de los ba cilos^1,2,4,10,11.

La mastitis tuberculosa es el único caso don de se contraindica la lactancia materna¹³.

En la Argentina, en el año 2011, se publica ron dos casos de TB mamaria, en uno de ellos tampoco se pudo identificar el agente causal. Pero con el resultado de la biopsia y la respuesta positiva al tratamiento se consideró suficiente para establecer el diagnóstico¹².

El diagnóstico por imagen tiene un valor limi tado, ya que el diagnóstico diferencial con cán cer de mama es dificultoso. En la mamografía los hallazgos más comunes, generalmente reporta dos como lesiones BIRADS 4 o 5, son: el engrosa miento trabecular difuso, la retracción de la piel y una masa mamaria mal definida.

La ecografía suele ser el primer examen com plementario realizado. También se considera el mejor método para la evaluación de los ganglios axilares y para la realización de biopsias tanto con aguja fina como gruesa, o el drenaje per cutáneo de abscesos. Al igual que ocurre con la mamografía, desde el punto de vista ecográfico las lesiones tienen características sospechosas de malignidad: nódulos hipoecoicos de bordes indistintos, masa o aumento de ecogenicidad heterogénea, signos de edema e inflamación. Pueden visualizarse abscesos múltiples o únicos y fístulas cutáneas. Las adenopatías axilares ip silaterales están presentes en un 20 a 69% de los casos.

La tomografía es útil para evaluar lesiones de localización retromamaria profunda con com promiso de pared torácica y para realizar drena jes percutáneos.

La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es una buena herramienta para el diagnóstico de TB mamaria. La identificación directa de M. tuberculosis con tinción acidorresistente de Zie hl-Neelsen es el estándar de oro para el diagnós tico. Sin embargo, la TB de mama es paucibacilar y los exámenes de diagnóstico de rutina como microscopía, cultivo y métodos moleculares rá pidos por lo general no tienen la misma utilidad diagnóstica que en la TB pulmonar. Entonces, en la mayoría de los casos, el diagnóstico lo propor ciona la presencia de granulaciones epiteliales con necrosis caseosa en el examen histológico¹⁵.

El tratamiento incluye drogas antiTB de pri mera línea con una fase intensiva con R/H/Z/E y la segunda fase de consolidación con R/H con una duración de 6 a 9 meses^1,13. El tratamiento quirúrgico es excepcional para el drenaje de un absceso, lesiones residuales, recurrentes o ulce radas no respondedoras al tratamiento farmaco lógico⁵.

Durante la pandemia, a nivel mundial, mu chos centros de atención TB tuvieron que re direccionar sus servicios a COVID-19. Como consecuencia hubo falta de atención y resurgimiento de casos de TB8. Nuestro hospital con tinuó con la atención y el seguimiento de las pacientes, lo que posibilitó que ambas pudieran tener un diagnóstico de certeza y comenzar el tratamiento adecuado.